西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕一科(西安 710082)

李　娟　陳慶平　劉佳鈺

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甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療伴骨髓水腫的膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察*

西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕一科(西安 710082)

李娟陳慶平劉佳鈺

目的：探討關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤對(duì)伴骨髓水腫的輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法：選擇非甾體藥物聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉療效不佳的膝骨關(guān)節(jié)炎患者40例，行核磁共振(MRI)診斷為BME的膝骨關(guān)節(jié)炎。在繼續(xù)原劑量非甾體藥物同時(shí)，給予患膝關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤10mg/次，1次/周，共5次。40例患者治療前、治療結(jié)束后及治療后12周采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)問卷調(diào)查進(jìn)行疼痛和關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果：關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤患者的VAS和WOMAC評(píng)分減少(P<0.05)，提示對(duì)有BME的KOA患者關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。結(jié)論玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療無效的KOA患者，甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療可有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

主題詞骨關(guān)節(jié)炎，膝/并發(fā)癥水腫/病因?qū)W骨髓疾病/病因?qū)W骨髓疾病/藥物療法甲氨蝶呤/治療應(yīng)用

骨關(guān)節(jié)炎是一種老年多發(fā)的關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、滑膜炎、軟骨變性為表現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎，臨床中以膝骨關(guān)節(jié)炎(Kneeosteoarthritis，KOA)最為常見。骨關(guān)節(jié)炎的退行性改變，由老齡，軟骨細(xì)胞及骨細(xì)胞機(jī)制退化綜合造成[1]。骨關(guān)節(jié)炎中骨髓水腫(Bonemarrow edema，BME)是早期發(fā)生的主要病理特征。我院選擇以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的KOA，經(jīng)口服非甾體藥物+患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉效果不佳，行患膝關(guān)節(jié)磁共振(MRI)顯示為膝關(guān)節(jié)BME，觀察甲氨蝶呤(MTX)關(guān)節(jié)腔注射治療對(duì)這類患者的療效，以期探索伴BME的KOA的最佳治療方案。

資料與方法

1一般資料選擇2014年1月至2015年12月在西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕科就診患者40例，均符合美國ACR1995年修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕中度KOA患者；經(jīng)口服非甾體藥物+患膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療仍有膝關(guān)節(jié)疼痛明顯及MRI證實(shí)：膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的患者。

2治療方法40例患者均接受非甾體藥物(雙氯芬酸鈉緩釋膠囊或醋氯芬酸片)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2.5 ml/次，1次/周，連續(xù)5周?；枷ヌ弁礋o明顯改善，原有非甾體藥物劑量不變的基礎(chǔ)上，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg/次，1次/周，連續(xù)5周。

3療效評(píng)定患者治療前及治療5、12周后進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法(VAS)和骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分[2]。

結(jié)　果

患者疼痛、功能評(píng)分比較見表1。治療5周后，VAS與WOMAC評(píng)分與治療前比較均明顯降低(P<0.01)，治療12周后VAS與WOMAC評(píng)分與治療前比較均明顯降低(P<0.01)。

表1　患者治療前、治療5周及治療后12周

注：與治療前比較，*P<0.05

討　論

KOA是臨床上中老年人的常見病和多發(fā)病之一，常見臨床表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)酸困，僵硬，后期表現(xiàn)關(guān)節(jié)急性腫脹，滑膜炎，行走下蹲困難，晚期可見關(guān)節(jié)的變形，僵直或脫位，生活不能自理。近年研究認(rèn)為[3,4]：BME關(guān)節(jié)內(nèi)的各種致炎因子，誘導(dǎo)軟骨下骨和骨髓的改變。磁共振(MRI)在中國大型醫(yī)院的推廣普及，MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)滑膜的急性炎癥、膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板或韌帶損傷，有助于病情評(píng)估。

