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        CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)快速解剖建模在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

        2016-09-25 02:31:15田野楊龍鄭亞西劉曉橋劉志琴范壽年殷躍輝
        中國(guó)循環(huán)雜志 2016年8期
        關(guān)鍵詞:肺靜脈陣發(fā)性心房

        田野,楊龍,鄭亞西,劉曉橋,劉志琴,范壽年,殷躍輝

        臨床研究

        CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)快速解剖建模在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

        田野,楊龍,鄭亞西,劉曉橋,劉志琴,范壽年,殷躍輝

        目的:探討CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)快速解剖建模在陣發(fā)性心房顫動(dòng)(房顫)射頻消融術(shù)中的安全性及有效性。

        方法: 2013-01至2015-07連續(xù)入選診斷為陣發(fā)性房顫行射頻消融治療的患者共120例,隨機(jī)分為對(duì)照組(60例)、治療組(60例),均用CARTO 3系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。對(duì)照組:選擇性肺靜脈造影后,常規(guī)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式構(gòu)建左心房模型引導(dǎo)陣發(fā)性房顫的射頻消融;治療組:選擇性肺靜脈造影后,術(shù)中用快速解剖建模方式構(gòu)建左心房模型作為陣發(fā)性房顫消融過(guò)程中標(biāo)測(cè)與消融電極的路標(biāo)指導(dǎo)消融。兩組患者術(shù)中其余操作步驟及方法,如穿刺房間隔及環(huán)肺靜脈消融等步驟均相同。分別記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間,X線(xiàn)曝光時(shí)間,成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

        結(jié)果:120例入選的陣發(fā)性房顫患者均順利完成了陣發(fā)性房顫的消融治療。與對(duì)照組比較,治療組左心房建模時(shí)間延長(zhǎng)(8.5±3.6)min vs(5.2±2.3)min,而肺靜脈定口時(shí)間(12.0±5.6)min vs(25.0±8.4)min、環(huán)肺靜脈消融時(shí)間(95.0±22.0)min vs(115.0±25.0)min、X線(xiàn)曝光時(shí)間(15.0±6.3)min vs(24.0±5.5)min縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。

        結(jié)論:CARTO3快速解剖建模指導(dǎo)陣發(fā)性房顫的射頻消融治療是安全、有效的,可減少術(shù)中X線(xiàn)曝光時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間,對(duì)陣發(fā)性房顫的射頻消融具有重要的指導(dǎo)意義。

        心房顫動(dòng);導(dǎo)管消融;CARTO3快速解剖建模

        Abstract

        Objective:To investigate the safety and efficacy of CARTO3 fast anatomical mapping during radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF).

        Methods:A total of 120 PAF patients treated in our hospital from 2013-01 to 2015-07 were enrolled. All patients received CARTO3 system for mapping and they were randomly divided into 2 groups: Control group,the patients had selective pulmonary vein angiography,followed by conventional point by point method to reconstruct left atrial model for guiding the ablation of PFA and Treatment group,the patients had selective pulmonary vein angiography followed by fast anatomical mapping to build left atrial model for guiding the ablation of PFA; the rest operational steps such as trans-septal and circumferential pulmonary vein ablation were the same. n=60 in each group. The times of operation,X-ray exposure and the rates of success,complication occurrence were compared between 2 groups.

        Results:All patients were successfully completed radiofrequency ablation for PAF. Compared with Control group,Treatment group had increased modeling time (8.5 ± 3.6) min vs (5.2 ± 2.3) min,while decreased pulmonary vein ostium determing time (12.0 ± 5.6)min vs (25.0 ± 8.4) min,circumferential pulmonary vein ablation time (95.0 ± 22.0) min vs (115.0 ± 25.0) min and X-ray exposure time (15.0 ± 6.3) min vs (24.0 ±5.5) min,all P<0.05. The rates of success and complication occurrence were similar between 2 groups,P>0.05.

        Conclusion:CARTO3 fast anatomical mapping is safe and effective for guiding radiofrequency ablation in PAF patients,it may decrease the X-ray exposure time and operation time which were important for treating the relevant patients.

