范祖燕，林金香，吳丹純

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微信在攜帶PICC管出院腫瘤病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

范祖燕，林金香，吳丹純

[目的]探討微信在攜帶經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)出院腫瘤病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]將76例第1次置入PICC后的腫瘤病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組38例，觀察組采用微信隨訪方法，對照組采用電話隨訪方法。[結(jié)果]觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，隨訪時間少于對照組。[結(jié)論]微信用于PICC帶管出院腫瘤病人的隨訪是一種既有效又省時的方法，可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

腫瘤；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；微信；隨訪

延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計用以確保病人在不同的健康照護(hù)場所接受不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[1]。通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[2]。近年來，受到國外護(hù)理工作的啟發(fā)及國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理的需求，國內(nèi)護(hù)理界已開始了對延續(xù)性護(hù)理的研究。但是，針對目前護(hù)士人力嚴(yán)重不足的情況下，如何在有限的人力資源下開展適合中國國情的延續(xù)性護(hù)理是值得探討的問題。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)給癌癥病人帶來了靜脈化療的最佳途徑，PICC帶管出院尤其適用于化療間歇期腫瘤病人，可減輕周期性化療病人反復(fù)穿刺的痛苦，但由于腫瘤病人生理狀態(tài)的特殊性，如果置管后維護(hù)不當(dāng)，會出現(xiàn)脫管、出血、靜脈炎等并發(fā)癥[3]。調(diào)查顯示，88.8%的病人擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護(hù)理[4]。因而，應(yīng)用現(xiàn)代通信工具對出院病人進(jìn)行回訪是新型護(hù)患模式下開展的一種開放式、延伸式的健康教育形式[5]。Neyhart[6]研究指出：大多數(shù)病人術(shù)后出院在家由于缺乏自我管理相關(guān)知識和技能，不能建立正確的自我護(hù)理行為，直接影響自身的生活質(zhì)量和健康狀況。俞桃英[7]研究也指出，隨訪在護(hù)士和病人乃至家庭成員間建立有目的性的互動，可促進(jìn)和維護(hù)病人的健康。為了降低PICC置管后的并發(fā)癥，提高病人導(dǎo)管維護(hù)的依從性，及時發(fā)現(xiàn)和處理帶管出院的并發(fā)癥，開展置管后的延續(xù)性護(hù)理是非常必要的。因此，從2012年開始，我科對PICC帶管出院病人開展了電話隨訪健康教育，雖然電話隨訪可以降低PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生，但是電話隨訪的局限性較多，不僅增加了護(hù)士工作量，而且影響了電話隨訪的效果。因而，針對這種情況，我科嘗試應(yīng)用微信隨訪的方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取我科76例第1次PICC置管后帶管出院的腫瘤病人，其中淋巴瘤16例，胃癌20例，腸癌24例，肺癌8例，乳腺癌8例。留置導(dǎo)管類型：巴德公司生產(chǎn)的三向辨膜單腔4F型號PICC導(dǎo)管32例，置入巴德公司生產(chǎn)的耐高壓注射型雙腔5F型號PICC導(dǎo)管(PowerPICC)44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：從2014年5月起新置入PICC導(dǎo)管，出院期間同意攜帶PICC導(dǎo)管，具備固定電話，手機(jī)具備上網(wǎng)功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕電話或微信隨訪的病人；②兒童、新生兒、年齡70歲及以上病人；③文盲、聽力或溝通能力下降的病人；④出院時已出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥者；⑤意識障礙，如煩躁不安、不合作者；⑥依從性差的病人；⑦攜帶其他的中心靜脈導(dǎo)管者，如輸液港、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)等。采取抽簽分組方法，分成觀察組和對照組各38例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法觀察組采用常規(guī)護(hù)理及微信隨訪的方法，對照組采用常規(guī)護(hù)理及電話隨訪的方法。每例病人追蹤觀察至少3個月，帶管出院至少6次。

1.2.1.1置管方法兩組病人置管前嚴(yán)格掌握PICC導(dǎo)管使用適應(yīng)證，并使用超聲全面評估血管情況，置管方法采用超聲導(dǎo)引，部位選擇肘窩以上，原則上首選右側(cè)貴要靜脈。

