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        經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的對(duì)照研究

        2016-09-24 07:22:22鐘傳禮重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨二科401120
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年2期
        關(guān)鍵詞:三角肌肱骨肩關(guān)節(jié)

        龐 彬,鐘傳禮,翁 玄(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨二科401120)

        經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的對(duì)照研究

        龐彬,鐘傳禮,翁玄△(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨二科401120)

        目的探討采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定(MIPPO)術(shù)及切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)術(shù)治療肱骨近端骨折的療效。方法將2010年2月至2013年12月收治的98例肱骨近端骨折患者分為MIPPO組和ORIF組,各49例,分別采用MIPPO術(shù)和ORIF術(shù)治療。比較兩組患者圍術(shù)期情況。結(jié)果MIPPO患者切口長(zhǎng)度[(6.4±0.3)cm]、術(shù)后血紅蛋白下降值[(7.2±2.2)g/L]、手術(shù)時(shí)間[(64.9±8.3)min]明顯優(yōu)于ORIF組[(12.9±0.8)cm、(15.0±3.1)g/L、(92.2±12.2)min],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、Constant功能評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論MIPPO術(shù)治療肱骨近端骨折具有術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn),是肱骨近端骨折治療較有效的方法。

        骨折固定術(shù),內(nèi);肩骨折;肱骨;經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù);切開內(nèi)固定術(shù)

        肱骨近端骨折是指肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折,對(duì)于二、三、四部分骨折常需手術(shù)治療,切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)術(shù)為傳統(tǒng)的治療方式,存在創(chuàng)傷大、肩關(guān)節(jié)功能差、內(nèi)固定失敗率高等問題[1]。本科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)術(shù)治療肱骨近端骨折,取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1資料

        1.1.1一般資料選取2010年2月至2013年12月在本科手術(shù)治療肱骨近端骨折患者98例,其中男44例,女54例;年齡26~83歲,平均(58.2±8.2)歲;高能量損傷45例,低能量損傷53例。骨折按Neer分型:二、三、四部分骨折分別為28、49、21例;受傷至手術(shù)時(shí)間1~16 d,平均(7.0±3.2)d。將98例患者分為MIPPO組和ORIF組,各49例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于20歲;(2)肱骨近端移位二、三、四部分骨折,均采用肱骨近端鎖定接骨板(proximal humeral internal locking system,PHILOS)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折;(2)伴肱骨解剖頸骨折、骨折伴脫位;(3)陳舊性骨折;(4)既往肩關(guān)節(jié)疾?。唬?)近3個(gè)月曾應(yīng)用免疫抑制劑;(6)合并中、重度顱腦損傷。

        1.2方法

        1.2.1手術(shù)方法

        1.2.1.1MIPPO組患者采用“沙灘椅”位,患側(cè)肩胛部墊高。自肩峰外側(cè)下方1.5~2.0 cm切一3.0~4.0 cm縱形皮膚切口,沿肌纖維的方向縱向切開三角肌,為避免損傷腋神經(jīng)遠(yuǎn)端不超過5.0 cm。暴露肱骨大結(jié)節(jié)和骨折斷端,以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標(biāo)志,順次復(fù)位大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、干骺端與肱骨頭。注意保持正常的頸干角及后傾角,然后用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定。用骨膜剝離器或鈍頭剪刀沿骨膜表面向肱骨干方向推開軟組織形成一個(gè)間隙,選擇較短的PHILOS自切口沿間隙插入,置于結(jié)節(jié)間溝后緣1.0 cm,大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.5 cm。在體表另平行放置一PHILOS以確定遠(yuǎn)端釘孔位置后在三角肌止點(diǎn)前切一長(zhǎng)3~4 cm縱向切口顯露PHILOS遠(yuǎn)端,近端采用4~6枚合適長(zhǎng)度鎖定螺釘固定,遠(yuǎn)端用3~4枚螺釘固定,沖洗傷口、止血,關(guān)閉切口。

        1.2.1.2ORIF組患者可選擇仰臥位或“沙灘椅”位。采用三角肌胸大肌間隙入路,完全暴露骨折端直視下復(fù)位及PHILOS固定,固定方法同MIPPO組。

        1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

        1.2.2.1臨床觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、傷口并發(fā)癥發(fā)生情況等。

