賈莉張璐宋濤溫爽宗華鳳

膀胱癌復發(fā)超聲造影初步研究*

賈莉①張璐②宋濤①溫爽①宗華鳳①

目的：研究超聲造影對膀胱癌復發(fā)預測的臨床價值。方法：選取2013年6月-2014年4月本院收治的33例擬行手術的膀胱癌患者作為研究對象，根據(jù)術后2年隨訪情況分為復發(fā)組19例和未復發(fā)組14例，術前觀察超聲造影增強模式，時間-強度曲線（TIC）定量分析造影劑到達時間（AT）、峰值時間（TTP）、峰值強度（PI）及廓清時間（WT）。結果：兩組均表現(xiàn)為動脈期造影劑于腫塊內(nèi)部快速充填，到達時間早于膀胱壁、前列腺或宮頸，充填強度高于膀胱壁、前列腺或宮頸，延遲期逐漸廓清。兩組AT和TTP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），復發(fā)組PI和WT均明顯高于未復發(fā)組（P<0.01）。復發(fā)組中16例（84.2%）病理為高級別，表現(xiàn)為快進慢退；未復發(fā)組中12例（85.7%）病理為低級別，表現(xiàn)為快進快退。結論：超聲造影對初發(fā)膀胱癌術后2年內(nèi)的復發(fā)具有一定的預測價值。

膀胱癌； 復發(fā)； 超聲造影

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，復發(fā)率高，70%～80%復發(fā)發(fā)生在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（transuretheral resection of bladder tumor，TURBT）術后2年內(nèi)，早期確診、估測術后復發(fā)和進展是臨床研究的熱點問題之一[1-2]。超聲造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）是目前實時顯示腫瘤組織微循環(huán)灌注最佳的影像學技術[3-4]。本文旨在探討超聲造影無創(chuàng)和有效預測膀胱癌復發(fā)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月-2014年4月于本院泌尿外科確診并擬行手術的33例膀胱癌患者進行前瞻性研究，術前進行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，其中男24例，女9例；年齡46～80歲，平均69.4歲；主要臨床表現(xiàn)：無痛性血尿17例，尿頻、尿急、尿痛伴盆腔疼痛7例，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)9例；所有患者膀胱腫瘤均為單發(fā)病灶，直徑2.1～5.2 cm，手術病理證實均為移行細胞癌，標本分級由病理科專業(yè)醫(yī)師進行。受檢者超聲造影檢查前均被告知相關安全性并簽署知情同意書。根據(jù)術后2年隨訪情況分為復發(fā)組19例和未復發(fā)組14例。

1.2儀器與方法

1.2.1常規(guī)超聲及超聲造影 應用Aloka公司Prosound a10彩色多普勒超聲診斷儀，3.5C造影探頭，頻率2～4 MHz，內(nèi)置專用超聲造影分析軟件。膀胱適度充盈，先行常規(guī)超聲檢查。儀器條件包括深度、增益、TGC等超聲造影過程中保持不變，機械指數(shù)0.08。造影劑采用SonoVue（六氟化硫氣體微泡，SF6），微泡直徑平均2.5 μm。使用前注入生理鹽水5 mL，震蕩混勻后抽出1.2 mL混懸液經(jīng)肘靜脈快速團注，鹽水5 mL尾隨快推。選擇合適切面固定探頭，對準腫塊位置行超聲造影成像。計時器同步計時，注入造影劑后連續(xù)實時觀察5 min。需兩次造影檢查者，間隔時間大于15 min。同步圖像存儲，用于動態(tài)回放和分析。

1.2.2超聲造影資料分析 由兩名具有超聲造影診斷經(jīng)驗的醫(yī)師同時逐幀回放圖像，動態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑的強化時相、速度、程度等，應用內(nèi)置造影軟件對病灶采用時間-強度曲線（Time-intensity curve，TIC）進行定量分析，記錄造影劑到達時間（Arrival time，AT）、峰值時間（Time to peak，TTP）、峰值強度（Peak intensity，PI）、廓清時間（Washout time，WT）。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術后病理分級情況 術后病理提示：復發(fā)組中，高級別浸潤性73.7%（14/19），高級別非浸潤性10.5%（2/19），低級別非浸潤性15.8%（3/19）；未復發(fā)組中，高級別浸潤性14.3%（2/14），低級別非浸潤性85.7%（12/14）。