        (Chinese Circulation Journal,2016,31:764.)

        隨著導(dǎo)管消融在心房顫動(dòng)(房顫)治療中地位的進(jìn)一步提升[1、2],接受房顫射頻消融手術(shù)的患者數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前,環(huán)肺靜脈前庭消融術(shù)是房顫導(dǎo)管消融的主流策略[3],然而左心房的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,左心房、左肺靜脈、左心耳位置及形態(tài)多變,左肺靜脈與左心耳脊部貼靠困難,導(dǎo)管滑動(dòng)較大,局部電位變化較大,要準(zhǔn)確定位于環(huán)肺靜脈口部,又不能深入肺靜脈內(nèi),導(dǎo)管難以到位[4],對(duì)于缺乏手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者要定好肺靜脈的前庭往往要耗費(fèi)大量的時(shí)間及X線(xiàn),甚至最終也難以界定滿(mǎn)意的肺靜脈的前庭位置。隨著CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的問(wèn)世,房顫射頻消融術(shù)中應(yīng)用快速解剖建模(Fast anatomic mapping ,F(xiàn)AM)可以直觀(guān)、細(xì)膩的顯示肺靜脈與左心房的解剖結(jié)構(gòu),從而降低肺靜脈前庭定口的難度,極大的方便術(shù)者的操作?,F(xiàn)將我們應(yīng)用CARTO FAM指導(dǎo)陣發(fā)性房顫射頻消融的體會(huì)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        研究對(duì)象 2013-01至2015-07連續(xù)入選符合條件的陣發(fā)性房顫患者共120例,其中男性78例,女性42例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)消融的禁忌證,所有患者均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上,術(shù)前完善相關(guān)檢查。食道超聲排除心房血栓。所有患者均簽署知情同意書(shū)與手術(shù)協(xié)議書(shū)。

        分組:120例陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組(各n=60),兩組患者均用CARTO 3系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)行標(biāo)測(cè),其中對(duì)照組:選擇性肺靜脈造影后,常規(guī)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)(point-by-point)方式構(gòu)建左心房模型引導(dǎo)陣發(fā)性房顫的射頻消融(圖1A~C);治療組:選擇性肺靜脈造影后,術(shù)中用FAM方式構(gòu)建左心房模型作為陣發(fā)性房顫消融過(guò)程中標(biāo)測(cè)與消融電極的路標(biāo)指導(dǎo)消融(圖2A~C)。兩組患者術(shù)中其余操作步驟及方法,如穿刺房間隔及環(huán)肺靜脈消融等步驟均相同。兩組患者平均年齡、性別構(gòu)成及病史長(zhǎng)短,左心房大小、左心室收縮功能及合并疾病情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

        圖1 消融導(dǎo)管位于左、右肺靜脈不同位置示意圖

        圖2 消融導(dǎo)管與肺靜脈的相對(duì)位置示意圖

        表1 兩組患者臨床基本資料(n=60,±s)

        表1 兩組患者臨床基本資料(n=60,±s)

        電生理檢查和消融方法:經(jīng)左鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極。在X線(xiàn)透視下經(jīng)股靜脈行房間隔穿刺,先后送入兩枚8.5 F Swartz L1鞘(美國(guó)圣猶達(dá)公司)入左心房,注射肝素70~100 U/kg,隨后每小時(shí)追加肝素1000 U。行肺靜脈選擇性造影后在Carto電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及Lasso電極指導(dǎo)下,經(jīng)Swartz Ll鞘送溫控導(dǎo)航星標(biāo)測(cè)消融大頭導(dǎo)管(NaviStar,Biosense.Webster.美國(guó)強(qiáng)生公司)至雙肺靜脈前庭,在每點(diǎn)消融約20~30 s至局部心房電位振幅下降80%以上或振幅等于或小于0.5 mV。 環(huán)肺靜脈解剖消融完成后在Lasso電極指導(dǎo)下尋找肺靜脈電位最提前的肺靜脈節(jié)段,于其消融環(huán)上的對(duì)應(yīng)部位補(bǔ)充消融。射頻消融終點(diǎn):同側(cè)肺靜脈電位完全消失或左心房一肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯,且至少30 min無(wú)恢復(fù)。術(shù)中給嗎啡5~10 mg 靜脈注射止痛。胃復(fù)安10 mg靜脈注射止吐。記錄參數(shù)包括左心房建模時(shí)間、肺靜脈定口時(shí)間、環(huán)肺靜脈消融時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間。手術(shù)時(shí)間定義為從股靜脈穿刺到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。

