西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710061)

郝鋒利▲ 　趙志茹▲ 　李　陽▲ 　屈秋民△

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暈厥患者右向左分流發(fā)生率及分流量的關(guān)系研究

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710061)

郝鋒利▲趙志茹▲李陽▲屈秋民△

目的: 應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)研究暈厥患者右向左分流的發(fā)生率，分析RLS分流量與暈厥的關(guān)系。方法： 將256例確診為暈厥的患者分為暈厥組，120例健康志愿者分為對(duì)照組，均行TCD發(fā)泡試驗(yàn)，評(píng)估RLS發(fā)生情況及分流量大小。結(jié)果：暈厥組與對(duì)照組比較年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組RLS陽性率分別為45.7%、25.8%，大量分流率分別為23.4%、4.2%，大量分流率、陽性率分別為51.2%、16.1%，暈厥組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組小量分流率分別為22.3%、21.7%，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：右向左大量分流是導(dǎo)致暈厥的原因之一。

主題詞TCD發(fā)泡試驗(yàn)暈厥右向左分流

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失, 特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。導(dǎo)致暈厥的病因很多,機(jī)制復(fù)雜, 不易診斷，涉及多個(gè)學(xué)科[1,2]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)心內(nèi)右向左分流(Right-to-left shunt，RLS)可能是暈厥的原因之一[3]。本研究應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)研究暈厥患者RLS的發(fā)生率，分析RLS分流量與暈厥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1研究對(duì)象收集我院2013年10月至2014年11月被確診為暈厥的住院患者256例,設(shè)為暈厥組，其中男性145例，女性111例，年齡40.2±11.8歲。同時(shí)年齡在18歲以上的120例健康志愿者設(shè)為對(duì)照組，男性57例，女性63例，年齡38.7±12.3歲。暈厥組病例均符合暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)( 2014 年更新版)暈厥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有入組對(duì)象均行TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)顱多普勒、頸動(dòng)脈彩超、頭顱磁共振檢查，排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦腫瘤、嚴(yán)重的顱內(nèi)外血管狹窄等。

2TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查方法操作者為1名專門培訓(xùn)過的TCD醫(yī)師。檢查前指導(dǎo)患者練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作。患者平臥于檢查臺(tái)，在肘靜脈留置三通管，在三通管的一端安裝有8 ml鹽水的10 ml注射器，回抽1ml患者血液，另外一端安裝一支裝有1 ml空氣的10 ml注射器。將鹽水在兩支注射器間快速來回推注20余次，空氣、鹽水、血液充分混合，成為激活的生理鹽水。將制作好的激活鹽水彈丸式快速注入，每個(gè)患者推注激活鹽水2次，第1次是在患者平靜呼吸下完成，第2次加做Valsalva動(dòng)作10s以上。監(jiān)測(cè)患者單側(cè)大腦中動(dòng)脈，記錄微氣泡情況。RLS分流量的分級(jí)根據(jù)1999 年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn) ，根據(jù)微栓子數(shù)量對(duì)分流程度進(jìn)行分級(jí)：I級(jí)為無微栓子，Ⅱ級(jí)為1 ～10 個(gè)微栓子，Ⅲ級(jí)為大于10個(gè)微栓子但未形成雨簾，Ⅳ級(jí)為雨簾狀。I級(jí)為無分流，Ⅱ、Ⅲ級(jí)定為小量分流，Ⅳ級(jí)定為大量分流。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

對(duì)暈厥組與健康對(duì)照組一般資料、陽性率、分流量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組之間年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陽性率、大量分流率(Ⅳ級(jí))、大量分流率/陽性率在暈厥組顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；小量分流率兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1　兩組分流量及分流率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較,★P<0.05，▲P>0.05

討　論

暈厥是臨床很常見的癥狀之一，危害極大，具有致殘甚至致死的危險(xiǎn)，存在多種潛在的病因，部分病例病因診斷不易。國(guó)內(nèi)對(duì)暈厥的研究數(shù)據(jù)相當(dāng)有限，近年來有些學(xué)者對(duì)臨床特征[5]、診斷方法及血管迷走性暈厥的預(yù)后分析[6]等進(jìn)行了研究，但在發(fā)病原因、檢查手段、治療方法等方面缺乏大樣本的臨床研究。暈厥診斷，應(yīng)首先明確是否是暈厥，下一步盡快明確暈厥的原因，針對(duì)病因治療，預(yù)防暈厥再發(fā)，防治軀體相關(guān)損傷，降低暈厥致死率 。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)暈厥與RLS的關(guān)系報(bào)道不多，邢英琦等報(bào)道了PFO可能是咳嗽性暈厥的關(guān)系[7]。本研究結(jié)果說明RLS與暈厥密切相關(guān)，但這種相關(guān)性只存在于大量分流時(shí)。RLS與暈厥之間的機(jī)制尚不明確,本研究發(fā)現(xiàn)存在大量右向左分流的暈厥患者常發(fā)生在咳嗽、用力排便或劇烈運(yùn)動(dòng)后，因此我們分析暈厥的原因可能是因用力后胸腔內(nèi)壓力增大，造成右心房壓力增大，存在RLS時(shí)靜脈血從右心房向左心室分流，分流量較大時(shí)混合的動(dòng)靜脈血液供應(yīng)腦,導(dǎo)致腦缺血而暈厥，可能是RLS導(dǎo)致暈厥的發(fā)生機(jī)制。也有學(xué)者認(rèn)為PFO的患者暈厥也可能為一過性心律失常所致。存在RLS的暈厥患者，生活中應(yīng)避免增加胸腔壓力的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等，有助于預(yù)防暈厥的發(fā)生。

TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽性提示存在心臟右向左分流，絕大多數(shù)為卵圓孔未閉，少數(shù)為房間隔缺損、房間隔膨脹瘤、肺‐動(dòng)靜脈瘺。本研究對(duì)所有患者都進(jìn)行了電話隨訪,TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)束后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。TCD發(fā)泡試驗(yàn)簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)、價(jià)低，可作為RLS的篩查試驗(yàn)。

[1]Heinermann B C,Van Beynum I M,Buysse C M.Syncope in childhood:not always vasovagal in origin[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2012,156(1):A4024.

[2]Sheen VL.Seizure or syncope:Lessons over time[J].J Clin Neurosci,2012,19(3):481-483.

[3]孟鳳珠，羅國(guó)剛，劉蕊，等.經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影在神經(jīng)科常見疾病中的病因診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014，17(11)：11-13.

[4]劉文玲，胡大一，郭繼鴻，等.暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)( 2014 年更新版) [J]. 中華內(nèi)科雜志, 2014，53(11)：916-925.

[5]黃浙勇，錢菊英，楊虹波，等.變異性心絞痛患者并發(fā)研究的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志，2012,24:63-65.

[6]沈丹彤，林仲秋，謝志泉，等.發(fā)作頻率不同的血管迷走性暈厥預(yù)后分析[J].中華心血管病雜志，2012,40:1016-1019.

[7]邢英琦，王小叢，靳航，等.暢先天性卵圓孔未閉致咳嗽性暈厥2例報(bào)告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010 ，7(8)：88-89.

(收稿：2015-12-31)

R743.31

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.016

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