對(duì)于KOA的治療方法，國內(nèi)最新指南仍提出減少負(fù)重活動(dòng)，進(jìn)行理療康復(fù)和止痛治療以及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉及手術(shù)治療。手術(shù)治療雖然可以取出增生骨質(zhì)，改善骨和肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)等，但是一種創(chuàng)傷性治療，并帶來患者心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)、加重其癥狀，甚至危及患者生命。臨床工作發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，非甾體藥物及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉并不能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)這部分患者行膝關(guān)節(jié)MRI則顯示明顯的BME。針對(duì)伴BME的KOA的治療方面，國內(nèi)外專家也進(jìn)行了很多探索，Chatterjee等[5]對(duì)25例伴有BME的KOA患者行經(jīng)皮磷酸鈣軟骨下注射治療，結(jié)果證實(shí)無效。歐陽輝等[6]指出理療綜合康復(fù)治療可減輕KOA的BME。本研究發(fā)現(xiàn)：甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療能夠明顯減輕KOA的BME，顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)腫脹及功能障礙。對(duì)部分患者可避免或延緩其行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。

本研究顯示：關(guān)節(jié)腔注射甲氨蝶呤12周后VAS、WOMAC評(píng)分仍較治療前明顯下降，有較好的近期療效，但其長期療效有待進(jìn)一步研究。甲氨蝶呤被廣泛應(yīng)用于所有炎癥性風(fēng)濕病。認(rèn)為其可以從根本上減輕炎癥。影像學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)滑膜炎在骨關(guān)節(jié)炎常見，支持炎癥與疼痛相關(guān)，抗炎治療可減輕疼痛這一觀點(diǎn)。同時(shí)，甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射是否能抑制骨破壞，改善骨關(guān)節(jié)微環(huán)境炎癥狀態(tài)，尚有待進(jìn)一步研究。

[1]梅長林.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J]．中華風(fēng)濕病雜志，2010，14(6)：416-419.

[2]馬勝利.溫針灸聯(lián)合透明質(zhì)本酸鈉注射液治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析[J].陜西中醫(yī)，2016,37(1):101-102.

[3]Lim YZ, Wang Y,Wluka AE,etal.Association of obesity and systemic factors with bone marrow lesions at the knee: a systematic review[J]. Semin Arthritis Rheum，2014 ，43(5):600-612.

[4]Manara M, Varenna M.A clinical overview of bone marrow edema[J]. Reumatismo，2014，66(2):184-196.

[5]Chatterjee D, Mc Gee A, Strauss E,etal.Subchondral calcium phosphate is ineffective for bone marrow edema lesions in adults with advanced osteoarthritis[J]. Clin Orthop Relat Res，2015，473(7):2334-2342.

[6]歐陽輝，宋秀豹，王玉蘋，等.綜合康復(fù)治療對(duì)輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎骨髓水腫的療效[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版)，2015,36(2):182-185.

(收稿：2015-12-20)

The therapeutic effect observation of MTX intra-articular injection for the bone

marrow edema of mild to moderate knee osteoarthritis

Department ofXi’an Fifth Hospital (Xi’an 710082) Li Juan Chen QingpingLiu Jiayu

Objective： To explore the efficacy of Methotrexate (MTX) through intra-articular injection for the bone marrow edema(BME) of mild to mo-derate knee osteoarthritis (OA). Methods： Forty knee OA patients who were diagnosed with BME by magnetic resonance imaging (MRI) had been failed by the treatment of NSAIDS combining with intra-articular injection of sodium hyaluronate. They all received former dose of NSAIDS combing with articular injection of MTX(10mg per week, 5 weeks). All patients used visual analogue pain scale(VAS) and the western ontario and McMaster universities osteoarthritis index (WOMAC) to survey pain and the joint function scores before、after and 12-weeks after the treatments separately. Results： The VAS and WOMAC scores of 40 patients were significantly reduced(P<0.05) after using MTX through imtra-articular injection. Conclusion： Intra-articular injection of MTX can significantly relieve pain and improve function joint functions of patients who do not respond to the intra-articular injection of sodium hyaluronate.

Osteoarthritis， knee /complicationsEdema/etiologyBone marrow diseases/etiologyBone marrow diseases/drug therapyMethotrexate/therapeutic use

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.059

*西安市衛(wèi)生科研項(xiàng)目(J201415)

西安市風(fēng)濕病重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目

蘭州市科學(xué)技術(shù)局基金項(xiàng)目(2013-3-26)