        手術(shù)成功判斷與隨訪(fǎng)方法[5]:以肺靜脈與左心房實(shí)現(xiàn)雙向阻滯判定為手術(shù)即刻成功;對(duì)所有入選患者于手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖,評(píng)價(jià)近期手術(shù)成功率。

        2 結(jié)果

        兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較:兩組患者均全部完成陣發(fā)性房顫的射頻消融,以肺靜脈與左心房實(shí)現(xiàn)雙向阻滯判定為手術(shù)即刻成功,兩組患者在住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重出血、血腫、心包填塞,死亡等與介入治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。表2可見(jiàn),與對(duì)照組比較,治療組左心房建模時(shí)間延長(zhǎng),而肺靜脈定口時(shí)間、環(huán)肺靜脈消融時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。手術(shù)即刻成功率對(duì)照組和治療組分別為85.0%(51例/60例)及89.0%(53例/60例),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間及手術(shù)即刻成功率的比較(n=60,±s)

        表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)曝光時(shí)間及手術(shù)即刻成功率的比較(n=60,±s)

        注: 與對(duì)照組比較*P<0.05

        所有患者手術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示:對(duì)照組60例患者中,42例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀,心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖,另外18例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn),近期成功率為69.3%(42例/60例);治療組60例患者中,43例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀,心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖,另外17例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn),近期成功率72.4%(43 例/60例)。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        在房顫環(huán)肺靜脈前庭射頻消融術(shù)中,CARTO點(diǎn)對(duì)點(diǎn)建??梢暂^快速的構(gòu)建出左心房的大致模型,但此模型較粗略,不能顯示出因?yàn)閷?dǎo)管貼靠不好或到位困難而形成的構(gòu)圖缺損,也不能一目了然的看出肺靜脈與左心房的確切形態(tài)以及兩者之間的相互位置關(guān)系,尤其是肺靜脈的開(kāi)口與走行異常者更是增加肺靜脈定口的難度[6]。當(dāng)左心房與肺靜脈發(fā)生解剖變異或消融導(dǎo)管操作困難與左心房壁發(fā)生假接觸時(shí)往往會(huì)誤導(dǎo)消融線(xiàn)路的設(shè)定,而影響消融效果,甚至增加消融風(fēng)險(xiǎn)[7]。雖然可以用快捷方式將模型上的空缺填滿(mǎn),但此模型只是左心房的一個(gè)模糊構(gòu)圖,并不能直觀(guān)的引導(dǎo)術(shù)者快速的界定出肺靜脈的前庭,環(huán)肺靜脈消融線(xiàn)的確定還需結(jié)合X線(xiàn)影像,需要反復(fù)透視和多體位投照,故CARTO點(diǎn)對(duì)點(diǎn)建模消融手術(shù)X線(xiàn)曝光時(shí)間延長(zhǎng);現(xiàn)有的三維圖像融合技術(shù)(CARTO MERGE)可以為術(shù)者提供左心房和肺靜脈的三維圖像,可更清楚展示解剖細(xì)節(jié),有利于肺靜脈的準(zhǔn)確定位[8],但由于檢查與手術(shù)時(shí)間的不同,患者左心房的容量和位置發(fā)生變化,肺靜脈入左心房的實(shí)際位置也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化而導(dǎo)致融合誤差,術(shù)中需要手工配準(zhǔn)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)與CARTO重建的左心房與肺靜脈影像。應(yīng)用左心房及肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影嵌入實(shí)時(shí)X 線(xiàn)透視系統(tǒng)指導(dǎo)房顫的射頻消融雖然可明顯減少上述不足[9],但部分患者左下肺靜脈重建的圖像質(zhì)量欠飽滿(mǎn),左心耳及左下肺靜脈顯影不佳,造影前后患者肢體的移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致三維重建的圖像移位,仍然需要影像后處理工作才能將圖像校正融合到CARTO屏幕上。