1.2.1.2置管后健康指導(dǎo)兩組病人均在置管當(dāng)天發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊及防脫管的健康教育處方，置管后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，出院前由責(zé)任護(hù)士完成對攜帶導(dǎo)管出院病人的評估，了解病人對攜帶導(dǎo)管出院注意事項的熟悉程度，并給予指導(dǎo)直至掌握。

1.2.1.3隨訪內(nèi)容①穿刺部位有無疼痛、紅腫、滲血、滲液、瘙癢等異常感覺；②貼膜有無松動、潮濕、脫落；③導(dǎo)管外露長度是否與出院時一致；④置管側(cè)肢體有無腫脹、酸痛等；⑤每周是否在正規(guī)醫(yī)院至少換膜、沖管1次；⑥指導(dǎo)置管側(cè)手臂正確功能鍛煉，如握拳、松拳；⑦日常生活指導(dǎo)：如淋浴方式、提重限制、睡眠方式等；⑧有無發(fā)熱；⑨給予相關(guān)的健康指導(dǎo)，如穿衣、洗澡的注意事項等。

1.2.1.4建立電話隨訪和微信隨訪登記本記錄內(nèi)容包括病人的一般資料、電話號碼或微信號、居住地附近有無正規(guī)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)、置管前的臂圍、置入導(dǎo)管類型、置管長度、置管過程是否順利、出院時間、出院時導(dǎo)管情況、隨訪時間、隨訪頻率、并發(fā)癥、處理效果及下一次隨訪時間。

1.2.1.5隨訪時間在出院后2 d內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，無異常情況，每周1次，如已出現(xiàn)并發(fā)癥則及時隨訪并告知處理辦法。局部異常情況應(yīng)急處理方法：局部如發(fā)生敷貼脫落、導(dǎo)管脫出、斷管等緊急情況時不要驚慌，觀察組通過微信發(fā)送圖片聯(lián)系隨訪護(hù)士，對照組通過電話聯(lián)系隨訪護(hù)士，由隨訪護(hù)士指導(dǎo)自我護(hù)理后到正規(guī)醫(yī)院處理。兩組均告知護(hù)士站電話，必要時可聯(lián)系值班護(hù)士指導(dǎo)處理。自我護(hù)理指導(dǎo)：如敷貼脫落，首先固定好導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫出，然后更換敷貼；如發(fā)生斷管，指導(dǎo)病人或家屬立即制動置管側(cè)肢體，固定好PICC導(dǎo)管體外部分，以防導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)；如導(dǎo)管不慎拔出后應(yīng)即刻壓迫穿刺點止血，同時保留導(dǎo)管并檢查導(dǎo)管是否完全脫出，防止導(dǎo)管斷入體內(nèi)[4]。

1.2.1.6隨訪記錄詳細(xì)記錄每次隨訪結(jié)果、隨訪時間，并預(yù)期和記錄下次的隨訪時間。

1.2.2觀察指標(biāo)①觀察兩組病人在帶管出院期間并發(fā)癥發(fā)生率，如導(dǎo)管脫出、局部感染、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞、傷口滲血、血流相關(guān)性感染發(fā)生率。PICC置管局部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管出口處及周圍持續(xù)紅腫，導(dǎo)管出口處或隧道有異常分泌物，出口處有疼痛、壓痛或隧道部位疼痛。以上3項出現(xiàn)1項則診斷為局部感染[8]。靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級表現(xiàn)為穿刺點疼痛、紅和( 或)腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級表現(xiàn)為穿刺點疼痛、紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級表現(xiàn)為穿刺點疼痛、紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)[5]。②兩種隨訪方法護(hù)士所用時間。③兩組病人帶管出院期間的非計劃拔管率及定時維護(hù)依從性。非計劃拔管率的診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管脫出超過5 cm者，或出現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥而需要拔除導(dǎo)管者，以上兩種情況均屬于非計劃拔管，而治療完成或者留置時間達(dá)到1年者為正常拔管。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法帶管出院6個周期后對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表1)

表1　兩組并發(fā)癥比較　例(%)

