□ 徐光煒

關(guān)于乳腺癌篩查的再思

□ 徐光煒

徐光煒教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志名譽(yù)主編，北京市腫瘤防治研究所、北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院名譽(yù)所、院長，中國抗癌協(xié)會(huì)名譽(yù)理事長、中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員等。擅長治療腫瘤外科疾病，如乳腺癌、消化道腫瘤等。

您可知乳腺癌在當(dāng)今社會(huì)是一“時(shí)髦病”，在西方世界每8名婦女中就有1名患乳腺癌。其確切病因還不甚清楚，但顯然與生活、營養(yǎng)、婚育等狀況有關(guān)，所以該病是一“富貴病”，多見于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、生活富裕的城市。隨著我國經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，以及晚婚不育等習(xí)俗的普及，乳腺癌正呈急劇增加的趨勢(shì)。乳腺癌在我國農(nóng)村發(fā)病率雖低于城市，但增速更高于城市。我結(jié)合在“中國百萬婦女乳腺篩查”工程及“乳腺癌篩檢聯(lián)盟”多年的實(shí)踐工作，也鑒于癌癥篩查從來就是一爭議頗多、利弊共存的雙刃劍，今就有關(guān)我國乳腺癌篩查的諸多方面，加以再思，以期望對(duì)該工作有所助益。

眾所周知，乳腺癌是UICC指定的宜開展篩查以降低其死亡率的癌癥。但我國并非乳腺癌高發(fā)國家，根據(jù)GLOBOCAN(2008)在全球184個(gè)國家的統(tǒng)計(jì)，我國發(fā)病順位列為110位，死亡則排位第174位，似尚不急于開展此一消費(fèi)衛(wèi)生資源較大的工作。但從另一角度，乳腺癌發(fā)病在我國以年增長3.9%（城市）及6.3%（農(nóng)村）之勢(shì)快速增加，已成為女性癌癥發(fā)病之首，尤其在農(nóng)村其病死率可高達(dá)30%～40%，成為因病致貧的主因之一。而預(yù)防為主乃是衛(wèi)生工作的國策，從防患于未然的角度，衛(wèi)計(jì)委將其列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，無可非議，然則服務(wù)質(zhì)量如何？檢出率和早診率如何？更主要的是否達(dá)到死亡率下降的目的？就須加以考量。不然，此一惠民之舉豈非又成為一個(gè)勞民傷財(cái)?shù)摹懊孀印惫こ蹋窟@些就是我們應(yīng)加以思考的了。

乳腺癌不同于與HPV感染有關(guān)的宮頸癌，而是與經(jīng)濟(jì)生活水平密切相關(guān)，我國近年來其發(fā)病率急驟上升也由此所致。據(jù)2010年中國腫瘤登記年報(bào)，城市年發(fā)病率51.24/10萬，顯然高于農(nóng)村19.61/10萬的發(fā)病率近兩倍。根據(jù)癌癥篩查的原則，理應(yīng)將城市作重點(diǎn)，也更符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。然則我國農(nóng)村乳腺癌不僅發(fā)病的增速甚于城市，且病死率又高，此一惠民工程豈能不考慮農(nóng)村弱勢(shì)群體？但鑒于農(nóng)村衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，應(yīng)采取有別于城市的、以降低Ⅲ期以上乳腺癌為目標(biāo)的篩查方案。

篩查方法的分析：

①應(yīng)考慮檢測方法的敏感性及對(duì)象的乳腺結(jié)構(gòu)加以調(diào)整，55歲以上的絕經(jīng)婦女可間隔兩年。

篩查須對(duì)固定的人群按要求連續(xù)篩查三輪以上，如該方案有效，才能獲降低死亡率之實(shí)。因此在人群中輪流的作為一福利措施，每年給不同的個(gè)體做篩查，實(shí)是一無效的擾民之舉。

②鉬靶檢查作為一標(biāo)準(zhǔn)的篩查方法，在西方國家取得降低乳腺癌死亡率的肯定效果，但有關(guān)利弊之爭，始終未息。國人乳腺較小而致密且發(fā)病年齡較輕似更不宜，除新研發(fā)3D成像的Koning CT或?qū)?duì)其有助外，長期耒寄希望于其他無損傷的檢測方法，我曾在“百萬”工程中試用超聲與鉬靶檢測相結(jié)合的方法，發(fā)現(xiàn)超聲檢查不次于X線攝片。其后也見國外ACRIN6666的報(bào)道，結(jié)果相似，超聲檢查不亞于鉬靶的檢測，于是國人遂將超聲檢查作為乳腺癌初篩的手段，廣為在國內(nèi)篩查中應(yīng)用。但頗意外的是經(jīng)數(shù)百萬人群的實(shí)踐，乳腺癌在目標(biāo)人群中的檢出率始終徘徊在0.05%左右。

