徐海波，程麗紅（沭陽縣中心醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷223600）

地佐辛與嗎啡用于TURP后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果比較

徐海波，程麗紅（沭陽縣中心醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷223600）

目的觀察比較地佐辛與嗎啡分別用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，并探討地佐辛用于TURP后鎮(zhèn)痛的可行性。方法選取2013年10月至2015年6月?lián)衿谛蠺URP并采用PCEA的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級患者70例，分成A組（地佐辛組）和B組（嗎啡組），各35例。A組選用包括地佐辛5mg、左丁哌卡因112.5mg及0.9%氯化鈉（NaCl）溶液的泵液100mL，B組選用包括嗎啡5mg、左丁哌卡因112.5mg及0.9%NaCl溶液的泵液100mL，均用鎮(zhèn)痛泵行PCEA。觀察兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)（惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，頭暈、嗜睡，頭痛，呼吸抑制，膀胱痙攣等）發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但A組患者術(shù)后惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論地佐辛用于TURP后PCEA與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適合用于TURP后患者的鎮(zhèn)痛。

嗎啡；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；電外科手術(shù)；鎮(zhèn)痛，硬膜外；布比卡因/類似物和衍生物；地佐辛

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見病和多發(fā)病，在我國已成為泌尿外科最常見的疾病之一，大多數(shù)患者最終均會選擇手術(shù)治療［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療BPH的首選方法［2］。由于患者多為高齡，且常伴高血壓、心腦血管疾病，術(shù)后由于疼痛刺激、沖洗液持續(xù)膀胱沖洗等容易引起膀胱痙攣，因此易導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征、心律失常、腦血管意外、精神創(chuàng)傷、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等［3］。本院均采用術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的方法，患者可根據(jù)自己的疼痛程度調(diào)整用藥劑量，可有效控制疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。嗎啡是PCEA中使用最常見的阿片類藥物，但其產(chǎn)生的耐受性差及惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制等不良反應(yīng)限制了其在臨床的應(yīng)用［4］。地佐辛是阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強，半衰期長，臨床應(yīng)用安全性高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究采用嗎啡作為對照，觀察小劑量地佐辛復(fù)合低濃度左丁哌卡因用于TURP后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年10月至2015年6月，本科選取擇期行TURP的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級患者70例作為研究對象，年齡50～90歲，體質(zhì)量48～ 80 kg。所選的病例均無嚴(yán)重心、腦、肺、腎等系統(tǒng)性疾病，無消化系統(tǒng)疾病史，無血液系統(tǒng)疾病，無阿片類藥物應(yīng)用史，無長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史，無藥物過敏史，無椎管內(nèi)麻醉禁忌。將所有患者分為A、B組，各35例。所有患者均在 L2～3或 L3～4采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA），術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管行PCEA。

1.2方法

1.2.1手術(shù)麻醉方法所有患者入手術(shù)室前30min常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5mg（青光眼除外）。入手術(shù)室后常規(guī)觀察無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖，開放上肢靜脈，行鼻導(dǎo)管吸氧，流量為1～2 L/min。患者取左側(cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙行CSEA，其用藥為0.75%丁哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液0.75mL，約30 s注完。同間隙向頭側(cè)置管3～5 cm調(diào)整麻醉平面在T10左右開始手術(shù)，麻醉平面固定后1 h硬膜外注入2%利多卡因3mL作為試驗劑量，確定未注入血管及蛛網(wǎng)膜下腔，5min后根據(jù)麻醉平面注入0.75%左丁哌卡因5～8mL，術(shù)中密切觀察患者生命體征，使患者的血壓波動不超過基礎(chǔ)血壓的20%。如手術(shù)時間超過1 h，查動脈血氣分析，如有低鈉血癥，給予2%氧化鈉（NaCl）溶液50～300mL靜脈滴注和（或）呋塞米10～20mg靜脈注射。硬膜外注藥效果不佳、硬膜外導(dǎo)管脫落病例剔出本研究。手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射格雷司瓊3mg。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法A組選用地佐辛（揚子江藥業(yè)集團，批號：13081521）5mg、左丁哌卡因（江蘇恒瑞藥業(yè)醫(yī)藥股份有限公司，批號：13051432）112.5mg及0.9%Na-Cl溶液配制至100mL泵液；B組選用嗎啡（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：130616-1）5mg、左丁哌卡因112.5mg 及0.9%NaCl溶液配制至100mL泵液。手術(shù)結(jié)束前10min硬膜外注入配好的鎮(zhèn)痛泵液5mL作為負(fù)荷量，再連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定參數(shù)：持續(xù)量為2mL/h，單次劑量每次0.5mL；鎖定時間為15min；鎮(zhèn)痛時間約48 h。

