□ 李香菊

病理解讀：宮頸癌
——小世界大乾坤系列之（二十二）

□ 李香菊

2016年7月18日，葛蘭素史克藥業(yè)公司宣布，希瑞適（人乳頭瘤病毒疫苗16型和18型）獲得中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，成為中國(guó)首個(gè)獲批的預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗，使得宮頸癌又一次成為熱議主題。宮頸癌是女性第二大癌癥殺手，60多年來因?yàn)閷m頸篩查效果明顯，發(fā)病率和死亡率均已明顯下降，但全球每年新發(fā)病例仍有52.9萬人，每年死亡約27.5萬人，我國(guó)每年新發(fā)病例有13.5萬多人，死亡5.3萬人，我國(guó)著名影視明星梅艷芳和李媛媛均因此病逝世。而且宮頸癌近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，形勢(shì)還是比較嚴(yán)峻的。本期我們就來了解一下宮頸癌的病理，同時(shí)了解一下宮頸癌篩查和大家都比較關(guān)心的HPV疫苗的相關(guān)情況。

子宮頸簡(jiǎn)稱宮頸，位于子宮最下部，上方與子宮體相連，其下方為陰道。宮頸在成年女性長(zhǎng)約2.5～3 cm，分為宮頸陰道上部和宮頸陰道部，中央腔隙為子宮頸管。宮頸從內(nèi)到外分為黏膜層、肌層和外膜層，黏膜上皮有鱗狀上皮和柱狀上皮（圖1）。子宮頸鱗狀上皮為無角化復(fù)層鱗狀上皮，被覆在子宮頸陰道部；子宮頸柱狀上皮為單層上皮，由黏液柱狀上皮、纖毛柱狀上皮和儲(chǔ)備細(xì)胞構(gòu)成，被覆在子宮頸管。柱狀上皮與鱗狀上皮交界處為宮頸轉(zhuǎn)化帶或移行帶，是許多宮頸疾病尤其是宮頸癌的好發(fā)部位。

圖1 鱗狀上皮、柱狀上皮示意圖

圖2 宮頸大細(xì)胞角化型鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌在宮頸癌中的比例超過70%，是宮頸癌的主力?；颊吣挲g多數(shù)在40歲以上。大體上，大多數(shù)宮頸鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為宮頸腫物，少數(shù)不形成明顯的腫物，而是在子宮壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成“桶狀宮頸”。根據(jù)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞大小、是否有角化，分為3種組織學(xué)類型：①大細(xì)胞角化型鱗狀細(xì)胞癌約占宮頸鱗狀細(xì)胞癌的1/6，腫瘤細(xì)胞大，胞漿豐富，有角化珠（復(fù)層鱗狀上皮類圓形漩渦狀結(jié)構(gòu)）出現(xiàn)（圖2），常有單個(gè)細(xì)胞角化，細(xì)胞核可以很大，也可以呈梭形，核分裂象很少。②大細(xì)胞非角化型鱗狀細(xì)胞癌，這是鱗狀細(xì)胞癌中最常見的類型，占2/3，細(xì)胞較大，呈多角形，邊界較清楚，多數(shù)胞漿豐富，但沒有角化珠，可見核分裂象，多少不一，部分細(xì)胞分化可以很差。③小細(xì)胞非角化型鱗狀細(xì)胞癌約占宮頸鱗狀細(xì)胞癌的1/6，細(xì)胞少，形態(tài)較一致，胞漿少，細(xì)胞核深染，核分裂象較多，見不到角化珠，這一類型預(yù)后很差。 還有幾種特殊的鱗狀細(xì)胞癌因形態(tài)和預(yù)后跟普通宮頸鱗狀細(xì)胞癌差別較大或易與良性病變混淆，我們來了解一下：①微小浸潤(rùn)癌，是指浸潤(rùn)深度不超過5 mm的宮頸鱗狀細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)移率低，據(jù)報(bào)道低于8%，預(yù)后較好。②疣狀癌，是一種變異型鱗狀細(xì)胞癌，呈外生性乳頭狀結(jié)構(gòu)，生長(zhǎng)慢，顯微鏡下可見多個(gè)乳頭，乳頭表面被覆分化好的角化型鱗狀上皮，預(yù)后很好，很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。③濕疣狀癌，也是鱗狀細(xì)胞癌的變異亞型，宮頸少見，外表呈濕疣狀，可見到挖空細(xì)胞，不同于尖銳濕疣的是這型腫瘤是呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的，且可見帶狀浸潤(rùn)或包括性浸潤(rùn)、上皮內(nèi)的逆向分化及核分裂象等特點(diǎn)。HPV分型可資鑒別，尖銳濕疣為低危型病毒感染，而濕疣狀癌可檢出高危型病毒。④此外還有乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮樣癌及基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌等。