        本研究中治療組的手術(shù)操作時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,分析其原因如下:(1)FAM構(gòu)建的左心房與肺靜脈形態(tài)逼真、細(xì)膩,幾乎可與CT影像媲美,可以充分的展示心房及肺靜脈的局部解剖細(xì)節(jié)(肺靜脈前庭、嵴部、頂部等),其影像為實(shí)時(shí)構(gòu)建,省略了將左心房CT圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)后MERGE到CARTO構(gòu)圖的步驟,直接將清晰的左心房與肺靜脈的影像呈現(xiàn)在CARTO屏幕上,使圖像的導(dǎo)航作用明顯提高。也節(jié)省了檢查費(fèi)用與時(shí)間;(2)FAM構(gòu)建的肺靜脈與左心房的邊界清晰,定肺靜脈口時(shí)就不需要反復(fù)X線(xiàn)透視以及回放肺靜脈造影圖像來(lái)確認(rèn)肺靜脈口定位是否準(zhǔn)確,故X線(xiàn)曝光時(shí)間就大幅度的減少;(3)準(zhǔn)確的構(gòu)建出肺靜脈的形態(tài)后,可將其遠(yuǎn)端部分去除掉,僅僅留其靠近肺靜脈前庭3 cm部分,可標(biāo)記出上、下靜脈環(huán),這樣可以充分顯示出CARTO圖上的消融路線(xiàn),能夠形象的展示導(dǎo)管與靶點(diǎn)貼靠情況,保證消融導(dǎo)管可以及時(shí)準(zhǔn)確的到位,更好的保障手術(shù)安全[10];(4)FAM構(gòu)建出的左心房后壁可顯示出食道壓跡,避免術(shù)者在消融左心房后壁時(shí)傷及食道,也提高了手術(shù)的安全性;(5)術(shù)者可清楚的知道消融導(dǎo)管與左心房、左心耳、肺靜脈的空間毗鄰關(guān)系,術(shù)中不需要頻繁的調(diào)整C臂的投照體位,便于導(dǎo)管在左、右肺靜脈之間位置的精細(xì)調(diào)整,可有效改善導(dǎo)管與心房壁、肺靜脈的貼靠;(6)左心房及肺靜脈在不同體位下的形態(tài)與相互毗鄰關(guān)系已經(jīng)較直觀(guān)的展現(xiàn)在CARTO屏幕上,可便于術(shù)者充分理解左心房的解剖結(jié)構(gòu),便于快速掌握建模技巧與導(dǎo)管的操作方法。

