王　清，沈小芳

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超早期活動對急性腦卒中病人負性情緒的影響

王清，沈小芳

[目的]觀察超早期活動(腦卒中發(fā)生后24 h內(nèi)離床活動)對急性腦卒中病人心理狀態(tài)的影響。[方法]選擇2014年1月—2015年1月南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院的急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病人，隨機分為觀察組和對照組，觀察組實施超早期活動，對照組實施常規(guī)活動。[結(jié)果]觀察組于腦卒中后14 d或出院時及腦卒中后3個月日常生活活動能力、自我效能水平高于對照組，抑郁水平低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]超早期活動可以促進病人日常生活活動能力的恢復、提高自我效能、降低抑郁水平、提高生活質(zhì)量。

急性腦卒中；超早期活動；日常生活活動能力；自我效能；抑郁

急性腦卒中病人極易處于脆弱的情感失調(diào)狀態(tài)，卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是最常見的負性情緒[1]。據(jù)調(diào)查，有33%的病人存在卒中后抑郁[2]，甚至卒中后5年，仍有17%的幸存者存在卒中后抑郁狀態(tài)[3]。抑郁情緒影響病人的直接體驗，也是影響病人自我效能感最重要的變量[4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，早期康復鍛煉可以降低PSD的發(fā)生率[1,4]。近年來，國外學者提出超早期活動(very early mobilization),發(fā)現(xiàn)超早期活動可以減少卒中后7 d抑郁發(fā)生率[1]。本研究旨在探討超早期活動在改善急性缺血性腦卒中病人抑郁情緒的可行性與效果，以達到改善情緒、提高病人生活質(zhì)量的目的。

1　對象與方法

1.1研究對象2014年1月—2015年1月南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病人。入選標準：①符合中國急性缺血性腦卒中診斷指南2010版中急性缺血性腦卒中診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病人；②年齡18歲～80歲，意識清楚，能夠通過文字或者語言與研究者進行溝通；③生命體征平穩(wěn)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分4分～16分，肌力評估0級～4級；④發(fā)病后24 h內(nèi)就診住院；⑤自愿參加，同意配合本研究的急性腦卒中病人。排除標準：①存在意識障礙的病人；②入院后1 h內(nèi)病情惡化，合并進展性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③存在精神疾病或卒中發(fā)生前即診斷為抑郁癥或抑郁狀態(tài)的病人；④存在感覺性失語，不能配合本研究者；⑤發(fā)病前即有肢體癱瘓或殘疾的病人；⑥伴有急性冠狀動脈綜合征、嚴重心力衰竭、呼吸衰竭，影響活動的下肢骨折、需要姑息治療的病人及惡性腫瘤病人；⑦不愿意參加本研究的病人。退出3例，失訪2例，兩組共完成研究95例，觀察組48例，男32例，女16例，年齡(62.40±1.30)歲，首發(fā)卒中36例，31例病人為左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死；對照組47例，男31例，女16例，年齡(63.98±1.38)歲，首發(fā)卒中36例，26例病人為左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死。兩組病人在就診時間、入院時NIHSS評分、Barthel(BI)指數(shù)、自我效能及抑郁評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法根據(jù)病人入院時間順序進行排序，計算機生成隨機號，奇數(shù)組為觀察組，偶數(shù)組為對照組，觀察組實施超早期活動，對照組實施常規(guī)活動，本研究獲南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準，病人簽署知情同意書，告知可能會獲得兩種不同的康復護理方式。

1.2.1.1對照組干預措施根據(jù)急性缺血性腦卒中診治指南進行治療，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理常規(guī)及臨床護理指引對病人實施標準護理。住院期間發(fā)放早期活動相關(guān)的健康教育資料，講解早期離床活動的益處，指導離床活動，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、高年資護士及責任護士、康復師、心理醫(yī)生等共同參與實施。

1.2.1.2觀察組干預措施在常規(guī)治療與護理的基礎(chǔ)上，卒中后24 h內(nèi)指導病人離床活動，根據(jù)病情指導病人進行床椅轉(zhuǎn)移、床邊坐位、下床站立和行走，離床活動每日2次，每次30 min(以病人感覺不疲勞為宜，如病人感覺疲勞或不適可以減少每次活動時間，增加離床頻率)，住院期間記錄每日離床活動總時間。在超早期活動期間應用校正改良早期預警評分(Early Warning Score,EWS)對病人的病情及危重程度進行評估，評分0分～1分者給予超早期干預，關(guān)注病人的主訴。

1.2.2評價方法及評價指標

1.2.2.1評價方法由未參與分組的責任護士評價病人卒中后14 d或出院時(住院時間小于14 d的病人)、卒中后3個月的自我效能與抑郁評分及日常生活活動能力。

1.2.2.2研究工具①日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)評價，該量表由美國物理治療師Barthel研究設(shè)計并且于1955年開始應用于測量病人的康復狀況，具有良好的信效度，具體內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10個條目，總分100分，得分越高，獨立性越好?！?0分為重度依賴；41分～60分為中度依賴；61分～99分為輕度依賴；100分為無須依賴[8]。②自我效能量表：由美國斯坦福大學Lorig等[9]設(shè)計，其內(nèi)容主要包括病人的癥狀管理、角色功能、情緒控制及與醫(yī)生溝通等方面的內(nèi)容，每個項目采用1級～10級評分法，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”，得分越高提示自我效能水平越高，對完成某一行為或任務的期望程度越高，自我效能≥7分被認為是高自我效能水平。③Zung抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)：該量表含有20個條目，為4級評分，反映了抑郁狀態(tài)4組特異性癥狀(精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙、抑郁的心理障礙)，分值越低表明病人的抑郁程度越輕，心理狀態(tài)越好[10-11]。④校正改良早期預警評分：是根據(jù)1997年Morgan等首先提出的早期預警評分，經(jīng)臨床實踐后對部分內(nèi)容進行改良演變而來的一種評估病情的工具，內(nèi)容包括呼吸、血氧飽和度、體溫、血壓、心率及意識水平，分值越高，病情越重[12]。

