溫茂清（贛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州341100）

不同引流方法對慢性硬膜下血腫引流效果評價(jià)

溫茂清（贛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州341100）

目的探討不同引流方法對慢性硬膜下血腫的引流效果。方法收集2010年1月至2014年12月該院收治的95例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，按照引流方法不同將患者分為觀察組45例和對照組50例。對照組患者采用頂結(jié)節(jié)或最厚層面鉆孔向下或向后置管引流法，觀察組患者采取向前額頂方向置管改變引流方向的方法。觀察兩組患者血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液情況、血腫復(fù)發(fā)情況及引流置管時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果觀察組患者血腫消失時(shí)間顯著短于對照組，殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，引流管置管時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采取向前額頂方向置管改變引流方向的方法引流，能夠縮短慢性硬膜下血腫患者血腫消失時(shí)間、引流管置管時(shí)間和住院時(shí)間，降低殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率。

血腫，硬膜下，慢性；引流術(shù)；導(dǎo)管，留置；臨床對照試驗(yàn)

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病癥，手術(shù)清除為治療該病的主要手段。研究科學(xué)有效的清除措施對快速緩解患者的臨床癥狀有重要意義。頂結(jié)節(jié)或最厚層面鉆孔向下或向后置管引流法是清除血腫的常用方式，但術(shù)后仍復(fù)發(fā)和發(fā)生并發(fā)癥，引流置管時(shí)間也較長［1］。近幾年報(bào)道指出，向前額頂方向置管改變引流方向引流能夠有效解決上述問題，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［2］。但上述2種引流方法有何優(yōu)劣，尚需要進(jìn)一步研究比較。本研究對本院采取上述2種引流方法治療慢性硬膜下血腫的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2014年12月本院收治的95例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，其中側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫76例，雙側(cè)額顳頂枕慢性硬膜下血腫19例；血腫量50～100mL，發(fā)病時(shí)間為21 d至半年；其中有明確創(chuàng)傷史59例，無明確創(chuàng)傷史36例。部分患者伴頭昏、頭痛、一側(cè)肢體麻木不適或步態(tài)不穩(wěn)、偏癱、言語障礙、智力遲鈍或抽搐。按照臨床引流方法不同將患者分為觀察組45例和對照組50例。觀察組中男36例，女9例；年齡62～87歲，平均（68.33±4.98）歲。對照組中男40例，女10例；年齡63～88歲，平均（70.17±5.87）歲。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1引流方法觀察組患者采取向前額頂方向置管改變引流方向的方法引流。選擇頭顱CT靠近額頂部積液量最厚層面長軸后近枕部的枕頂或枕顳位置為手術(shù)穿刺點(diǎn)，取長約3 cm頭皮切口，做好標(biāo)識；常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，切開頭皮全層，向后斜面顱骨鉆孔后切開硬膜，輕柔置入10號腦室引流管，用生理鹽水反復(fù)沖洗至淡紅或清亮后，拔出腦室引流管并將腦室引流管用小剪刀剪2～3個(gè)側(cè)孔，用咬骨鉗向枕顳或枕頂方向咬一斜形骨槽，并在切口后下方2 cm處切一約5mm小切口，引流管經(jīng)此小切口向上向前額頂方向輕柔置入5號腦室引流管外接引流袋，深至顱骨外板4～8 cm，牢固固定引流管，術(shù)后采用頭低腳高位或平臥位，每天補(bǔ)液量2 000～2 500mL，持續(xù)引流2～5 d［3］。復(fù)查頭顱CT硬膜下血腫基本消失可拔除頭部引流管。對照組患者采用頂結(jié)節(jié)或最厚層面鉆孔向下或向后置管引流法引流。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液情況和血腫復(fù)發(fā)情況，并記錄兩組患者引流置管時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者血腫消失時(shí)間比較觀察組患者血腫消失時(shí)間為（7.22±2.08）d，顯著短于對照組的（10.24±2.44）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者殘存硬膜下積液情況、血腫復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者殘存硬膜下積液率和血腫復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者殘存硬膜下積液情況、血腫復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

2.3兩組患者引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間比較觀察組患者引流管置管時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間比較