        1.2.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第3天血紅蛋白(Hb)水平,觀察Hb下降值。

        1.2.2.3影像學(xué)評(píng)價(jià)術(shù)后每月復(fù)查骨折部X線片觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定情況及肱骨頭是否存在壞死,將骨痂的形成及皮質(zhì)骨的連續(xù)作為骨折放射學(xué)愈合的標(biāo)志。骨痂出現(xiàn)后每2~3個(gè)月復(fù)查1次X線片至末次隨訪。

        1.2.2.4臨床療效評(píng)價(jià)采用Constant功能評(píng)分[2]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能,疼痛評(píng)分為15分,日?;顒?dòng)能力評(píng)分為20分;關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為40分,力量評(píng)分為25分。90分以上為優(yōu),>80~90分為良,>60~80分為中,60分及以下為差。以末次隨訪分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以表示,采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        所有患者均獲隨訪,MIPPO組平均隨訪(14.6±3.5)個(gè)月,ORIF組平均隨訪(15.4±2.7)個(gè)月,兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷。

        2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)變化情況比較MIPPO組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間明顯短于ORIF組,術(shù)后Hb下降值明顯小于ORIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者骨折愈合時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)變化情況比較

        表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)變化情況比較

        注:-表示無此項(xiàng)。

        組別MOPPO組ORIF組n 切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后Hb下降值(g/L)骨折愈合時(shí)間(周)49 49 tP 12.10±3.93 13.58±4.64 1.631 0.128 --6.4±0.3 12.9±0.8 87.115 0.000 64.9±8.3 92.2±12.2 12.911 0.000 7.2±2.2 15.0±3.1 14.644 0.010

        2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較ORIF組出現(xiàn)2例感染,MIPPO組出現(xiàn)1例感染,均為淺部軟組織感染,經(jīng)換藥及二期縫合后治愈;ORIF、MIPPO組分別有4、3例出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀,經(jīng)保守治療及功能鍛煉癥狀緩解;兩組患者各出現(xiàn)3例骨折延遲愈合,經(jīng)觀察治療后均獲得骨性愈合;ORIF、MIPPO組分別有2、1例在12個(gè)月后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)肱骨頭部分塌陷壞死,因疼痛不明顯未行特殊治療。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

        2.3兩組患者術(shù)后Constant功能評(píng)分比較末次隨訪時(shí),MIPPO組患者Constant功能評(píng)分中患肢肩關(guān)節(jié)肌力明顯好于ORIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組患者其余項(xiàng)目評(píng)分及Constant總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        表4 兩組患者術(shù)后Constant功能評(píng)分比較

        表4 兩組患者術(shù)后Constant功能評(píng)分比較

        注:-表示無此項(xiàng)。

        日?;顒?dòng)能力n疼痛 肩關(guān)節(jié)肌力 總分關(guān)節(jié)活動(dòng)度組別MOPPO組ORIF組tP 83.7±8.1 81.6±7.3 1.384 0.169 49 49 --14.1±1.2 13.6±1.5 1.585 0.116 16.4±1.6 15.7±1.9 1.898 0.061 32.7±3.4 33.7±4.4 1.231 0.221 20.5±3.6 18.4±3.3 3.246 0.002

        3 討 論

        肱骨近端骨折的手術(shù)常采用經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路行ORIF,存在較多局限性。首先,豐厚的三角肌限制了肱骨近端外側(cè)的顯露,尤其是對(duì)肥胖、健壯患者;其次,術(shù)中常須離斷三角肌前緣進(jìn)行骨折前方的廣泛剝離顯露,而這種暴露易傷及鄰近的旋肱前血管,破壞骨折端殘余血供,使肱骨頭缺血壞死可能性增加[3]。此外,廣泛的暴露會(huì)造成肩袖的損傷,使肩關(guān)節(jié)的前屈和上舉力量減弱,從而影響肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲甚至受限[4]。