2.2兩組膀胱癌超聲造影參數(shù)比較 兩組術前超聲造影均表現(xiàn)為動脈期造影劑于腫塊內(nèi)部快速充填，到達時間早于膀胱壁、前列腺或宮頸，造影劑充填強度高于膀胱壁、前列腺或宮頸；延遲期腫塊內(nèi)部造影劑逐漸廓清。兩組AT和TTP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），復發(fā)組PI和WT均明顯高于未復發(fā)組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。復發(fā)組中，84.2%（16/19）造影增強模式表現(xiàn)為快進慢退，病理分級提示為高級別，15.8% （3/19）表現(xiàn)為快進快退；未復發(fā)組中，85.7% （12/14）造影增強模式表現(xiàn)為快進快退，病理分級提示為低級別，14.3%（2/14）表現(xiàn)為快進慢退。

表1　兩組膀胱癌超聲造影參數(shù)比較（±s）

表1　兩組膀胱癌超聲造影參數(shù)比較（±s）

組別　AT（s）　TTP（s）　PI（dB）　WT（s）復發(fā)組（n=19）　21.5±1.7　30.7±2.1　21.9±11.9　36.4±9.8未復發(fā)組（n=14） 21.9±1.3　29.3±1.9　15.4±9.3　22.3±8.4

3　討論

膀胱癌是所有惡性腫瘤中復發(fā)率最高的，一部分腫瘤復發(fā)后惡性程度（病理分級和臨床分期）增加，因此術后的隨訪和復發(fā)防治極其重要。

以往認為在鑒別膀胱占位性病變良惡性及術后隨訪方面主要依賴于膀胱鏡，但對于嚴重膀胱出血膀胱鏡有時很難進行，而且作為有創(chuàng)性檢查易增加患者的痛苦。超聲、CT、MRI是臨床診斷膀胱癌的主要影像學手段。CT和MRI能觀察腫瘤累及膀胱的范圍和程度，顯示腫瘤對鄰近器官的侵犯及有無淋巴結和遠處轉移，但存在輻射性、費用高及不能分辨膀胱壁三層結構的不足，因此對腫瘤局部生長和侵襲缺乏客觀精細的判斷依據(jù)。常規(guī)超聲首選用于篩查膀胱腫瘤和術后隨訪，彩色多普勒血流顯像及能量多普勒無法顯示腫瘤滋養(yǎng)血管和血供特征。超聲造影劑作為血池示蹤劑可隨血流分布到全身，反映器官的血流灌注情況，又不干擾血流動力學。隨著超聲造影技術不斷改進，高靈敏度、高分辨率實時超聲造影在肝、膽、腎、子宮等器官良惡性腫瘤的診斷中已較多應用，尤其在肝癌診斷治療、甲狀腺良性結節(jié)等超聲引導消融治療前后具有重要的應用價值[5-11]。近年來，在膀胱癌診斷、鑒別及判斷腫瘤分期、浸潤方面，國內(nèi)已有部分應用超聲造影的研究，通過觀察腫瘤內(nèi)部血管灌注方式及動態(tài)灌注分析，為臨床提供重要的診斷依據(jù)，但目前探討超聲造影在復發(fā)性膀胱癌中的增強模式、TIC定量分析及對腫瘤復發(fā)預測方面的研究為數(shù)不多[12-17]。

