孫　偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　信陽　464000

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大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術(shù)治療療效觀察

孫偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科信陽464000

腦膜瘤；鐮旁；顯微手術(shù)

大腦鐮旁腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，約占腦膜瘤總數(shù)的11%～13%[1]。一般位于大腦縱裂內(nèi)，生長(zhǎng)緩慢，早期癥狀不明顯，往往腫瘤體積較大時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)手術(shù)治療存在一定困難[2]。隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)療效明顯提高[3]。我院采用顯微外科手術(shù)治療68例大腦鐮旁腦膜瘤患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料入選病例為我院神經(jīng)外科2012-06—2014-04采用顯微外科手術(shù)治療的68例鐮旁腦膜瘤患者，男22例，女46例，病程3周～6 a，平均年齡48.6歲，平均腫瘤體積42 cm3。臨床癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)者31例，肢體偏癱16例，癲癇9例，性格改變7例，無癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者5例。

1.2影像學(xué)特點(diǎn)68例均行頭顱MRI檢查，大部分腫瘤呈T1等信號(hào)或者稍低信號(hào)，T2等信號(hào)或稍高信號(hào)，T1增強(qiáng)像可見腫瘤明顯均一強(qiáng)化，大多可見腦膜尾征。腫瘤位于大腦鐮前1/3者33例，中1/3者20例，后1/3者15例。

1.3治療方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥或俯臥位。位于大腦鐮前1/3的腫瘤一般采用冠狀切口，位于大腦鐮中后1/3腫瘤一般采用“U”形切口。骨瓣均過中線，暴露矢狀竇。選擇腫瘤較大側(cè)或者非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)入路，“十”字剪開硬膜，基底寬于腫瘤直徑并靠近矢狀竇。沿縱裂在顯微鏡下暴露腫瘤，逐漸分離腫瘤的基底部，然后分塊切除腫瘤；若瘤體較大時(shí)先行瘤內(nèi)分塊切除，獲得手術(shù)操作空間后再逐步沿腫瘤基底部分離，并切除受累大腦鐮。若腫瘤呈啞鈴形，先切除體積較大的一側(cè)，再切除另一側(cè)。術(shù)中避免過度牽拉周圍腦組織，注意保護(hù)周圍重要引流靜脈。術(shù)后平均隨訪時(shí)間12個(gè)月，3例失訪。

2　結(jié)果

首次手術(shù)病理結(jié)果過渡型腦膜瘤26例，上皮型腦膜瘤20例，纖維型腦膜瘤8例，間變性腦膜瘤4 例，混合性腦膜瘤10例。腫瘤全切(Simpson 分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí))58例，次全切10例，其中8例因大腦前動(dòng)脈與腫瘤粘連緊密，2例因腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬。未全切者5例術(shù)后給予伽馬刀治療，末次隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期間有6例病人腫瘤復(fù)發(fā)，其中2例第1次手術(shù)達(dá)術(shù)中全切，其余4例達(dá)次全切，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)治療，第2次手術(shù)時(shí)4例達(dá)術(shù)中全切，2例次全切。χ2檢驗(yàn)表明腫瘤未全切與復(fù)發(fā)明顯相關(guān)(P<0.001)。見表1。

表1　首次手術(shù)腫瘤切除程度與復(fù)發(fā)關(guān)系　(n)

59例術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，8例出現(xiàn)暫時(shí)或永久神經(jīng)功能損傷。1例死亡，該病人以突發(fā)意識(shí)障礙急診入院，入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頭顱CT示縱裂內(nèi)占位并雙額葉出血，急診手術(shù)行腫瘤切除并血腫清除術(shù)，術(shù)后病人未清醒，術(shù)后第4天死亡。

3　討論

大腦鐮旁腦膜瘤起源于大腦鐮，可以有頸外動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈供血。根據(jù)腫瘤起源的部位分為前中后三型，前型起源于從顱前窩底至冠狀縫的大腦鐮，中型起源于從冠狀縫至人字縫的大腦鐮，后型起源于從人字縫至竇匯的大腦鐮。大腦鐮腦膜瘤上方為上矢狀竇、橋靜脈，下方為下矢狀竇、胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈，手術(shù)空間狹窄，且腫瘤易侵犯靜脈竇及重要的橋靜脈，手術(shù)全切較為困難。既往肉眼下手術(shù)，創(chuàng)傷較大，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，目前隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，使手術(shù)切除鐮旁腦膜瘤的療效明顯提高。

術(shù)前行頭顱MRI、MRA、MRV，必要時(shí)行DSA檢查[4]，了解腫瘤的位置、形態(tài)、大小、硬度、與周圍血管及重要腦組織的關(guān)系，避開功能區(qū)及橋靜脈設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣。骨窗均過中線，充分暴露上矢狀竇，增加術(shù)中顯露，方便控制出血。顯露過程中要有耐心，注意保護(hù)粗大的橋靜脈要，特別是中央溝靜脈。較小的腫瘤先電凝并分離腫瘤的基底部，待腫瘤完全分離下來后分塊取出；若腫瘤體積較大，為避免過分牽拉周圍腦組織，先行瘤內(nèi)減壓，待有足夠操作空間后，再分離腫瘤的基底部。腫瘤周圍的皮層血管可能與腫瘤有黏連，分離時(shí)切勿損傷，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，若分離十分困難，可在血管壁上殘留少量腫瘤。本文術(shù)中未全切10例，均為腫瘤與周圍血管粘連緊密所致。Giombini[5]等報(bào)道了342例竇旁或者鐮旁腦膜瘤，術(shù)后致殘率達(dá)5.6%，只有47%術(shù)后狀態(tài)良好。本研究中87%的病人術(shù)后狀態(tài)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，這得益于顯微神經(jīng)外科的發(fā)展以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備。有學(xué)者[6]認(rèn)為，腫瘤的復(fù)發(fā)與腦膜瘤的病理亞型有關(guān)，而本研究相關(guān)性分析結(jié)果與此不同，腫瘤的復(fù)發(fā)與切除程度有關(guān)，次全切的復(fù)發(fā)率高達(dá)44%，明顯高于全切者復(fù)發(fā)率(3%)。而未全切的患者中5例接受伽馬刀治療，均未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于鐮旁腦膜瘤的治療，術(shù)前應(yīng)做到診斷明確，檢查充分，了解腫瘤與周圍血管及功能區(qū)的關(guān)系，術(shù)中耐心并操作精細(xì)，盡量減少手術(shù)的損傷，保證患者的生活質(zhì)量，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率，術(shù)后注意復(fù)查，對(duì)于未能做到徹底切除的患者，建議術(shù)后盡早行伽馬刀治療。

[1]毛穎，周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012：429-445.

[2]張玉貴，王川江，侯冠成，等.大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)29例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(3)：427-428.

[3]趙繼宗.我國顯微神經(jīng)外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華顯微外科雜志，2005，28(2)：97-98.

[4]胡新華，張巖松，鄒元杰，等.大腦鐮旁腦膜瘤的MRI診斷和顯微手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3(2)：79-80.

[5]Giombini S，Solero CL，Lasio G，et al.Immediate and late outcome of operations for Parasagittal and falx meningiomas. Report of 342 cases[J]. Surgical neurology，1984，21(5)：427-435.

[6]黎軍.大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(8)：543-544.

(收稿2015-08-14)

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