表2　兩組患者引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組n 引流管置管時(shí)間　住院時(shí)間45 50 3.55±0.47a9.64±2.88 5.68±0.48a12.33±2.77

3　討　論

慢性硬膜下血腫形成的原因較為復(fù)雜，包括血腫液高滲透學(xué)說、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多等引起，同時(shí)誘發(fā)該病復(fù)發(fā)的因素也較多，包括高齡、巨大血腫、腦萎縮、肝腎功能不全等，大大增加了臨床治療的難度［4］。

通過內(nèi)鏡觀察血腫包膜的超微結(jié)構(gòu)，能夠發(fā)現(xiàn)包膜內(nèi)的毛細(xì)血管壁發(fā)育不夠完善，血管內(nèi)皮細(xì)胞之間有間隙，內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接開放，管壁內(nèi)皮細(xì)胞吞飲泡較多，基地膜形成不好，血小板黏附在有間隙的毛細(xì)血管間隙處，或內(nèi)皮細(xì)胞脫失的管壁上，血小板脫顆粒，伴發(fā)纖凝，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，易引起出血和血漿滲出［5］。

慢性硬膜下血腫患者其實(shí)是膜性夾層血腫，局部纖溶功能亢進(jìn)是慢性硬膜下血腫重要的促發(fā)因素［6］。在新月形或半球形血腫的長軸后側(cè)選擇穿刺點(diǎn)鉆孔，向前額頂方向置管改變患者引流方向引流，術(shù)中給予生理鹽水反復(fù)沖洗清除血腫內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物；通過靜脈滴注增加患者顱內(nèi)靜脈壓及顱內(nèi)血流量，促進(jìn)腦復(fù)張后擠壓硬膜下積液后使其更容易通過引流管引出。患者顱內(nèi)硬膜下積液或積氣多位于額或額頂葉，引流管前端位于額頂葉，后端從枕頂或枕顳處引出，患者硬膜下積液從高處往低處引流，較置管向下方向引流明顯充分完全［7］。引流管頭端置于額葉皮層處可以通過排除顱內(nèi)積氣，達(dá)到減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的目的。

向下或向后引流時(shí)，待積液減少后復(fù)張腦組織擠壓引流管并可能封閉引流管側(cè)孔，導(dǎo)致患者其他地方硬膜下積液或硬膜下積氣無法引流出體外。通過切口附近一小切口引出引流管，術(shù)口縫合嚴(yán)密，可完全避免患者術(shù)口滲出，減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)；通過顱骨斜面鉆孔及咬一骨槽而使顱內(nèi)硬膜下引流管擺放更直，避免患者因?yàn)轱B骨厚引起引流管過分折疊而造成腦實(shí)質(zhì)明顯擠壓，從而明顯降低誘發(fā)患者癲癇發(fā)作、避免撕裂蛛網(wǎng)膜引起硬膜下積液無法吸收好轉(zhuǎn)及引起術(shù)口腦脊液漏的可能［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血腫消失時(shí)間、殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率、引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢娫摲椒☉?yīng)用效果較好。

總之，采用向前額頂方向置管改變引流方向的方法，使慢性硬膜下血腫患者硬膜下積液及積氣引流更完全，可減少引流置管時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，降低殘存硬膜下積液率、血腫復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

［1］趙鳳鳴，張庚申，武海龍，等.微孔導(dǎo)管灌洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫38例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（6）：106-107.

［2］許晶廷.慢性硬膜下血腫引起同側(cè)肢體活動(dòng)障礙2例［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（9）：30.

［3］項(xiàng)欣欣.外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫16例臨床分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（7）：17.

［4］蒙文杰，覃樺榮，黃永鵬，等.慢性硬膜下血腫鉆單孔雙管引流手術(shù)治療體會(huì)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（2）：178-180.

［5］陳偉軒.擴(kuò)大骨孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究探討［J］.黑龍江醫(yī)藥，2015，28（2）：386-388.

［6］孫彥明.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療30例患者的臨床效果［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（33）：115.

［7］王磊，李亞捷，李追風(fēng)，等.微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（3）：291-294.

［8］袁俊興.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫30例臨床體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（34）：197-198.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.033

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2015-08-03）