郭建軍，游貴方，袁淑蘭，范　敏，郭志暉

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超前護理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用

郭建軍，游貴方，袁淑蘭，范敏，郭志暉

[目的]探討超前護理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用效果，培養(yǎng)護士的預(yù)見性護理能力，提高延遲復(fù)蘇病人的搶救成功率。[方法]對2012年7月—2015年6月收治的40例危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人(觀察組)實施超前護理目標(biāo)干預(yù)，用于休克期搶救，與2010年1月—2012年6月收治的30例危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人(對照組)的護理效果進行比較。[結(jié)果]觀察組器官并發(fā)癥低于對照組，搶救成功率高于對照組；觀察組休克期心率、搶救耗時、機械通氣時間、休克糾正時間低于對照組，中心靜脈壓(CVP)、每小時尿量高于對照組。[結(jié)論]超前護理目標(biāo)干預(yù)能降低危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的并發(fā)癥發(fā)生率、縮短搶救時間、提高危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人搶救成功率。

危重?zé)齻?；延遲復(fù)蘇；超前護理

我院是粵北地區(qū)唯一設(shè)有燒傷?？频娜壖椎柔t(yī)院，接收來自粵、湘、贛地區(qū)燒傷病人的救治，但由于山區(qū)交通不便、經(jīng)濟欠發(fā)達，燒傷整體救治水平相對低下，燒傷院前急救技術(shù)薄弱，導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人較為多見。一般認(rèn)為傷后6 h開始接受正規(guī)補液為延遲復(fù)蘇[1]。嚴(yán)重?zé)齻难舆t復(fù)蘇實質(zhì)上就是低血容量性休克的復(fù)蘇治療，休克是危重?zé)齻∪嗽缙诔Ｒ姷牟l(fā)癥之一，也是燒傷早期并發(fā)臟器功能不全的病理生理基礎(chǔ)，延遲復(fù)蘇病人多臟器功能衰竭、全身性感染發(fā)生率高，延遲復(fù)蘇仍是妨礙我國燒傷治愈率提高的重要因素[2]。休克救治是否及時正確、休克期是否平穩(wěn)關(guān)系到整個燒傷治療的成敗。因此，如何配合醫(yī)生搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人、提高延遲復(fù)蘇病人的液體復(fù)蘇效果、縮短搶救時間、減少護理失誤、預(yù)防臟器并發(fā)癥、提高燒傷延遲復(fù)蘇病人治愈率是一個重要課題。為此，2012年開始對護士進行預(yù)見性思維培訓(xùn)并運用于嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的搶救中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2010年1月—2015年6月在我院燒傷整形科住院治療的70例危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人為研究對象。其中男40例，女30例；年齡18歲～80歲(39.8歲±18.5歲)，燒傷總面積45%～98% (70.2%±17.1%)；Ⅲ度燒傷面積10%～90%(59.3%±19.9%)；75.7%(53/70)合并不同程度的吸入性損傷。按入院時間將病人分為兩組，2010年1月—2012年6月收治的30例病人為對照組，2012年7月—2015年6月收治的40例病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時≥6 h才開始正規(guī)輸液；②Ⅱ度燒傷體表面積>50%或Ⅲ度燒傷體表面積>5%的病人(中國九分法)，或伴有中重度吸入性損傷；③年齡≥18歲；④意識清楚，有閱讀、理解、語言能力，能夠配合研究；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有功能性或器質(zhì)性精神障礙；②理解力差及不愿意參與本研究者。兩組病人性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組按燒傷護理常規(guī)行入院搶救及處置，遵醫(yī)囑給予輸液、吸氧及對癥處理。觀察組給予超前護理目標(biāo)干預(yù)：①依據(jù)超前護理目標(biāo)迅速評估傷情，立即建立靜脈通道、吸氧、保持呼吸道通暢，保證有效通氣；實施生命體征監(jiān)測，維持有效循環(huán)，早期腸道營養(yǎng)，縮短搶救時間，減少臟器并發(fā)癥。②實施超前護理措施，如提前備好搶救物品，配合醫(yī)生行動靜脈置管，呼吸困難者給予預(yù)防性氣管切開，對低氧血癥者盡早應(yīng)用呼吸機，實施“小潮氣量、低呼氣末正壓通氣(PEEP)、低吸氣壓和允許性高碳酸血癥”的肺保護性通氣策略。③按計劃輸液復(fù)蘇，施行多指標(biāo)綜合監(jiān)測[3]，如有創(chuàng)血壓監(jiān)測測量中心靜脈壓(CVP)、心電監(jiān)護、血氣分析、血氧飽和度監(jiān)測等。④留置胃腸營養(yǎng)管，早期行腸內(nèi)喂養(yǎng)，嚴(yán)密觀察病情，對病情做出預(yù)見性分析及處理、預(yù)防臟器并發(fā)癥。⑤留置尿管，記錄每小時尿量和24 h出入量，密切配合醫(yī)生進行診斷性操作。⑥病人入住燒傷層流重癥病房，實行重癥監(jiān)護管理模式，保證護理措施落實到位。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組病人心臟、肺臟、腎臟多器官功能不全的發(fā)生率及搶救成功率，兩組病人休克期CVP、每小時尿量；入院搶救耗時、休克糾正時間。