1.2.3鎮(zhèn)痛效果評價本研究均采用數(shù)字評價量表（NRS）評分法評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，0分表示無痛，10分表示劇痛。所有患者于術(shù)后3、6、12、24、48 h分別記錄NRS評分。NRS評分小于3分表示鎮(zhèn)痛良好，NRS評分為3～5分表示鎮(zhèn)痛效果基本滿意，NRS評分大于5～7分表示鎮(zhèn)痛效果差，NRS評分大于7分表示鎮(zhèn)痛無效。并觀察不良反應(yīng)如惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，頭暈、嗜睡，頭痛，呼吸抑制，膀胱痙攣等發(fā)生情況。因所有患者術(shù)后均需留置導(dǎo)尿管，所以無尿潴留統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，兩組間采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較所有手術(shù)均順利完成，無膀胱穿孔、TURP綜合征發(fā)生。手術(shù)時間60～120min。兩組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較

表1　兩組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較

組別A組B組n　3 h　6 h　12 h　24 h　48 h 35 35 0.5±0.1 0.6±0.3 1.2±0.3 1.1±0.4 1.7±0.4 1.6±0.5 1.9±0.7 1.9±0.8 1.5±0.5 1.6±0.3

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者均未發(fā)生頭痛、呼吸抑制，A、B組發(fā)生膀胱痙攣分別為2例和1例，B組發(fā)生1例術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），而A組未發(fā)生，兩組以上不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討　論

行TURP多為中老年患者，術(shù)后疼痛容易導(dǎo)致膀胱痙攣及強烈的應(yīng)激反應(yīng)［5］，易引起血壓升高、急性冠狀動脈綜合征、心律失常，代謝增高，導(dǎo)致情緒變化，造成精神創(chuàng)傷，影響睡眠，產(chǎn)生焦慮、恐懼及無助感，甚至導(dǎo)致POCD。過度的應(yīng)激反應(yīng)還會使機體促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌增加，作用于神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，產(chǎn)生并釋放β-內(nèi)啡肽。β-內(nèi)啡肽是重要的免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，可使抑制性T淋巴細(xì)胞增多，自然殺傷（NK）細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞減少，產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)，對患者身體的康復(fù)和傷口的愈合極為不利［6］。引起疼痛的原因，一方面是手術(shù)創(chuàng)面引起；另一方面是因留置導(dǎo)尿管氣囊的壓迫、膀胱沖洗、引流管刺激引起膀胱痙攣導(dǎo)致疼痛加?。?］。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的主要藥理作用是將藥物從硬膜外腔滲透到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓后角膠質(zhì)中的阿片受體，激活受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。因此，PCEA可有效地消除疼痛，減少應(yīng)激，有效預(yù)防上述并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)［8-9］。

硬膜外小劑量應(yīng)用嗎啡和低濃度左丁哌卡因療效確切，但嗎啡屬強阿片受體激動劑，主要激動μ受體，易引起如惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，嗜睡等不良反應(yīng)，反復(fù)應(yīng)用易引起耐受性差和依賴性強，給患者帶來不適和痛苦，嚴(yán)重時可引起呼吸抑制，危及患者生命安全［10］。地佐辛屬阿片受體激動拮抗劑，主要通過激動к受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與同類藥物比較，具有鎮(zhèn)痛作用強、安全性和耐受性高，不良反應(yīng)少的特點［11］。且地佐辛對μ受體有拮抗作用，可以降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。地佐辛半衰期長，在硬膜外腔吸收迅速，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔吸收至脊髓與к受體結(jié)合，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果［12］。左丁哌卡因是以布比卡因為主體異構(gòu)-S（-）鏡像體存在的新型局部麻醉藥，具有心臟神經(jīng)毒性低的優(yōu)點，臨床上常用0.100%～0.125%的濃度加小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［13］。本研究結(jié)果表明，A組地佐辛聯(lián)合低濃度左丁哌卡因（112.5mg）用于TURP后鎮(zhèn)痛效果確切，與B組比較，惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，嗜睡、頭暈，呼吸抑制等并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用更安全。

但硬膜外鎮(zhèn)痛也有一些不足之處，如硬膜外導(dǎo)管固定不牢、患者在床上翻身、誤拉硬膜外導(dǎo)管致導(dǎo)管脫出，硬膜外導(dǎo)管拔出困難，硬膜外腔感染，硬膜外血腫，尿潴留，留置硬膜外導(dǎo)管引起神經(jīng)根刺激癥狀，甚至不可逆性神經(jīng)損傷。同時，本研究的病例選擇范圍較小，病例數(shù)量也不是很充足，NRS評分法受患者主觀影響也較大，在今后的學(xué)習(xí)研究中應(yīng)加大樣本及優(yōu)化樣本來源，為臨床研究硬膜外鎮(zhèn)痛提供更有價值的臨床資料和方法。

綜上所述，地佐辛用于TURP后PCEA與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適合于TURP后患者的鎮(zhèn)痛。

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2015-08-19）