陳　堃　王月姮　王學(xué)義

1)四川都江堰市婦幼保健院　成都　611830　2)四川都江堰市人民醫(yī)院　成都　611830

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超早期超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效

陳堃1)王月姮2)王學(xué)義2)

1)四川都江堰市婦幼保健院成都6118302)四川都江堰市人民醫(yī)院成都611830

目的探討超早期超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死臨床效果，以期提高臨床診治水平。方法選取2010-01—2015-01 82例急性腦梗死患者為研究對象，分成2組，均經(jīng)超早期選擇性動脈溶栓治療，觀察組41例，超早期(<6 h)治療，對照組41例，在6～24 h治療，觀察治療后在相關(guān)指標變化。結(jié)果對照組顯效率34.15%，總有效率78.05%，血管再通率51.22%，出血轉(zhuǎn)化率29.27%；觀察組顯效率51.22%，總有效率90.24%，血管再通率82.93%，出血轉(zhuǎn)化率9.76%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后較治療前在血液流變學(xué)高切、低切和Fib、ADL均有改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，治療后2組間以上指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2 h、24 h、1周、2周較治療前有改善，治療后2 h、24 h、1周、2周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論超早期超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死臨床效果顯著，能提高血管再通，降低出血轉(zhuǎn)化。

超早期；超選擇性動脈溶栓；急性腦梗死

急性腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，隨著社會進步和人民生活水平提高及人口老齡化趨勢，腦梗死在臨床上發(fā)病率有所提高，且其具有高發(fā)病率、高致殘率等特點，給社會、家庭等均造成沉重負擔(dān)。研究稱，超早期溶栓是治療急性腦梗死最有效方法之一，不能能提高臨床效果，且能降低病殘率和病死率，但臨床上多數(shù)患者均錯過最佳治療時機，僅抗血小板聚集和改善微循環(huán)等治療往往效果欠佳[1]。本次研究總結(jié)超早期超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2015-01 82例急性腦梗死患者為研究對象，分成2組，觀察組41例，男26例，女15例；年齡41～71歲，平均(51.5±4.2)歲；合并糖尿病5例，高血壓4例，冠心病4例，其他3例。對照組41例，男29例，女12例；年齡40～70歲，平均(51.3±4.1)歲；合并糖尿病4例，高血壓5例，冠心病5例，其他4例。2組患者在性別、年齡、合并疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

急性腦梗死診斷標準參考2004年美國介入放射學(xué)對動脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的推薦方法[2]，選擇有溶栓治療標準溶栓時間，有神經(jīng)功能障礙者，美國國立衛(wèi)生研究所卒中評分(NIHSS)分數(shù)在4分以上。排除顱內(nèi)出血者；顱內(nèi)占位性病變造成的卒中；嚴重肝、腎功能損害者；發(fā)病時間在24 h以外者，出血、凝血功能障礙者。

1.2方法2組溶栓均在DSA下進行，應(yīng)用Seidinger技術(shù)經(jīng)股動脈進入，全程肝素應(yīng)用，進行腦血管造影明確栓塞部位后用18號導(dǎo)管通過血栓部位，遠端進行造影，確定栓塞部位，然后回撤并進行溶栓治療。溶栓藥物采用介入放射學(xué)會推薦的動脈溶栓藥物和劑量，動脈內(nèi)栓塞采用rtPA，發(fā)現(xiàn)血管閉塞者則用rtPA團注進入血塊，選擇灌注rtPA 1.5 mg/h直至發(fā)病后8 h，灌注3 h后結(jié)束。對效果欠佳者進行機械碎栓。

1.3效果評定依據(jù)NIHSS評分[3]進行療效評定：觀察治療前和治療后2 h、24 h、1周、2周在神經(jīng)功能缺損評分變化情況，治療2周后進行總體療效評定。顯效：為神經(jīng)功能缺損評分減少46%～100%，病殘程度為0～3級；有效：為神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無效：為神經(jīng)功能缺損評分減少在18%以下或死亡。觀察治療后在血管再通、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率變化情況。觀察2組治療前、治療2周后在全血高切、全血低切黏度，血漿纖維蛋白原(Fib)、日常生活能力量表(ADL)評分情況。

