李衛(wèi)民(南昌市結(jié)石病??漆t(yī)院住院部,江西330001)
微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因分析及防治對策
李衛(wèi)民(南昌市結(jié)石病??漆t(yī)院住院部,江西330001)
目的分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中出血原因及防治對策。方法選取2014年2月至2015年2月在該院進行結(jié)石治療并出現(xiàn)出血的患者32例,回顧性分析出血原因,并提出臨床防治對策。結(jié)果微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因包括患者自身體質(zhì)易出血、手術(shù)操作規(guī)程不當?shù)取?2例患者中,皮腎通道擴張不當導致出血14例(43.75%),其他分別為經(jīng)皮腎穿刺出血9例(28.12%)、集合系統(tǒng)刺穿和撕破出血6例(18.75%),感染出血3例(9.37%)。其中23例通過造瘺管壓迫、輸血等保守治療全部治愈,無再次繼發(fā)性出血,8例通過選擇性栓塞治療后痊愈,1例由于行腎切除止血,無死亡病例。結(jié)論行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所發(fā)生的出血主要由于建立經(jīng)皮腎鏡通道、不規(guī)范的手術(shù)操作及患者本身的體質(zhì)易于出血等,因此應(yīng)嚴格按照規(guī)范的手術(shù)操作程序,準確判斷出血的原因并及時治療以有效地防治出血。
腎切除術(shù);出血;結(jié)石;內(nèi)窺鏡檢查;碎石術(shù);微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展,目前一些手術(shù)可采取微創(chuàng)的方式進行,對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來說,微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)勢明顯。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、嚴重出血風險低等優(yōu)點,近年來已成為泌尿外科手術(shù)中的熱點,也被認為是治療腎結(jié)石的有效方法。但由于各種原因行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)時還是會出現(xiàn)嚴重的出血[1]。本研究選取本院收治的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)出血患者32例,探討出血原因及臨床防治對策,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料32例患者于2014年2月至2015年2月在本院泌尿外科住院治療,均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),其臨床癥狀及泌尿系統(tǒng)超聲影像學檢查等均符合相關(guān)診斷標準。其中男13例,女19例;年齡為26~45歲,平均(36±7)歲;具有腎開放手術(shù)史24例。
1.2方法對患者硬膜外進行麻醉后,取截石位,利用輸尿管鏡在患者的患側(cè)輸尿管插入6 F輸尿管導管至患者腎內(nèi)結(jié)石下方或腎盂[2];隨后采取俯臥的方式,墊高患者腹部,在體內(nèi)輸尿管導管內(nèi)注入生理鹽水袋后在B超顯示下確定需要穿刺的位置,于患者第11肋間或12肋下進針,當有液體流出后推出針芯,置入導絲成功后沿著導絲用6 F胸膜擴張器擴張穿刺的通道,直至擴張到F16后置入輸尿管導引鞘,并通過輸尿管鏡在腎集合系統(tǒng)內(nèi)或輸尿管的上段找到結(jié)石,利用氣壓彈道或者鈥激光碎石器將結(jié)石擊碎、沖洗、取出,退出輸尿管腎鏡及鏡鞘,留置16 F腎盂造瘺管。
32例出血患者中術(shù)中出血14例,術(shù)后出血18例。14例術(shù)中出血患者中,11例立刻停止手術(shù),并通過對腎通道進行壓迫止血,再行保守治療,待患者病情穩(wěn)定后行第2次取石處理。所有患者均給予輸血、利尿、止血及抗感染等各種輔助治療后,23例痊愈出院,8例通過栓塞治療后痊愈,1例出現(xiàn)反復出血癥狀,經(jīng)保守治療、介入栓塞治療均失敗后采取腎切除手術(shù)止血治療。術(shù)中出血原因分析見表1。
表1 出血原因分析
由于人的腎實質(zhì)中血管很多,供血豐富,因此采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時在術(shù)中、術(shù)后均有可能發(fā)生出血癥狀,尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在穿刺、腎通道擴張、術(shù)中碎石及術(shù)后恢復過程中均可能發(fā)生嚴重出血[3-4]。雖然目前微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快,已成為一線治療腎結(jié)石的方案,并隨著手術(shù)方法及碎石器械的不斷發(fā)展改進,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)安全性更是得到很大的提高,但出血仍然是微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)后最常見和最主要的并發(fā)癥。為解決這一大難題,作者建議制訂以下防治措施。
