廖尚范　盧東明　伊岱旭

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重出血特點(diǎn)及選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)機(jī)

廖尚范盧東明伊岱旭

目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后（PCNL）遲發(fā)性嚴(yán)重出血特點(diǎn)及行選擇性腎動(dòng)脈栓塞（TAE）的時(shí)機(jī)選擇。方法：回顧性分析我院于2005年2月至2015年12月行PCNL出現(xiàn)遲發(fā)性嚴(yán)重出血的40例患者臨床特征及腎動(dòng)脈造影（DSA）及TAE情況。結(jié)果：PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血平均時(shí)間是8天（2～15天）。急劇性出血14例（35%），間歇性出血22例（55%），緩慢持續(xù)性出血4例（10%）。從術(shù)后第1天至血管栓塞治療時(shí)，血紅蛋白下降平均為28.3g/L（10～67g/L）。DSA提示：腎動(dòng)脈瘤瘺為24（60%）例，腎動(dòng)靜脈瘺為14（35%）例，腎動(dòng)脈分支破裂2（5%）例。40例PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血患者行TAE治療后均成功止血，1例出現(xiàn)腹痛，1例出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)一過性血肌酐升高，對(duì)癥治療后治愈。無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論：腎動(dòng)脈選擇性TAE栓塞治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重性出血是一種有效、安全的方法。急劇性、間歇性出血及血紅蛋白下降比例超過術(shù)前30%的緩慢性出血應(yīng)積極行TAE治療。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)；出血；腎動(dòng)脈栓塞

經(jīng)皮腎鏡碎石（Percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是治療復(fù)雜性腎和巨大腎結(jié)石一種行之有效的方法。由于PCNL高效的清石率及體外碎石及輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的限制，PCNL治療上尿路結(jié)石越來越廣泛［1］。雖然PCNL治療上尿路結(jié)石創(chuàng)傷性小，療效好，但是術(shù)后嚴(yán)重性出血卻時(shí)常遇到。據(jù)Keoghane觀察547例行PCNL治療患者，其術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)因出血而輸血的發(fā)生率為3.8%［3］，國內(nèi)王宇雄通過縮小PCNL的操作通道，其輸血的發(fā)生率為0.71%［1］，而需要行選擇性腎動(dòng)脈栓塞（Transcatheter angiographic embolization，TAE）比例為0.9%［2］。并且PCNL術(shù)后嚴(yán)重性出血行TAE治療，并不是所有的腎動(dòng)脈造影（Digitalsubtraction angiography，DSA）造影都能發(fā)現(xiàn)腎出血的部位［3］。一旦DSA造影未發(fā)現(xiàn)出血部位，給臨床醫(yī)師帶來的壓力是巨大的。PCNL術(shù)后嚴(yán)重性出血什么情況時(shí)機(jī)需要行TAE治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前只有少數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重性出血的臨床特征及TAE的適應(yīng)證。本文通過回顧我院于2005年2月至2015年12月行PCNL出現(xiàn)遲發(fā)性嚴(yán)重出血的40例患者，分析其臨床特征及DSA、TAE情況，探討TAE治療的時(shí)機(jī)和條件。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院2005年2月至2015年12月，共2054例上尿路結(jié)石患者行PCNL治療，其中40例出現(xiàn)遲發(fā)性嚴(yán)重性出血，男性31例，女性9例；年齡23～67歲，平均46.4歲，左側(cè)腎23例，右側(cè)腎17例。40例中有7例合并2型糖尿病，13例有腎或輸尿管切開取石病史，3例有PCNL手術(shù)病史，1例手術(shù)碎石過程中發(fā)現(xiàn)局限性腎盞積膿。

1.2PCNL治療方法術(shù)前行腎盂輸尿管逆行插管，留置5F輸尿管導(dǎo)管；俯臥位下，在彩超或C臂機(jī)引導(dǎo)下選擇12肋緣下或11肋間，腋后線至肩胛下線交匯區(qū)域穿刺，穿刺成功后使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張通道至F 18-20，放置peel-away鞘，置入F 9.8Wolf輸尿管鏡，直視下用氣壓彈道碎石取石，取盡結(jié)石后留置7FD-J管，手術(shù)結(jié)束后留置16F腎造瘺管，夾閉24小時(shí)后開放引流。術(shù)后第5～7天拔除腎造瘺管。術(shù)后第1天行血常規(guī)檢查了解血紅蛋白情況。