膀胱癌是富血管腫瘤，其形成與發(fā)展具有血管形成依賴性。研究證明，膀胱腫瘤病灶內(nèi)微血管密度（MVD）及血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）與腫瘤病理分級和臨床分期具有明顯的相關性[18-20]，基于這個原因，筆者考慮探討術后復發(fā)的患者在術前初發(fā)時是否存在超聲造影特征性的改變。通過分析33例膀胱癌病灶的超聲造影特點，發(fā)現(xiàn)復發(fā)組中84.2%（16/19）造影微泡呈快進慢退，病理提示腫瘤為高級別，而未復發(fā)組中85.7%（12/14）造影微泡呈快進快退，病理提示腫瘤為低級別，兩組AT 和TTP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），復發(fā)組PI和WT均明顯大于未復發(fā)組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。膀胱癌超聲造影動脈期表現(xiàn)均為微泡快速進入，考慮原因在于惡性腫瘤細胞破壞原有正常血管，誘導產(chǎn)生血管畸變，病灶局部血管增多，同時新生血管管壁缺乏肌層，收縮舒張組織成分缺如，造成血管缺乏彈性，腫瘤局部血流量明顯增多，腫瘤灌注早期流量大，流速快，因而兩組AT和TTP差異不大；而復發(fā)組中以高級別腫瘤為主體，未復發(fā)組中則以低級別腫瘤為主體，造影劑在復發(fā)組病灶內(nèi)的滯留時間明顯長于未復發(fā)組病灶，考慮原因主要與兩組間病理分級分布比例不同有關。復發(fā)組造影劑廓清表現(xiàn)為慢退，考慮原因可能是高級別腫瘤組織內(nèi)畸變的微小動脈增多，微血管密度增加，靜脈回流受阻，血管床內(nèi)發(fā)生血流湍流，因此造影劑微泡瘀滯于血管床，廓清明顯緩慢，而未復發(fā)組內(nèi)多為低級別腫瘤，分化較好，其內(nèi)血管受累較輕，微血管密度低，血管床瘀滯程度輕，因此造影劑快速廓清[17，21]。兩組間超聲造影增強模式及TIC定量的初步對比提示在膀胱癌初發(fā)階段，超聲造影特征與術后復發(fā)有一定的關系，造影劑快進慢退高增強是多數(shù)復發(fā)性膀胱癌的增強模式。

超聲造影在膀胱癌診斷中亦有局限性，對于高齡、肥胖、腫物位置偏及體積小的患者，尤其對直徑小于0.7 cm的腫瘤可能漏診[15]。筆者考慮到這一點，故選取單發(fā)、最小直徑2.1 cm以上病灶入組。本研究不足之處，因為膀胱癌術后高復發(fā)性，需要隨訪時間較長得到未復發(fā)組病例，本研究入組樣本量尚少，有待今后延長隨訪期，積累病例進一步研究。

綜上所述，通過無創(chuàng)性超聲造影技術對復發(fā)組及未復發(fā)組膀胱腫瘤增強模式和TIC參數(shù)的初步對比，對于預測初發(fā)膀胱癌術后2年內(nèi)的復發(fā)有一定臨床應用價值，有益于指導制定合理治療方案及預測患者預后。

[1]靳風爍.膀胱腫瘤復發(fā)相關問題的研究進展[J].中華外科雜志，2009，47（10）：723-724.

[2]孔垂?jié)?應重視膀胱腫瘤復發(fā)的研究[J].中華醫(yī)學雜志，2010，90（18）：1225-1226.

[3]張小龍，王文平.超聲造影在轉移性肝癌臨床診治中的應用價值[J].中華超聲影像學雜志，2016，25（3）：272-275.

[4]章希睿，張明博，桑茂棟，等.醫(yī)學超聲造影成像的新技術研究進展[J].中國生物醫(yī)學工程學報，2016，35（2）：225-233.

[5]羅渝昆.超聲造影在膽囊息肉樣病變診斷中的應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2012，9（1）：2-4.

[6]王剛，劉健.超聲造影在評估肝炎肝纖維化及肝硬化中的應用價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（31）：100-102.

[7]田安娜.肝臟良惡性腫瘤超聲診斷價值研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（24）：73-74.

[8]丁紅，王文平，魏瑞雪，等.超聲造影評估初發(fā)性與復發(fā)性小肝癌的血流動力學比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（2）：546-549.