3.1術(shù)中出血防治對策
3.1.1針對患者自身體質(zhì)易出血的預(yù)防措施有些患者自身腎功能不全容易出現(xiàn)腎實質(zhì)及黏膜炎改變,同時貧血、營養(yǎng)不良又容易導致患者自身組織修復功能差,預(yù)防措施如下。(1)對于急、慢性腎功能不全者,可以先行腎穿刺造瘺改善腎功能,同時應(yīng)盡量避免兩側(cè)同時手術(shù);(2)對于適合進行經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的患者,如果發(fā)生尿路感染,應(yīng)在術(shù)前進行抗生素治療,待感染控制后再行手術(shù)。
3.1.2針對工作通道擴張的預(yù)防措施經(jīng)皮腎穿刺及通道的建立是經(jīng)皮腎鏡取石成功的關(guān)鍵所在,而穿刺通道的選擇需要能夠通過單個工作通道來處理盡可能多的結(jié)石,因此放置雙J管并盡可能地減少通道在腎實質(zhì)的長度,選擇合適的穿刺方法和盡可能小的穿刺通道就能夠盡量避免腎出血。針對這種情況采取的防治措施如下:(1)術(shù)前通過CT掃描,并制定合適的穿刺路徑;(2)穿刺點要多從中盞后排進入到腎臟背部的無血管區(qū),然后通過腎盞穹隆部進入集合系統(tǒng),盡可能地避免損傷腎實質(zhì)及盞頸血管;(3)對輸尿管進行插管,并注入造影劑以便于能夠顯示腎集合系統(tǒng),制造人工腎積水;(4)采用腎造瘺通道,以便于用纖細的輸尿管代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腎鏡操作,減少術(shù)中大出血的危險,并極大地減少術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。
3.1.3避免集合系統(tǒng)刺穿和撕破腎集合系統(tǒng)在術(shù)中出現(xiàn)刺穿并撕破現(xiàn)象比較常見,本組有6例。因此,在視野不清、無把握或經(jīng)驗不足的情況下,最好暫停手術(shù),同時置入腎造瘺管,幾天之后引流液變清就可再行手術(shù)。同時,發(fā)生腎盂穿孔之后不能用大量沖洗液進行沖洗,而應(yīng)停止手術(shù),通過腎造瘺管持續(xù)引流,并進行抗感染治療,待腎造瘺管無外滲液才能進行手術(shù)。
3.1.4控制感染在進行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后也可能出現(xiàn)出血,本組有6例因感染而出血。因此,對于適合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者,如果出現(xiàn)并發(fā)尿路感染,應(yīng)給予抗生素治療,待感染控制后再行手術(shù)取石[5-6],以免出現(xiàn)敗血癥。
3.2術(shù)后出血防治對策術(shù)后出血的現(xiàn)象也較常見,本組中有18例。根據(jù)不同的術(shù)后出血原因所采取的防治對策具體如下。
3.2.1針對因術(shù)后搬運患者、恢復過程中患者牽扯造瘺管、咳嗽或便秘、感染等出現(xiàn)的出血現(xiàn)象,防治措施就需要采取夾閉腎造瘺管、絕對臥床及使用止血藥,并進行抗感染治療。
3.2.2術(shù)后發(fā)生反復出血或遲發(fā)性出血,主要原因在于創(chuàng)建經(jīng)皮通道時血管損傷,包括直接損傷腎段、腎葉間或弓狀動脈所造成,其發(fā)病率為1%~2%。對于其止血途徑,唐建生等[7]認為,生物蛋白膠能局部有效地對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)性出血;也有研究發(fā)現(xiàn),氣囊導尿管壓迫可起到止血作用[8]。本組中有1例患者就是通過氣囊導尿的方式止血,當然也要注意腎內(nèi)必須有一定的積水,才能容納一定體積的氣囊,同時牽引力量要適中,盡量避免對患者產(chǎn)生二次拉傷傷害,同時通過選擇性腎動脈栓塞治療方式能夠有效止血和保存腎臟功能[9-10]。但該患者腎實質(zhì)進一步損傷,術(shù)后出現(xiàn)反復出血癥狀,采取保守治療、介入栓塞治療均不見效果,最后切除其壞死腎臟[11-12]。
總之,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點已經(jīng)得到廣大患者及醫(yī)生的接受,并取得了明顯的結(jié)石治愈效果,當然其伴隨著的出血并發(fā)癥也應(yīng)引起醫(yī)生的重視,尤其對于初次進行外科手術(shù)的醫(yī)生。在充分認識到微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血的原因基礎(chǔ)上,嚴格規(guī)范手術(shù)操作,并準確判斷出血原因并積極治療,對于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功實施具有重要意義。
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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.043
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2015-09-10)