2.2兩組維護(hù)依從性、非計劃拔管、隨訪時間比較(見表2)

表2　兩組維護(hù)依從性、非計劃拔管、隨訪時間比較　例(%)

3　討論

目前，國內(nèi)外大多數(shù)PICC帶管出院隨訪是由固定的專職護(hù)理人員通過電話隨訪的方式進(jìn)行。但是，電話隨訪存在一定的缺陷，比如電話隨訪更多是主觀性的交談，缺乏直觀性的圖像觀察，導(dǎo)致病人對相關(guān)知識的理解和接受程度降低，護(hù)士也無法更全面地判斷病人的情況，因而直接影響了電話隨訪的效果。另外，按照2014年我科帶管出院病人多達(dá)772例次，平均每人出院時間2周，每人每次電話隨訪20 min計算，則需要花費514.67 h；再者，電話隨訪可能打擾病人休息而遭到病人的拒絕。由此可見，電話隨訪不僅達(dá)不到預(yù)期效果，且浪費了護(hù)士人力，降低了護(hù)士隨訪的積極性。

微信是一款集文字、音頻、視頻、圖片、表情等多種媒介為一體的手機(jī)聊天軟件，是一款免費即時通信軟件，它不但普及率高、使用方便，還可以在線群聊，實時對講，不受時間的限制，不影響病人的休息，克服了電話隨訪的缺點。目前，國內(nèi)有利用微信健康教育對提高PICC置管病人自我管理能力的影響的報道[9]。本研究通過微信對PICC帶管出院病人進(jìn)行健康指導(dǎo)、追蹤隨訪，在病人出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時及時給予指導(dǎo)。對于在偏遠(yuǎn)山區(qū)的病人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏導(dǎo)管維護(hù)的專業(yè)人員，也可以通過微信發(fā)送視頻、圖片指導(dǎo)當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。結(jié)果顯示，微信隨訪組導(dǎo)管并發(fā)癥較電話隨訪組顯著減少，隨訪所用時間少，節(jié)省了護(hù)士時間。

綜上所述，微信隨訪是一種既有效又省時的方法，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。在臨床工作中，對于各種原因無法使用微信的病人，選擇電話隨訪的方式可以保證隨訪工作的全面進(jìn)行、提高護(hù)理安全，又可以節(jié)省人力、提高護(hù)士的工作效率。

[1]Coleman EA，Boult CE.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].Journal of the American Geriatrics Society，2003，51(4):556-557.

[2]Chen ZT，Lin YC，Dai YT.The problems of family caregiving among discharged patients in first month[J].Nursing Research，1999，7:423-434.

[3]王迎紅.腫瘤病人PICC管常見并發(fā)癥預(yù)防對策初探[J].護(hù)理研究，2007，21(7C)：1934.

[4]蔡淑華,張?zhí)m鳳.電話隨訪在PICC帶管出院癌癥病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014,28(4B):1367-1368.

[5]Intravenous Nurses Society.Intravenous nursing standards of practice [J].J Intraven Nurs，1998，21(1 suppl)：S1-S91.

[6]Neyhart CD.Education of patients pre and post transplant improving outcomes by overcoming the barriers[J].Nephrol Nurs J，2008，35(4)：409.

[7]俞桃英.護(hù)士對出院患者實施電話隨訪的體會[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(3):246-247.

[8]劉大為.危重病醫(yī)學(xué)主治醫(yī)生600問[ M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：408.

[9]王偉.微信健康教育對PICC置管病人自我管理能力的影響[J]．護(hù)理研究，2014，34(7)：42-43.

(本文編輯范秋霞)

Application of WeChat in the continuity nursing of discharged Tumor patients with PICC

Fan Zuyan,Lin Jinxiang,Wu Danchun

(The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510630 China)

2014年度院內(nèi)護(hù)理科研基金項目，編號：201402。

范祖燕，主管護(hù)師，本科，單位：510630，中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院；林金香、吳丹純單位：510630，中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

引用信息范祖燕，林金香，吳丹純.微信在攜帶PICC管出院腫瘤病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3283-3285.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.029

1009-6493(2016)09B-3283-03

2015-12-27；

2016-08-10)