2　結(jié)果

2.12組療效比較2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1　2組總療效比較　[n(%)]

表2　2組血管再通、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率比較　[n(%)]

2.22組治療前后相關(guān)指標比較2組治療后較治療前在血液流變學(xué)高切、低切和Fib、ADL均有改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，治療后2組間以上指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3　　2組治療前后相關(guān)指標比較±s)

2.32組治療前后NIHSS評分比較2組治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2 h、24 h、1周、2周較治療前有改善，治療后2 h、24 h、1周、2周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后NIHSS評分比較

3　討論

大量研究證實，腦梗死形成需要數(shù)個小時的發(fā)展，而這段時間就為阻斷疾病進展提供了有效的治療時間。在腦血管貯備耗竭期內(nèi)恢復(fù)血流灌注以減少腦細胞損害，改善腦供血，促使梗死中心的腦細胞、血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)纖維恢復(fù)，建立側(cè)支循環(huán)維持血液供應(yīng)，在電活動衰竭和缺血半暗帶區(qū)[4]。雖然生物電活動已經(jīng)停止，但這段時間保持正常離子平衡和結(jié)構(gòu)完整，及時恢復(fù)血供，促使這些組織突觸傳遞恢復(fù)正常[5]。研究稱，在發(fā)病的4～6 h溶栓效果最佳，且并發(fā)癥也很少，且在6 h內(nèi)進行溶栓治療總有效率為90.24%，和報道結(jié)果是一致的[6]。研究認為，腦梗死可能是小動脈痙攣和血栓形成，超早期進行能恢復(fù)血流灌注，可阻斷腦梗死病理過程，能避免腦細胞壞死，能緩解缺血腦細胞，促使神經(jīng)功能缺損程度降低至最佳水平。

本次研究中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，原因可能是超早期溶栓，血管損傷低，rtPA用量較小，對全身纖溶系統(tǒng)影響性低；另外，術(shù)中調(diào)節(jié)血壓能減少血管壁破裂機會和血管壁滲漏。結(jié)合相關(guān)報道，超早期超選擇性溶栓治療能提高局部用藥的安全性，提高血藥濃度，且溶栓劑和血栓部位充分接觸后能更好發(fā)揮溶栓效果，且局部用藥能起到?jīng)_刷、震蕩等效果，有助于建立側(cè)支循環(huán)[7]。在出血轉(zhuǎn)化上，研究稱，急性栓塞后供血區(qū)域很快發(fā)生缺血壞死區(qū)域血管壁破裂和損傷，血管再通后受損動脈壁很容易破裂出血，造成出血風(fēng)險是溶栓治療最常見和危險的并發(fā)癥之一[8]。結(jié)果顯示，超早期超選擇溶栓治療急性腦梗死后患者在血液流變學(xué)上明顯改善，且ADL評分明顯提高，F(xiàn)ib明顯下降，血管再通率明顯提高，結(jié)合報道認為，血管再通受到多方面影響，主要有側(cè)支循環(huán)建立，血壓、梗死部位和嚴重程度、血糖等因素，故臨床上要加強管理。本次研究中2例采用碎栓治療，因此栓子質(zhì)地硬，反復(fù)用圍導(dǎo)管進行機械碎栓后均無效，后用尿激酶120萬U溶栓后仍未通，后經(jīng)DSA造影為心房黏液瘤栓塞，后患者死亡。

