劉湘衡

廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科　廣州　510000

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神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療老年腦膠質(zhì)瘤的近遠(yuǎn)期療效觀察

劉湘衡

廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科廣州510000

目的觀察神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療老年腦膠質(zhì)瘤的近遠(yuǎn)期療效。方法以我院2012-01—2014-12收治83例腦膠質(zhì)瘤患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)。對照組行傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組行神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)，比較2組全切率及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的差異性。結(jié)果觀察組全切除率為52.4%(22/42)，與對照組29.3%(12/41)相比明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)前KPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后觀察組KPS評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示神經(jīng)功能恢復(fù)更佳。結(jié)論神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療老年腦膠質(zhì)瘤具有較高全切除率，且后期隨訪結(jié)果顯示神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，近遠(yuǎn)期療效均滿意，值得推廣應(yīng)用。

神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)；腦膠質(zhì)瘤；邊界；定位

腦膠質(zhì)瘤屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見惡性腫瘤，預(yù)后較差，致殘率與致死率均較高[1]。該病目前以手術(shù)切除作為主要治療方法，臨床研究提出[2-3]，雖然患者術(shù)后生存時間的影響因素較多，但腫瘤切除程度與預(yù)后有直接關(guān)系[4]。膠質(zhì)瘤為浸潤生長，與正常腦組織之間邊界模糊，因此手術(shù)切除難度大。以最小的創(chuàng)傷，在最大程度保留神經(jīng)功能的前提下全切腫瘤，是當(dāng)今的手術(shù)觀念[5]。本文以我院2012-01—2014-12收治的83例腦膠質(zhì)瘤患者為研究對象，對神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療老年腦膠質(zhì)瘤的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料以我院2012-01—2014-12收治83例腦膠質(zhì)瘤患者為研究對象，均經(jīng)病理檢查予以確診。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)。觀察組男22例，女20例；年齡61～78歲，平均(65.6±4.2)歲；病灶部位：21例額葉，8例穎葉，6例穎葉-顳葉交界部位，4例丘腦及基底節(jié)區(qū)，2例額頂交界部位，1例枕葉；腫瘤類型：18例星型細(xì)胞瘤，12例間變星型細(xì)胞瘤，6例混合性膠質(zhì)細(xì)胞瘤，5例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，1例原始神經(jīng)外胚葉腫瘤。對照組男25例、女16例；年齡64～80歲，平均(66.2±4.7)歲；病灶部位：16例額葉，10例穎葉，7例穎葉-顳葉交界部位，4例丘腦及基底節(jié)區(qū)，2例額頂交界部位，2例枕葉；腫瘤類型：15例星型細(xì)胞瘤，10例間變星型細(xì)胞瘤，8例混合性膠質(zhì)細(xì)胞瘤，5例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，3例原始神經(jīng)外胚葉腫瘤。2組年齡、性別、病灶部位、腫瘤類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：行傳統(tǒng)手術(shù)：根據(jù)術(shù)后頭顱MRI確定手術(shù)切口及剪開硬腦膜后在顯微鏡下操作，以術(shù)前影像學(xué)及術(shù)者經(jīng)驗為切除腫瘤邊界的依據(jù)。

1.2.2觀察組：行神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)：術(shù)前備皮、標(biāo)記物貼于頭皮，掃描參數(shù)設(shè)置：增強T1成像、層厚2 mm、水平位、無間隔。所得掃描結(jié)果刻錄于光盤并輸入導(dǎo)航工作站，據(jù)此建立頭皮及腫瘤三維模型，讓腫瘤與皮層功能區(qū)空間關(guān)系得以體現(xiàn)。設(shè)計手術(shù)入路確定接近腫瘤最佳路徑，同時對腦功能區(qū)進(jìn)行保護(hù)。術(shù)中患者頭部用頭架固定，開顱，切頭皮、去顱骨，以導(dǎo)航探針劃定腫瘤邊界，之后打開硬膜，導(dǎo)航探針指引下用10號縫合線標(biāo)定腫瘤邊界，引導(dǎo)視圖下進(jìn)行腫瘤的切除操作。