[9]嚴昆.超聲造影在腹部應用現(xiàn)狀及問題[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2010，7（12）：2008-2015.

[10]劉廣健，呂明德.超聲造影在肝臟腫瘤的臨床應用[J].中國癌癥防治雜志，2012，4（2）：106-109.

[11]岳雯雯，王淑榮.超聲造影在甲狀腺結節(jié)射頻消融治療中的應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2012，9（5）：396-398.

[12]陳惠莉，杜聯(lián)芳，白敏，等.超聲造影在膀胱占位性病變中的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，14（8）：514-516.

[13]石穎，王興華，雷成功，等.超聲造影在膀胱占位性病變診斷中的應用[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2011，9（2）：139-141.

[14]楊亞汝，杜聯(lián)芳，李凡，等.超聲造影在膀胱疾病中的應用價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2009，11（7）：447-449.

[15]馬棣，張曉麗，譚小蕖，等.超聲造影對判斷膀胱癌浸潤程度的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（22）：1738-1739.

[16]李秋洋，唐杰，何恩輝，等.三維超聲造影在膀胱腫瘤分期中的應用價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2012，9 （2）：165-170.

[17]李秋洋，唐杰，何恩輝，等.超聲造影在鑒別膀胱上皮癌分級中的應用價值[J].中國醫(yī)學科學院學報，2012，34（4）：364-368.

[18]邵劍鋒，周洪益，周志毅，等.腫瘤相關巨噬細胞浸潤、腫瘤微血管密度和血管內(nèi)皮生長因子在膀胱癌中的表達[J].江蘇醫(yī)藥，2015，15（21）：2562-2564.

[19]黃興，徐卓群，胡強，等.膀胱癌患者血清、尿液及組織中MMP、TIMP及VEGF的變化研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（5）：660-662.

[20]林云僑，李惠長.膀胱癌分子標志物診斷研究進展[J].醫(yī)學綜述，2010，1（16）：216-218.

[21] Li Q，Tang J.Role of low-mechanical index CEUS in the differentiation between low and high grade bladder carcinoma：a pilot study[J].Ultraschall Med，2012，33（1）：87-89.

A Preliminary Study on the Recurrence of Bladder Cancer by Contrast Enhanced Ultrasonography

J IA Li，ZHANG Lu，SONG Tao，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：057-059

Objective：To investigate the clinical value of contrast enhanced ultrasonography in the prediction of recurrence of bladder cancer.Method：From June 2013 to April 2014，33 cases of bladder cancer which surgery to be performed in our hospital were selected as the research objects，they were divided into 19 cases of the recurrence group and 14 cases of the non recurrence group according to the postoperative 2 years followup situation.Enhanced ultrasound contrast mode was observed before operation，the arrival time（AT），time to peak（TTP），peak intensity（PI） and washout time（WT） were analyzed by time-intensity curve（TIC）. Result：Two groups were all performanced arterial phase contrast agent in the interior of mass rapidly filled，arrived time earlier than the wall of urinary bladder，prostate or uterine cervix，filled strength higher than them，delayed phase contrast agent in the mass gradually cleared.There were no significant differences in AT and TTP of two groups（P>0.05），recurrence group PI and WT were significantly higher than those of the non recurrence group（P<0.01）.16 cases（84.2%） in the recurrence group were high grade，showed fast wash-in and slow wash-out，12 cases（85.7%） in the non recurrence group were low grade，showed fast wash-in and fast washout.Conclusion：Contrast enhanced ultrasonography has important value for predicting the recurrence of primary bladder cancer in 2 years after operation.

Bladder cancer； Recurrence； Contrast enhanced ultrasonography

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.015

2016-05-11） （本文編輯：李穎）

2013年大連市醫(yī)學衛(wèi)生科學研究計劃項目（大衛(wèi)科發(fā)[2013]192號）

①遼寧省大連市友誼醫(yī)院 遼寧 大連 116001

②遼寧省大連市第二人民醫(yī)院

賈莉

First-author’s address：The Municipal Friendship Hospital of Dalian City，Dalian 116001，China