綜上所述，超早期溶栓治療目的是促使時間窗內(nèi)血栓溶解，恢復(fù)缺血半暗帶血液供應(yīng)，搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞，最大程度降低患者病死率和致殘率，而溶栓效果取決于溶栓時間窗、溶栓藥物和閉塞藥物和血栓類型等。而超選擇中采取動脈進行溶栓，對血管閉塞能將微導(dǎo)管置于血栓處或血栓內(nèi)注藥，進行接觸性溶栓。對難以溶解的血栓則可機械破碎血栓，增加藥物與血栓的接觸面積，增加血管再通率[9]。仍存在嚴重狹窄仍可同期行血管成形術(shù)，最終達到提高患者生存質(zhì)量的效果。從NIHSS評分情況看，超早期超選擇性治療急性腦梗死的臨床效果顯著有效。

[1]曾坤利，李宏葉，張鳳英，等.超早期選擇性動脈內(nèi)溶栓術(shù)治療急性腦梗死的回顧研究[C].//第八屆全國腫瘤介入診療學(xué)術(shù)大會、第一屆中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)護理專業(yè)學(xué)組會議暨腫瘤介入治療新進展研討會論文集，2012，3(3)：288-289.

[2]楊瑞民，程敬亮，張希中，等.急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓治療時間窗選擇與療效分析[J].實用放射學(xué)雜志，2012，23(2)：223-226.

[3]孟祥輝，周定標，李寶民，等.動脈內(nèi)溶栓治療椎基底動脈系急性腦梗死的初步臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，12(2)：81-83.

[4]張健，沙麗娃，李輝，等.急診選擇性動脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死(附8例報告)[J].實用放射學(xué)雜志，2012，18(8)：729-730.

[5]耿家貴，孫愛芹，秦麗晨，等.洛欣DSA選擇性動脈導(dǎo)管溶栓治療急性腦梗死的對照研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，10(2)：105-106.

[6]尤叢笑，陳安強.選擇性動脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死10例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2011，32(5)：450-452.

[7]何亞文，梁亞明，盧偉坤，等.超早期超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，4(1)：44-45.

[8]閻博強，蔣桂湘，冼迎春，等.2型糖尿病合并急性腦梗死超早期血液流變學(xué)及血脂變化的臨床研究[J].中國血液流變學(xué)雜志，2014，14(1)：88-90；104.

[9]劉偉.尿激酶在基層醫(yī)院對急性腦梗死超早期溶栓治療臨床應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(1)：90-91.

(收稿2015-09-10)

Clinical research of ultra-early selective arterial thrombolysis for acute cerebral infarction

ChenKun*，WangYueheng，WangXueyi

*DujiangyanMaternalandChildCareHospital，Dujiangyan611830，China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of ultra-early selective arterial thrombolysis for acute cerebral infarction，in order to improve clinical diagnosis and treatment.MethodsEighty-two cases with acute cerebral infarction treated by ultra-early selective arterial thrombolysis from January 2010 to January 2015 were recruited as the study objectives and were divided into two groups，41 cases in the observation group received treatment within six hours and other 41 cases in the control group were treated between six and twenty-four hours.The changes of related indicators after treatment were observed.ResultsEfficiency rate，total effective rate，vascular recanalization rate and hemorrhagic transformation rate of the control group were 34.15%，78.05%，51.22% and 29.27%，which were 51.22%，90.24%，82.93% and 9.76%，respectively in the observation group，and all of them showed statistically significant differences (P<0.05).After treatment，the high shear of hemorheology，low shear，the levels of Fib and ADL were favorably improved，with significant differences (P<0.05).Before treatment，the two groups showed no statistical difference as far as NIHSS scores were concerned，which were certainly improved two hours，24 hours and two weeks after treatment that showed significantly differences (P<0.05).ConclusionUltra-early selective arterial thrombolysis plays a marked role in clinical efficacy for the treatment of acute cerebral infarction，which can improve recanalization and reduce hemorrhagic transformation.

Ultra-early；Selective arterial thrombolysis；Acute cerebral infarction

R743.33

A

1673-5110(2016)17-0014-03