1.3PCNL術(shù)后出血治療情況PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血定義為：PCNL術(shù)后出血發(fā)生在手術(shù)后24小時(shí)。本文40例PCNL術(shù)后出血均為遲發(fā)性出血，14例患者急劇性出血，予以急診TAE治療；26例間歇性、緩慢性出血患者經(jīng)臥床休息，夾閉腎造瘺管，抗感染，補(bǔ)液擴(kuò)容，輸血及止血藥物應(yīng)用等措施保守治療無效后，改TAE治療。

1.4TAE治療所有患者行TAE治療前，均行泌尿系CT以輔助診斷。使用Seldinger穿刺技術(shù)，局麻下經(jīng)股動(dòng)脈插管至腎動(dòng)脈主干后行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）以明確出血?jiǎng)用}分支，證實(shí)為腎血管損傷后根據(jù)病變部位和性質(zhì)，導(dǎo)管選至病變腎動(dòng)脈分支內(nèi)，應(yīng)用不銹鋼彈簧圈和（或）明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}。栓塞15分鐘后復(fù)查造影，明確有無造影劑外滲。確定無再出血后，退出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘。穿刺部位加壓包扎、制動(dòng)24小時(shí)，并予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療。

2　結(jié)果

本研究術(shù)后遲發(fā)性出血時(shí)間在術(shù)后2～15天，平均為8天；間歇性嚴(yán)重出血患者，兩次出血間隔時(shí)間3～7天，平均5.1天。TAE治療后的住院天數(shù)為4～6天，平均為5天。血紅蛋白下降范圍為10～67g/L，平均為28.3g/L。13例出血在腎上盞，18例在腎中盞，9例在腎下盞。本研究TAE一次性成功止血39例，二次TAE成功止血1例。TAE術(shù)后1例低熱，1例一過性的腹痛，2例出現(xiàn)一過性血肌酐升高。見表1。本研究DSA造影提示24例動(dòng)脈瘤，14例動(dòng)靜脈瘺，2例腎動(dòng)脈分支破裂。見圖1及表1。

表1　PCNL術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重出血的臨床特點(diǎn)

圖1　PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血選擇性TAE治療

3　討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PCNL常用來治療巨大、復(fù)雜腎結(jié)石。出血是經(jīng)皮腎鏡最危險(xiǎn)的、威脅生命的并發(fā)癥。楊君等認(rèn)為，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因是腎動(dòng)靜脈瘺及腎動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生［4］。Mousavi-Bahar認(rèn)為PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因是損傷腎段間動(dòng)脈，而不是更小的血管的損傷［5］。腎段間動(dòng)脈損傷，就容易與鄰近靜靜脈吻合形成動(dòng)靜脈瘺；破損的腎動(dòng)脈分支與周圍的結(jié)締組織結(jié)合形成動(dòng)脈瘤；破損的腎動(dòng)脈分支形成血痂，當(dāng)血痂脫落就出現(xiàn)嚴(yán)重性出血［6］。本文40例患者術(shù)后出血原因均為腎動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)靜瘺，腎動(dòng)脈破裂這三種。本文2例PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血患者就是發(fā)生在拔除腎造瘺管后24小時(shí)內(nèi)，其發(fā)生的機(jī)制可能為：腎造瘺管拔除后導(dǎo)致相應(yīng)破損的腎動(dòng)脈分支血痂脫落而形成嚴(yán)重出血。PCNL術(shù)后嚴(yán)重的高危因素主要與腎內(nèi)結(jié)石的負(fù)荷，腎內(nèi)感染，既往有無腎盂、腎盞取石病史有關(guān)，腎穿刺通道的大小，多通道的建立［7，8］。本文PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血20例（50%）患者既往有手術(shù)病史，7例（19.75%）有2型糖尿病病史，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

PCNL術(shù)后出血產(chǎn)生不同的階段。目前對(duì)于PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血沒有統(tǒng)一、嚴(yán)格的定義。國際腎臟手術(shù)研究中心提到早期出血、遲發(fā)性出血概念，術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)出血定義為早期出血；術(shù)后24小時(shí)后出血作為遲發(fā)性出血［9］。早期的出血常與手術(shù)操作、術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。遲發(fā)性出血是手術(shù)常見的并發(fā)癥，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血是不可預(yù)見的，其術(shù)后出血常發(fā)生在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)［10］。本文發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重性出血在術(shù)后2～15天，平均為8天。

PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血臨床表現(xiàn)通常為三種類型：①急性出血；②間歇性出血；③緩慢出血［11］。其表現(xiàn)除了有肉眼血尿，腎造瘺管血尿，還伴有乏力和同側(cè)腰部疼痛。本文14例（35%）患者表現(xiàn)急性出血，表現(xiàn)為導(dǎo)尿管或腎造瘺管可見新鮮血尿流出，出血兇猛，引流袋可見大量暗紅色血塊，2例患者出現(xiàn)失血性休克，該類患者血紅蛋白迅速下降，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。22例（55%）患者，表現(xiàn)為間歇性出血表現(xiàn)。腎造瘺管及導(dǎo)尿管間歇性出血，出血較溫和，引流袋伴有或不伴有暗紅色血塊，通常一次出血后經(jīng)過保守治療后尿量轉(zhuǎn)清，待腎畸形或破裂的血管血痂脫落后又再次出血，該類患者血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，血紅蛋白常呈進(jìn)行性下降，較緩和；或穩(wěn)定不變，當(dāng)再次出血下降較明顯。4例（10%）患者表現(xiàn)持續(xù)性緩慢出血，表現(xiàn)導(dǎo)尿管或腎造瘺管緩慢出血，其出血溫和，導(dǎo)尿管和腎造瘺管尿袋不伴有凝血塊，持續(xù)時(shí)間為數(shù)周時(shí)間。該類患者血紅蛋白進(jìn)行性下降，下降緩和，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

目前大量的文獻(xiàn)均建議PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血行TAE治療［1-4］，但行TAE治療對(duì)腎臟功能造成一定的影響，同時(shí)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何選擇TAE治療時(shí)機(jī)是泌尿科醫(yī)師面臨的難道。當(dāng)PCNL術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重性出血為急劇性是TAE治療的指征，特別是血流動(dòng)力流不穩(wěn)定時(shí)，在積極糾正休克的基礎(chǔ)上，應(yīng)急診TAE治療。對(duì)于間歇性出血，觀察時(shí)間不宜過長，特別腎出現(xiàn)第二次出血之后，均應(yīng)積極行TAE治療。研究早期發(fā)現(xiàn)22例（55%）間歇性出血行DSA造影，均是腎動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。這類出血保守治療無效［12］。筆者早期對(duì)間歇性出血缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，腎第二次出血后依舊保守治療，其結(jié)果均再出血。緩慢性出血，些類患者早期行保守治療，監(jiān)測血紅蛋白，待血紅蛋白下降明顯再次TAE治療，有文獻(xiàn)報(bào)道血紅蛋白下降比例超過術(shù)前30%應(yīng)積極行TAE治療［12］。

本文39（97.5%）例患者術(shù)后出血行一次TAE治療取得成功。1例（2.5%）行二次治療TAE治療才成功止血，第1次TAE治療后仍反復(fù)肉眼血尿，血紅蛋白進(jìn)行性下降，故3天后行二次TAE治療成功止血。分析第一次栓塞失敗原因，處于開展TAE治療PCNL術(shù)后出血的早期，存在經(jīng)驗(yàn)上不足，同時(shí)為了最大限度保留腎功能，故予明膠海綿栓塞破損動(dòng)脈，結(jié)果當(dāng)時(shí)止血了，第2天又進(jìn)行性出血；再次TAE治療，改用彈簧圈栓塞動(dòng)脈才成功止血。1例（2.5%）TAE術(shù)后腹痛，考慮為明膠海綿作為栓塞材料移位至腸血管所致；1例（2.5%）TAE術(shù)后出現(xiàn)低熱，考慮為腎栓塞部分梗死所致吸收熱。隨著TAE治療PCNL術(shù)后出血的經(jīng)驗(yàn)增加，本文自選擇栓塞血管材料改用彈簧圈之后，TAE治療均未引起任何的并發(fā)癥。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后動(dòng)脈出血栓塞的首選材料為彈簧圈［13，14］。本文2例（5.0%）TAE術(shù)后出現(xiàn)一過性血肌酐升高，這2例患者術(shù)前存在腎功能不全，故不能說明TAE造成腎功能嚴(yán)重減退。

綜上所述，TAE治療PCNL術(shù)后遲發(fā)性嚴(yán)重性出血是一種方全、有效、并發(fā)癥少的方法。當(dāng)PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血為急劇性或間歇性應(yīng)積極行TAE治療；緩慢性出血可行保守治療，若血紅蛋白下降比例超過術(shù)前30%應(yīng)積極行TAE治療。

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A

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365000福建三明，福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科

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