2　結(jié)果

2.1兩組病人心臟、肺臟、腎臟多器官功能不全的發(fā)生率及搶救成功率比較(見表1)

表1　兩組病人心臟、肺臟、腎臟多器官功能不全的發(fā)生率及搶救成功率比較　例(%)

2.2兩組病人休克期心率、CVP、每小時尿量、入院搶救耗時、機械通氣時間、休克糾正時間比較(見表2)

表2　兩組病人休克期心率、CVP、每小時尿量、入院搶救耗時、機械通氣時間、休克糾正時間比較±s)

3　討論

3.1實施超前護理目標(biāo)干預(yù)可縮短搶救時間、提高搶救成功率超前護理也叫預(yù)見性護理，是護理人員在實施護理前以及實施護理的過程中預(yù)測病人可能出現(xiàn)的問題，確定護理重點，及早采取有效防治措施[4]，提高護理質(zhì)量。預(yù)見性護理思維有助于護士根據(jù)病人的癥狀及病情提前做出判斷，做好治療和護理準(zhǔn)備，為病人接受治療和護理爭取時間，使治療和護理能夠有條不紊地進行。據(jù)文獻報道：總體表燒傷面積50%～59%時病死率為36.66%，且病死率隨總體表燒傷面積增加而升高，當(dāng)總體表燒傷面積>90%時，病死率達83.45%[5]；燒傷合并中度、重度吸入性損傷時病死率將提高2倍[6]。而危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的死亡危險性更高，搶救關(guān)鍵取決于時間，它貫穿于病人搶救的全過程，直接影響搶救的成功。在危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的搶救中實施超前護理目標(biāo)干預(yù)，搶救目標(biāo)明確，措施落實到人，充分調(diào)動了護理人員工作積極性和創(chuàng)造性，增強了對搶救的重視，同時能規(guī)范護士的護理行為，提升了專科護士的技術(shù)水平和護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：觀察組搶救時間、休克糾正時間短于對照組，搶救成功率高于對照組。觀察組在病人到達后，護理人員依據(jù)超前護理目標(biāo)，在醫(yī)生接診的同時采用預(yù)見性護理程序進行救護工作，通過吸氧—建立靜脈通道—維持循環(huán)—抽血化驗、備血—測量生命體征—留置尿管—做各種藥物敏感試驗的預(yù)見性護理程序，迅速投入到護理搶救中，使燒傷延遲復(fù)蘇病人得到及時有效的液體復(fù)蘇，為病人盡早接受正規(guī)?？凭戎乌A得寶貴時間。通過合理安排人力，分工合作，在最短的時間里執(zhí)行最有效的護理措施，提高了危重?zé)齻∪藫尵瘸晒β省?/p>

