易田康　王　政　伍　業(yè)

廣東省茂名市中醫(yī)院顱腦外科　茂名　525000

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標準大骨瓣開顱手術對重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果觀察

易田康王政伍業(yè)

廣東省茂名市中醫(yī)院顱腦外科茂名525000

目的觀察標準大骨瓣開顱手術對重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果。方法選擇我院2012-06—2014-12收治79例重型顱腦損傷患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為A組(n=40)與B組(n=39)。A組行標準大骨瓣開顱手術，B組行小骨窗開顱手術，比較2組恢復良好率、腦血管痙攣總發(fā)生率。結(jié)果A組恢復良好率為87.5%，明顯高于B組66.7%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.872，P=0.027<0.05)。2組手術前腦血管痙攣總發(fā)生率分別為20.0%(8/40)、20.5%(8/39)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.003，P=0.955>0.05)；手術后A組腦血管痙攣總發(fā)生率為2.5%(1/40)，明顯低于B組15.4%(6/39)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.059，P=0.044<0.05)。結(jié)論標準大骨瓣開顱手術在重型顱腦損傷患者中的應用利于減壓及血腫的徹底清除，預后與腦血管痙攣情況緩解更佳，優(yōu)勢明顯，值得應用。

標準大骨瓣開顱術；重型顱腦損傷；腦血管痙攣；血腫

重型顱腦損傷病情嚴重、易致殘，手術方式的選擇對于預后非常重要。有臨床研究提出[1]，重型顱腦損傷患者發(fā)生腦血管痙攣為影響預后的重要原因，因此緩解腦血管痙攣可有效改善預后，降低致殘率。本文以我院2012-06—2014-12收治79例重型顱腦損傷患者為研究對象，觀察標準大骨瓣開顱手術對重型顱腦損傷者腦血管痙攣的緩解效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準：①均有顱腦外傷史，CT檢查明確顱內(nèi)出血灶，且符合重型顱腦損傷診斷標準；②GCS評分3～8分；③符合醫(yī)學倫理學要求，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：①合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭及其他器官嚴重受損或功能障礙者；②合并腦干損傷或發(fā)生出血性休克者；③既往腦血管病變、腦部腫瘤者；④合并嚴重高血壓者；⑤合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者。

1.1.3分組資料：選擇我院2012-06—2014-12收治79例重型顱腦損傷患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為A組(n=40)與B組(n=39)。A組男24例，女16例，年齡22～66歲，平均(35.9±7.8)歲。受傷至就診時間1～3 h，平均(1.3±0.4)h。損傷類型：顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷20例，單純硬膜下血腫15例，其他5例。B組男22例，女17例，年齡26～62歲，平均(36.3±7.4)歲。受傷至就診時間1～4 h，平均(1.4±0.5)h。損傷類型：顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷22例，單純硬膜下血腫13例，其他4例。2組年齡、性別、受傷至就診時間、損傷類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1A組：行標準大骨瓣開顱手術：行標準大骨瓣開顱術予以減壓，常規(guī)消毒、全麻后，由顴弓上方做切口，沿著耳廓上方往后延伸，直至同側(cè)頂結(jié)節(jié)，逐步延伸至中線發(fā)際內(nèi)。常規(guī)標準大骨瓣鉆孔開顱，掀起骨瓣仔細探測病灶位置并清除血腫與壞死腦組織，充分止血，結(jié)合硬膜處張力及硬膜下血腫情況決定骨窗去留。

1.2.2B組：行小骨窗開顱手術：以小骨窗開顱手術予以減壓，常規(guī)消毒、全麻，于患側(cè)額顳頂做切口開顱，骨窗大小約為5.0 cm×6.0 cm，于距離骨緣1 cm處呈倒U形剪開硬腦膜，取出血腫與壞死腦組織，若出現(xiàn)活動性出血點可反復進行沖洗予以止血，之后留置引流管、逐層關閉。

1.3觀察指標與判定標準(1)預后情況，具體應用GOS評分進行判定：1～5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好。比較良好率。(2)腦血管痙攣總發(fā)生率，于治療前后應用顱彩超儀檢測大腦動脈與頸內(nèi)動脈顱外段血流情況，據(jù)此計算痙攣指數(shù)，分級標準：局部血管發(fā)生痙攣且不超過50%，為1級；局部血管發(fā)生痙攣但超過50%，為2級；腦組織出現(xiàn)廣泛性彌漫性痙攣，為3級。