        MIPPO技術(shù)是采用間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,術(shù)中只暴露骨折部?jī)蓚?cè)正常骨骼,不顯露或有限顯露骨折周圍的軟組織及骨膜,保護(hù)骨折局部血運(yùn),以功能復(fù)位為目的,術(shù)中只需恢復(fù)患肢力線、旋轉(zhuǎn)畸形及肢體長(zhǎng)度,無需解剖復(fù)位。該技術(shù)采用內(nèi)固定支架原理,在骨膜表面插入接骨板,橫跨骨折端予以橋接固定。MIPPO技術(shù)使骨折端血運(yùn)破壞較小、出血較少,可獲得相對(duì)小的侵襲和生理干擾,縮短骨折的恢復(fù)時(shí)間。本研究采用MIPPO技術(shù)經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折,于骨折兩端分別切小切口,肩峰下切口可直接顯露肱骨大小結(jié)節(jié)及干骺端,有利于對(duì)移位的肱骨近端骨折進(jìn)行間接復(fù)位[5]。同時(shí)研究表明,在肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)的動(dòng)脈穿支之間存在一約3 cm寬的“裸區(qū)”,只要在該區(qū)內(nèi)放置接骨板,就不會(huì)損傷旋肱前血管及其升支[6];經(jīng)三角肌下骨膜外插入接骨板橫跨骨折達(dá)肱骨中段,減少了骨折端血運(yùn)的破壞,從而盡可能地減少對(duì)肱骨頭的血供影響,有利于骨折愈合[7]。在本研究中發(fā)現(xiàn),MIPPO組在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)情況(Constant評(píng)分)方面與ORIF組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而其手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均少于ORIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與其他學(xué)者研究結(jié)果類似[8-10],證實(shí)了MIPPO術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究未采用常規(guī)計(jì)量術(shù)中出血,因判斷術(shù)中出血量受主觀影響較大,檢驗(yàn)術(shù)前及術(shù)后第3天Hb水平并測(cè)定其下降值更具有客觀性,同時(shí)將術(shù)后隱形失血也考慮在內(nèi),對(duì)患者失血量的判斷更加全面,通過比較分析,MIPPO組術(shù)后失血量明顯少于ORIF組。雖然MIPPO方法從表面看來損傷腋神經(jīng)的危險(xiǎn)明顯增高,但有學(xué)者通過對(duì)尸體解剖發(fā)現(xiàn),肩峰下緣至腋神經(jīng)主干的平均距離為63.3mm(53.2~70.4mm),可使腋神經(jīng)沿肱骨面向上托起平均距離為13.4mm(8.0~20.0mm)[6,11]。因此,沿三角肌肌纖維方向縱向劈開分離三角肌時(shí),只要分離長(zhǎng)度不超過肩峰下5 cm就不會(huì)傷及腋神經(jīng);而把腋神經(jīng)從肱骨近端骨皮質(zhì)托起1 cm左右也不會(huì)將其損傷,這個(gè)距離可滿足在骨膜表面向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板[12]。本組MIPPO組49例患者無一例發(fā)生腋神經(jīng)損傷。

        在操作MIPPO術(shù)前仔細(xì)閱讀術(shù)前X線片及CT三維重建,制訂詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃,包括對(duì)復(fù)位的設(shè)計(jì)、選用合適長(zhǎng)度的鋼板。由于術(shù)野較小,手術(shù)前可在麻醉狀態(tài)下對(duì)骨折進(jìn)行牽引手法復(fù)位,有助于術(shù)中骨折端的復(fù)位固定,可縮短術(shù)中操作時(shí)間。大小結(jié)節(jié)骨折常使用克氏針撬撥復(fù)位或用縫線縫合肩袖止點(diǎn)后收緊進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定骨折兩端,C型臂透視明確頸干角、肱骨頭后傾角、大小結(jié)節(jié)的復(fù)位及鋼板的位置及高度是否良好,其后再置入螺釘,一般近端4~6枚、遠(yuǎn)端3~4枚鎖定螺釘即可。肩袖的縫線可縫合于PHILOS近端邊緣的縫合孔上以修復(fù)肩袖并固定大小結(jié)節(jié)。

        總之,采取MIPPO術(shù)經(jīng)三角肌外側(cè)入路結(jié)合PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)ORIF術(shù)。但由于本研究的樣本量較小,長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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        B

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        ,E-mail:wx_1126@163.com。

        2015-07-03

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