3.2預(yù)防在先，使護理工作由被動變?yōu)橹鲃訉Σ∪耸┬卸嘀笜?biāo)監(jiān)測，預(yù)防臟器并發(fā)癥。燒傷后延遲復(fù)蘇可加重缺血-再灌注損傷及氧應(yīng)激-脂質(zhì)過氧化損害，會使機體在缺血缺氧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的損害，最嚴(yán)重的是多器官組織的再灌注損傷，包括全身性細胞缺氧性損害和代謝障礙；如果缺血缺氧不能及時糾正，機體處于一種逐漸加重的低灌流和嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，組織器官、細胞的損傷將是不可避免的，并且損傷程度與缺血缺氧的嚴(yán)重性及時間有直接關(guān)系。因此，休克復(fù)蘇的本質(zhì)不僅僅要恢復(fù)“正常生命體征”，而且要恢復(fù)組織灌流、細胞氧合和機體代謝[7]，糾正臟器隱匿性休克。復(fù)蘇開始時間越早，重要臟器細胞的代謝紊亂恢復(fù)得越明顯。觀察組從入科就立即建立和保持4通道(即氣道、靜脈通道、動脈通道、尿道)通暢，迅速實施搶救措施，是保證快速安全復(fù)蘇的關(guān)鍵。快速是指病人入院后在較短的時間內(nèi)快速輸入一定量的液體，以迅速補充血容量，恢復(fù)組織灌流；安全是指在復(fù)蘇輸液過程中，既保證速度，又不因輸液速度過快而發(fā)生心肺等并發(fā)癥。靜脈補液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補鉀的原則。因為單位時間內(nèi)補液過量，心臟負(fù)荷過重，會造成肺水腫、肺動脈高壓和心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組在快速補液的同時施行多指標(biāo)監(jiān)測，監(jiān)測的重點是意識、生命體征、血流動力學(xué)和血氣分析、CVP、尿量的變化。準(zhǔn)確記錄每小時出入液量，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)時應(yīng)通知醫(yī)師，及時處理，防止急性腎小管壞死，維持尿量50 mL/h 左右，為安全復(fù)蘇保駕護航。護士必須熟練配合醫(yī)生行動靜脈置管、氣管切開術(shù)；掌握心電監(jiān)護技術(shù)、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測及呼吸機使用技術(shù)。熟記各種主要指標(biāo)的正常值和臨床意義，如CVP低(<6 cmH2O)、心率快、血壓低、尿量少，提示有效血容量不足，可加速輸液或輸血漿；CVP高(>12 cmH2O)，心率快、血壓低，提示心功能不全或血容量相對較多，可提醒醫(yī)生給予強心治療；根據(jù)心功能和其他血流動力學(xué)指標(biāo)的變化隨時調(diào)整補液速度，保證補液安全。對重點護理問題，護士長或護理組長寫在護囑單上，班班落實，避免不良事件的發(fā)生。

3.3規(guī)范危重?zé)齻∪司茸o管理體系，培養(yǎng)護士的預(yù)見性思維決定搶救成敗的3大因素:病人因素、醫(yī)護因素、搶救物品設(shè)備因素[8]。在醫(yī)護因素方面：注重培養(yǎng)護理人員的超前護理意識，提高搶救技能及監(jiān)護水平。首先從基本技能培訓(xùn)開始，靜脈穿刺、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、插胃管等；其次是搶救技能培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管切開術(shù)及動靜脈置管術(shù)的配合，呼吸機的應(yīng)用、心電監(jiān)護、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測；最后是制定危重?zé)齻∪藫尵瘸绦蚝蛻?yīng)急預(yù)案并加強演練，從搶救過程中考察及訓(xùn)練應(yīng)急能力，從疑難病例查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，每天早晨護士長利用10 min從病區(qū)病例中學(xué)習(xí)提升病情觀察和規(guī)范護理文書書寫能力。在搶救物品設(shè)備因素方面：應(yīng)用預(yù)見性護理思維，急救物品組合放置如我們設(shè)計的氣管切開盒，盒里包括了氣管切開的所有用物；還有中心靜脈導(dǎo)管穿刺柜，這種科學(xué)放置物品方式，使搶救得心應(yīng)手。急救物品的組合放置有效提高了工作效率。另外搶救器械、搶救藥品由專人管理，物品的準(zhǔn)備齊全、完備、無菌。這種預(yù)見性思維的應(yīng)用，使護理工作變被動為主動，體現(xiàn)了護理工作的獨立性、科學(xué)性。

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(本文編輯范秋霞)

Application of advanced nursing targeted interventions in rescuing severe burn patients with delayed fluid resuscitation

Guo Jianjun，You Guifang，Yuan Shulan，et al

(Yuebei People’s Hospital，Guangdong 512026 China)

2013年度韶關(guān)市醫(yī)學(xué)科研基金項目，編號：Y13133。

郭建軍，主任護師，本科，單位：512026，粵北人民醫(yī)院；游貴方、袁淑蘭、范敏單位：512026，粵北人民醫(yī)院；郭志暉單位：512026，韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院。

引用信息郭建軍，游貴方，袁淑蘭，等.超前護理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2016，30(9B)：3287-3289.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.031

1009-6493(2016)09B-3287-03

2015-12-27；

2016-08-25)