2　結(jié)果

2.12組恢復良好率比較A組恢復良好率為87.5%，明顯高于B組66.7%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.872，P=0.027<0.05)，見表1。

2.22組腦血管痙攣總發(fā)生率的比較2組手術前腦血管痙攣總發(fā)生率分別為20.0%(8/40)、20.5%(8/39)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.003，P=0.955>0.05)；手術后A組腦血管痙攣總發(fā)生率為2.5%(1/40)，明顯低于B組15.4%(6/39)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.059，P=0.044<0.05)，見表2。

表1　2組恢復良好率比較　[n(%)]

表2　2組腦血管痙攣總發(fā)生率比較　[n(%)]

3　討論

顱腦損傷為腦外科常見多發(fā)性疾病，多為外界暴力沖擊所致，預后差，已經(jīng)成為腦外科重點關注問題[2]。重型顱腦損傷患者腦組織廣泛受損，病情進展快，且易發(fā)生凝血異常，腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率高，主要原因為血管受損、腦血流異常、血性腦脊液等[3-4]。手術為顱腦損傷有效治療方法，其中標準大骨瓣開顱術與小骨窗開顱術均較為常用，但關于兩種手術方法對患者腦血管痙攣影響的相關研究較為缺乏[5]。本研究結(jié)果顯示標準大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷患者中的應用具有更明顯優(yōu)勢，預后更佳，恢復良好率達87.5%，明顯高于B組66.7%，且腦血管痙攣情況得到更好緩解。以往多認為[6-7]，小骨窗開顱術損傷更小，可減少腦組織在空氣中的暴露，利于預后的改善。但本研究發(fā)現(xiàn)，對于重型顱腦損傷患者而言，由于顱內(nèi)壓惡性增高，因此小骨窗手術減壓效果有限[8]。標準大骨瓣開顱術骨窗范圍較大且位置低，可充分暴露額葉前部、顳極、顳葉底部，操作視野良好，可徹底清除血腫及壞死腦組織[9]，顱內(nèi)減壓效果也更佳，在腦部血流的改善方面更有優(yōu)勢，有效緩解腦部血流異常問題[10]，腦血管痙攣發(fā)生率因此更大幅度降低，獲得更佳緩解。

綜上所述，標準大骨瓣開顱手術在重型顱腦損傷患者中的應用利于減壓及血腫大的徹底清除，預后與腦血管痙攣情況緩解更佳，優(yōu)勢明顯，值得借鑒與推廣。

[1]劉勝文，王勝，劉星，等.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的成因及機制探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8)：804-806.

[2]屠傳建，宋大剛，柳建生，等.亞低溫治療對重型顱腦外傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的影響[J].浙江醫(yī)學，2010，32(10)：1 492-1 494.

[3]于亮.尼莫地平防治創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦血管痙攣[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(3)：185-186.

[4]楊海貴，高永開，張永兵，等.不同術式對重型顱腦損傷患者血小板活化指標及腦血管痙攣狀態(tài)的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(13)：13-15.

[5]蘇祖祿.標準大骨瓣開顱在重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷治療中的價值[J].重慶醫(yī)學，2013，20(25)：2 981-2 982;2 985.

[6]郭德江，李釗，趙美剛，等.小骨窗與標準大骨瓣開顱超早期治療Ⅲ級以上高血壓腦出血的療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(34)：3 813-3 815.

[7]周昌龍，孫曉川，賀學農(nóng)，等.標準大骨瓣開顱手術治療重型創(chuàng)傷性顱腦損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(8)：739-742.

[8]王正銳，李平，高永清，等.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷95例分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49(30)：55-56.

[9]秦華平，官衛(wèi)，楊常春，等.標準大骨瓣開顱減壓治療顱腦損傷后對側(cè)硬膜下積液[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(6)：505-506.

[10]林百喜，武衡，陽綱要，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的原因分析及治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19(5)：764-767.

(收稿2015-09-12)

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1673-5110(2016)17-0106-02