宮頸腺癌近些年呈明顯上升趨勢(shì)，可占到宮頸癌的15%～25%，是宮頸癌中的生力軍。宮頸腺癌增加其中一個(gè)原因是宮頸篩查對(duì)鱗狀細(xì)胞癌及其癌前病變效果最為明顯，而對(duì)宮頸腺癌的篩查有明顯局限?；颊吣挲g多為四五十歲，但近年有年輕化趨勢(shì)。大多數(shù)宮頸腺癌表現(xiàn)為息肉狀或潰瘍性腫物，少數(shù)表現(xiàn)為子宮頸管彌漫性增厚。普通型宮頸腺癌腺體形態(tài)類似于子宮頸腺體，沒有明顯的黏液分泌特征。特殊類型的腺癌有：1.黏液腺癌，腫瘤細(xì)胞中含有中等到大量的黏液，根據(jù)細(xì)胞及結(jié)構(gòu)特征可分為子宮頸內(nèi)膜型腺癌、腸型腺癌、印戒細(xì)胞癌、微偏腺癌和絨毛管狀腺癌。①子宮頸內(nèi)膜型腺癌最為常見，占宮頸腺癌的70%。多為高分化或中分化，形態(tài)與子宮頸腺體類似，腺體形態(tài)不規(guī)則，排列密集，可有復(fù)雜的分支。胞漿及間質(zhì)中可見黏液，部分病例可見黏液湖形成。細(xì)胞核極向紊亂，異型性明顯，核分裂象多。②腸型腺癌形態(tài)類似于結(jié)腸腺癌，可見杯狀細(xì)胞，需注意與結(jié)腸腺癌鑒別（病史和免疫組化）。③印戒細(xì)胞癌宮頸原發(fā)者罕見，需要除外轉(zhuǎn)移癌。④微偏腺癌僅占宮頸腺癌的1%，臨床表現(xiàn)多為陰道出血或排液，肉眼觀子宮頸質(zhì)硬或質(zhì)韌，顯微鏡下顯示大部分腺體形態(tài)與正常的宮頸腺體幾乎無法區(qū)分，但仍可見腺體大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，部分腺體呈囊性，罕見核分裂象。浸潤(rùn)深度判斷對(duì)微偏腺癌很重要，部分病例腺體形態(tài)雖然與正常宮頸腺體差別不大，但已侵透整個(gè)宮頸壁或侵出宮頸外。必要時(shí)需要對(duì)腫瘤完整取材。⑤絨毛管狀腺癌平均發(fā)病年齡為35歲，預(yù)后很好。2.子宮內(nèi)膜樣腺癌，少見，診斷時(shí)需要排除子宮體子宮內(nèi)膜樣腺癌侵犯宮頸。3.透明細(xì)胞腺癌，少見，約占宮頸腺癌的5%。部分患者與己烯雌酚有關(guān)，平均年齡只有19歲，腫瘤多在子宮頸外口，易早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較好；無己烯雌酚接觸史的患者平均年齡為40歲，形態(tài)與普通型子宮頸腺癌相似。4.漿液性腺癌，非常少見，形態(tài)與發(fā)生在卵巢的漿液性腺癌相同，診斷時(shí)首先要排除卵巢、輸卵管和子宮的漿液性腺癌侵犯宮頸?？梢娎w細(xì)的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，有時(shí)可見到砂粒體。預(yù)后很差。此外，還有其他幾種少見類型的宮頸腺癌，如腺樣囊性癌、中腎腺癌等。

宮頸腺鱗癌約占宮頸癌的3%～5%，具有鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種成分。此外，還有宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌，在宮頸癌中很少見，而且常與其他類型的腫瘤混合存在，神經(jīng)內(nèi)分泌成分所占比例超過10%即可診斷為混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。預(yù)后一般很差。

宮頸癌尤其是宮頸鱗狀細(xì)胞癌有明確的癌前病變，宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN1、CIN2、CIN3或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），而且從癌前病變發(fā)展到宮頸癌要10年左右甚至更長(zhǎng)時(shí)間，因此宮頸癌篩查是必要且有效的?，F(xiàn)在我們就來了解一下宮頸癌篩查，宮頸癌篩查方法主要有宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、碘試驗(yàn)等。宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查又稱為巴氏涂片，目前制片方法多為TCT液基細(xì)胞學(xué)涂片，因而稱為TCT檢查，可檢出宮頸癌及癌前病變，應(yīng)用60多年來顯著降低了宮頸癌發(fā)病率和死亡率?，F(xiàn)已明確幾乎所有（約99.7%）宮頸癌是高危型HPV持續(xù)感染引起的，因此HPV檢測(cè)也是一種重要的宮頸癌篩查方法。目前所知的導(dǎo)致宮頸癌的高危型HPV主要有14個(gè)亞型，約70%的宮頸癌是由16型和18型這兩個(gè)亞型引起的。碘試驗(yàn)的原理是：正常宮頸鱗狀上皮含有豐富的糖原，可被碘液染成棕色；宮頸管柱狀上皮和異常鱗狀上皮無糖原，因此不著色。宮頸癌防治指南建議有性生活的婦女每年都要做宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查，并推薦30歲以上婦女采用宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV聯(lián)合檢測(cè)，如果細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV檢測(cè)均為陰性，篩查時(shí)間可改為3～5年進(jìn)行一次。

許多人比較關(guān)心宮頸癌疫苗的問題，今年7月份葛蘭素史克公司的人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗（16型和18型）獲得中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可，有望明年年初上市。據(jù)了解，該疫苗在中國(guó)注冊(cè)用于9～25歲女性的接種，采用3劑免疫接種程序。很多人有疑問，接種了這個(gè)疫苗還需要宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查嗎？回答是肯定的，因?yàn)檫@種疫苗只預(yù)防HPV 16型和18型導(dǎo)致的宮頸癌和癌前病變，其他12個(gè)亞型HPV所致的宮頸癌和癌前病變?nèi)孕枰渌Y查方法來檢測(cè)。

通過上文，我們知道宮頸癌是病因明確、通過篩查方法可以有效預(yù)防的惡性腫瘤。但讓人痛心的是依然有很多人患上宮頸癌，甚至因此喪命，所以普及防癌篩查還是重中之重！如果每個(gè)人都了解宮頸癌、了解宮頸癌篩查并積極行動(dòng)起來，那么宮頸癌是可以消滅的。希望在不久的將來，沒有人再因?yàn)檫@個(gè)病因明確、可以預(yù)防的腫瘤而失去生命！