1.3觀察指標(biāo)比較2組近遠(yuǎn)期療效，其中近期療效用全切除率進(jìn)行評價，遠(yuǎn)期療效用術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，具體應(yīng)用KPS評分進(jìn)行判定。(1)切除率=(術(shù)前腫瘤體積-術(shù)后殘余體積)/術(shù)前腫瘤體積×100%。全切除：切除率100%；次全切除：切除率85%～99%；大部切除：切除率70%～84%；部分切除：切除率低于70%。(2)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，隨訪6個月，以Karnofsky(卡氏，KPS)判定神經(jīng)功能恢復(fù)情況，無癥狀和體征，身體狀況完全正常為100分；癥狀與體征輕微，可正?；顒?，為90分；有一些癥狀或體征，勉強活動，為80分；生活基本自理但無法正常工作與生活，為70分；生活大部分自理，偶爾需要幫助，為60分；常需人照顧，為50分；生活無法自理，為40分；日常生活嚴(yán)重?zé)o法自理，為30分；病重需住院接受支持治療，為20分；病危，存在死亡危險，為10分；死亡，為0分。

2　結(jié)果

2.12組手術(shù)近期療效的比較觀察組全切除率為52.4%，與對照組的29.3%相比明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組全切除率比較　[n(%)]

2.22組手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較2組手術(shù)前KPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后觀察組KPS評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示神經(jīng)功能恢復(fù)更佳。見表2。

表2　2組手術(shù)前后KPS評分比較　[n(%)]

3　討論

腦膠質(zhì)瘤臨床治療為困擾神經(jīng)外科棘手難題，目前主要以手術(shù)為主。提高手術(shù)切除率可強化手術(shù)效果，大幅延長患者生存期，意義重大[6]。腦膠質(zhì)瘤生長方式與部位較為特殊，切除范圍太廣會嚴(yán)重影響其神經(jīng)功能，致術(shù)后生活質(zhì)量降低[7]。再加上老年人抵抗力弱，手術(shù)耐受性差，因此完全切除腫瘤意義重大，若腫瘤殘余較多極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而老年患者往往無法承擔(dān)再次手術(shù)的風(fēng)險，預(yù)后受到嚴(yán)重影響[8]。

傳統(tǒng)手術(shù)過程中隨意性大，過分依賴于術(shù)者技術(shù)操作及經(jīng)驗，因此不可控因素較多，手術(shù)效果難以保證[9]。若出現(xiàn)定位不準(zhǔn)、探查引起較大損傷等問題，往往易引起術(shù)后并發(fā)癥而致殘致死，手術(shù)風(fēng)險高。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用可將顯微神經(jīng)外科技術(shù)、立體定向技術(shù)、神經(jīng)影像技術(shù)通過計算機(jī)相結(jié)合，建立三維虛擬圖像將實點與其對應(yīng)起來，創(chuàng)造交互式手術(shù)空間[10]。由于神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位，清晰顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)空間關(guān)系，同時手術(shù)進(jìn)程也一并予以反饋。膠質(zhì)瘤的浸潤性生長特點為其較難完全切除的最重要因素，神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用可利用影像強化腫瘤邊界，利于手術(shù)切除，因此在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用有較大優(yōu)勢[11]。

本研究認(rèn)為，神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)前的準(zhǔn)備工作需予以重視，原因在于腫瘤體表投影的精確定位對于全切除率有直接影響，因此術(shù)前需根據(jù)掃描結(jié)果確定皮膚切口及骨窗大小，保證手術(shù)方案的個性化。之后利用導(dǎo)航系統(tǒng)建立腦室、腫瘤、血管、頭皮及重要神經(jīng)組織的三維模型，明確互相之間空間關(guān)系。若膠質(zhì)瘤位于皮層及皮層下較淺位置，可利用MRI影像確定書寫中樞、語言中樞、運動中樞、皮層感覺中樞、視覺中樞等重要神經(jīng)組織位置并注意保護(hù)；若膠質(zhì)瘤位于接近島葉、基底節(jié)等深部神經(jīng)結(jié)構(gòu)，則還需借助MRI影像明確病變與顱底大動脈及與以上結(jié)構(gòu)之間相對關(guān)系，避開大血管及功能區(qū)，選擇最安全位置入路，最大限度減輕損傷。研究認(rèn)為[12]，腦移位為神經(jīng)導(dǎo)航精確性的重要影響因素，而腦組織牽拉、腦腫脹、腦脊液流失、組織切除等為引起腦移位主要原因。手術(shù)過程中可于打開硬膜在導(dǎo)航引導(dǎo)下應(yīng)用若干根10號線將腫瘤包繞其中，從而防止移位。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療老年腦膠質(zhì)瘤具有較高全切除率，且后期隨訪結(jié)果顯示神經(jīng)功能恢復(fù)也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，近遠(yuǎn)期療效均滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-09-10)

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1673-5110(2016)17-0071-03