        當(dāng)然,F(xiàn)AM構(gòu)建左心房圖像時(shí)也有其不足之處:(1)FAM構(gòu)建左心房模型要比點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式多花幾分鐘時(shí)間;FAM構(gòu)圖過(guò)程是連續(xù)的,受呼吸運(yùn)動(dòng)以及心臟收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的影響構(gòu)建的左心房模型有增大趨勢(shì),亦即有部分假腔形成,導(dǎo)致導(dǎo)管貼靠困難或消融點(diǎn)被掩蓋在構(gòu)圖內(nèi),需要電生理標(biāo)測(cè)人員手工去掉假腔后消融點(diǎn)才能顯現(xiàn)出來(lái);(2)術(shù)者對(duì)建模節(jié)奏的控制力下降,當(dāng)導(dǎo)管脫出左心房或進(jìn)入左心室時(shí),導(dǎo)管移動(dòng)的軌跡會(huì)如實(shí)的連續(xù)記錄在CARTO的構(gòu)圖上,往往會(huì)嚴(yán)重的影響術(shù)者的視野,而臺(tái)下作電生理標(biāo)測(cè)人員通過(guò)手動(dòng)涂擦掉這些影像的速度通常較慢,從而影響手術(shù)操作的連續(xù)性;(3)在作基質(zhì)標(biāo)測(cè)時(shí)FAM構(gòu)建的圖像為連續(xù)構(gòu)圖,不能提供采集點(diǎn)上的精確電壓信息,基質(zhì)標(biāo)測(cè)的準(zhǔn)確性就明顯下降,由于本研究中只是完成肺靜脈前庭的環(huán)形隔離消融,不需要作基質(zhì)標(biāo)測(cè),故未影響手術(shù)的整體成功率。解決方案:FAM時(shí)消融導(dǎo)管宜伸到肺靜脈內(nèi)進(jìn)行呼吸門(mén)控后提高圖形采集的精確性,減少呼吸因素對(duì)建模的影響;FAM時(shí)導(dǎo)管貼靠壓力要適中,避免張力過(guò)大而人為制造出假腔。定肺靜脈的前壁與左心耳脊部消融線(xiàn)時(shí),實(shí)時(shí)終止FAM根據(jù)局部電位情況定出更加準(zhǔn)確的肺靜脈口后再打開(kāi)FAM將局部解剖細(xì)節(jié)構(gòu)建豐滿(mǎn);術(shù)中還要根據(jù)心律失常的類(lèi)型、機(jī)制以及對(duì)靶點(diǎn)心腔標(biāo)測(cè)方案的不同有機(jī)的結(jié)合應(yīng)用兩種建模方式來(lái)提高手術(shù)的成功率。

        本研究中兩組患者均采用環(huán)肺靜脈前庭線(xiàn)性消融策略,雖然對(duì)照組(point-by-point)總的手術(shù)操作時(shí)間、X線(xiàn)透視時(shí)間均明顯較治療組(FAM)延長(zhǎng),但兩組患者均以肺靜脈與左心房雙向電傳導(dǎo)阻滯為消融終點(diǎn)[11,12],故兩組間即刻與近期隨訪(fǎng)成功率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的局限是病例數(shù)較少,且隨訪(fǎng)觀(guān)察時(shí)間較短,兩種術(shù)式成功率究竟有無(wú)差異有待于收集更多病例,隨訪(fǎng)更長(zhǎng)時(shí)間再作分析。

        綜上所述,CARTO FAM指導(dǎo)陣發(fā)性房顫的消融治療可減少術(shù)中X線(xiàn)透視時(shí)間及手術(shù)操作時(shí)間,術(shù)者的工作量、疲勞感也隨之減少,應(yīng)用FAM技術(shù)可提高手術(shù)的安全性,對(duì)房顫的射頻消融具有重要的指導(dǎo)意義。

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        Application of CARTO3 Fast Anatomical Mapping During Radiofrequency Ablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation

        TIAN Ye,YANG Long,ZHENG Ya-xi,LIU Xiao-qiao,LIU Zhi-qin,F(xiàn)AN Shou-nian,YIN Yue-hui.
        Department of Cardiology,Guizhou Province People's Hospital,Guiyang (550002),Guizhou,China
        Corresponding Author: YIN Yue-hui,Email: yinyh63@163.com

        Atrialfibrillation; Radiofrequency ablation; CARTO3 fast anatomical mapping

        2015-08-26)

        (編輯:梅平)

        貴州省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目基金資助(黔科合SY字[2015]3045)(黔科合SY字[2012]3108)

        550002貴陽(yáng)市,貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科(田野、楊龍、鄭亞西、劉曉橋、劉志琴、范壽年);重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(殷躍輝)

        田野主任醫(yī)師碩士主要從事心臟電生理研究Email: tianyemd@sina.com.cn通訊作者:殷躍輝Email: yinyh63@163.com

        R541.4

        A

        1000-3614(2016)08-0764-04

        10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.009

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