③何以在方法學(xué)上已證實(shí)的超聲檢測除在發(fā)現(xiàn)無腫塊的惡性鈣化點(diǎn)不如X線攝片外，早期乳腺癌的診斷率尤其在國人多見的致密乳腺中的檢出率更優(yōu)于X線攝片，而在篩查實(shí)踐中未能體現(xiàn)呢？究其原因，乃是此技術(shù)對(duì)操作者的個(gè)體依賴性太強(qiáng)所致。在有較高水平的專業(yè)人員操作下，對(duì)早期乳腺癌的檢出率可高于X線攝片。反之，其結(jié)果便大相徑庭。尤其在群體篩查時(shí)，迫于人眾，一臺(tái)設(shè)備每天常檢測百余人，難以保證質(zhì)量，得此結(jié)果，就可以理解了。

④癌癥篩查的初篩至關(guān)重要，不但要無損傷，而且要敏感性高，不能漏診。超聲技術(shù)雖能符合此要求，但掌握此技術(shù)并非易事，在不可能大量培養(yǎng)掌握此技術(shù)的專業(yè)人員的前提下，如何研發(fā)有助基層檢測人員提高超聲檢測技術(shù)就成為關(guān)鍵。超聲光散射乳腺檢查儀（Optimus）的問世使人們見到了希望，該技術(shù)是光散射對(duì)超聲檢測的結(jié)節(jié)，測定其血氧含量，以含氧及乏氧血紅蛋白含量之比，提示該結(jié)節(jié)良、惡性質(zhì)，由于配有計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)，可以客觀地量化診斷而易于被基層醫(yī)務(wù)人員掌握，并加以質(zhì)控。

⑤從技術(shù)層面來講，MRI檢查的診斷靈敏度及準(zhǔn)確率優(yōu)于前述檢查，但由于該方法較費(fèi)時(shí)且昂貴，故一般不是常規(guī)檢查方法。臨床上常在前述方法檢查后感覺可疑，既不能除外又不能肯定惡性的診斷，又對(duì)活檢有顧慮時(shí)可做此檢查，有助于對(duì)是否做活檢進(jìn)行決策。

受試人群的篩查規(guī)劃建議：

①有鑒于我國農(nóng)村醫(yī)療資源較少的現(xiàn)實(shí)，宜建立以地區(qū)中心醫(yī)院（或縣醫(yī)院）為中心的區(qū)域性防治網(wǎng)，由基層醫(yī)療單位做初篩，在該中心加以確診及治療并指導(dǎo)基層的篩查。我們?cè)谒拇ǖ玛柕貐^(qū)建立乳腺中心，工作3年后使該中心收治的乳腺癌病例從原僅80例增至244例，早期病例從原6.3%增至25.8%，晚期病例從18.8%降至2.9%。所以，建立區(qū)域性防治網(wǎng)是共享醫(yī)療資源、提高效益的良策。

②我國人口眾多，由國家承擔(dān)全部篩查費(fèi)用恐不可能，何況預(yù)防疾病保持健康更是個(gè)人有責(zé)之事，且機(jī)會(huì)性篩查由于是否參與篩查，不但自我選擇且自負(fù)費(fèi)用，因此參與者常是高危個(gè)體，使篩查對(duì)象濃縮而提高效益。香港等不少地區(qū)開展了此等篩查，獲得0.5%檢出率的佳效。多年前我們?cè)诙鄠€(gè)城市開展了“百萬”工程，在自籌資金的情況下，在7萬余例個(gè)體自費(fèi)參加篩查的群體中，乳腺癌檢出率達(dá)0.92%，其中早期癌也達(dá)31.1%。由此可見，在城市中由適齡婦女自我選擇開展機(jī)會(huì)性篩查，實(shí)是一項(xiàng)事半功倍之策。政府可節(jié)省資金加強(qiáng)農(nóng)村投入，同時(shí)可對(duì)城市自費(fèi)篩查的婦女制訂獎(jiǎng)勵(lì)政策，予以代購保險(xiǎn)，檢出乳腺癌后則可享受額外的賠付。當(dāng)然參與此項(xiàng)目的醫(yī)療單位應(yīng)通過資質(zhì)審查，并對(duì)技術(shù)方案、數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制等，均須加以細(xì)化管理。

總之，乳腺癌篩查是一利弊共存之課題，不僅限于醫(yī)學(xué)范疇，且涉及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人文甚至政治等諸多領(lǐng)域，需從我國的實(shí)際出發(fā)。勇于探索，善于實(shí)踐，評(píng)價(jià)實(shí)效，不斷改進(jìn)適合我國國情的最佳實(shí)施方案，才能使廣大婦女從中受益。