1.2.3統(tǒng)計學方法應用EpiData 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行錄入，應用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料通過檢驗方差齊性，服從正態(tài)分布后均采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人BI指數(shù)、自我效能及抑郁水平比較±s)　分

3　討論

腦卒中以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復發(fā)率成為嚴重危害人類健康與生命的重要疾病，卒中后抑郁是卒中后常見的并且持續(xù)時間較長的情緒失調(diào)狀態(tài)，我國的患病率為31.34%～61.74%[5]，嚴重影響病人的神經(jīng)功能恢復，給病人及家庭帶來極大的負擔。

3.1超早期活動可促進病人日常生活活動能力的恢復觀察組病人腦卒中后14 d或出院時及腦卒中后3個月的BI指數(shù)顯著高于對照組。早期活動是卒中單元管理的重要內(nèi)容，可以改善卒中病人腦部的血流動力學，對病人的神經(jīng)功能恢復起到重要的促進作用。國外研究顯示：卒中后24 h內(nèi)離床活動以及更早、更多的離床活動病人隨訪3個月后BI指數(shù)高于常規(guī)活動組，多元回歸分析結(jié)果表明超早期活動組病人BI指數(shù)和運動功能具有獨立性[13]。

3.2超早期活動可提高病人自我效能水平自我效能是指個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望，是人們對自我行為能力與行為結(jié)果期望的影響[14]。本組急性腦卒中病人卒中后24 h內(nèi)的自我效能感普遍呈低水平狀態(tài)，可能與急性腦卒中導致的突發(fā)肢體運動功能障礙、語言及吞咽功能受損等導致病人不同程度地喪失了日常生活活動能力及工作能力，對卒中帶來的功能障礙缺乏康復的信心。本研究結(jié)果顯示，超早期活動組自我效能水平高于常規(guī)活動組，一方面可能與超早期活動可以促進病人神經(jīng)功能的恢復、改善了病人日常生活活動能力、降低了肌肉失用性萎縮、減少與臥床相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)；另一方面，離床活動可以使得病人在自身活動不斷改善中感受到了成功的體驗，這個直接經(jīng)驗可能在增強病人自我效能感上有積極作用[15]；最后，病人通過更多更早的離床活動，建立了強烈的“控制經(jīng)驗”，在一定程度上提高了自我效能感[16]。

3.3超早期活動降低了病人的抑郁水平急性腦卒中后病人出現(xiàn)肢體功能、語言功能及吞咽功能不同程度的障礙，極容易出現(xiàn)情緒失調(diào)，最常見的是抑郁，主要表現(xiàn)為悲觀、煩躁、缺乏興趣、疲乏等，給病人帶來軀體與精神上的痛苦，延遲了腦卒中康復的進程，影響神經(jīng)功能的恢復[17]。國內(nèi)研究提到：早期康復可以改善病人卒中后抑郁，并且通過改善其神經(jīng)功能缺損程度，提高其日常生活活動能力，改善認知功能等，從而改善病人心理狀態(tài)[5]。觀察組抑郁評分低于對照組，表明超早期活動可以改善病人的抑郁狀態(tài)或抑郁程度。國外臨床研究顯示，超早期活動對腦卒中后病人的心理健康有積極的促進作用[1，18]。超早期活動可降低急性腦梗死病人的抑郁水平，可能與超早期活動降低了腦卒中后因長期臥床而導致的并發(fā)癥、減輕了神經(jīng)功能缺損程度、減少因疾病帶來的痛苦經(jīng)歷有關(guān)；另外，有研究指出，增加運動與身體活動也可以直接地減少健康人群發(fā)生抑郁的風險[19]；最后，超早期活動時可能增加了醫(yī)護人員、家屬更多的關(guān)注與陪伴，尤其在離床活動期間，病人可以獲得更多的來自外界的社會支持，從而改善了病人情緒。

4　小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，超早期活動可以促進病人日常生活活動能力的恢復，顯著提高腦卒中病人的自我效能感，同時對改善腦卒中后抑郁有重要的作用。但本研究樣本量有限，未設(shè)多中心研究，并且對腦卒中后抑郁水平的評價時間點設(shè)定較少，未對抑郁水平進行分層分析。今后將進一步擴大樣本量進行多中心研究，增加評價時間點，對抑郁水平進行分層分析。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of very early early mobilization on the negative emotion of patients with acute stroke

Wang Qing，Shen Xiaofang

(Drum Tower Hospital of Nanjing，Jiangsu 210008 China)

南京鼓樓醫(yī)院院內(nèi)課題，編號：ZSA559。

王清，主管護師，碩士研究生，單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院；沈小芳(通訊作者)單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院。

引用信息王清，沈小芳.超早期活動對急性腦卒中病人負性情緒的影響[J].護理研究，2016，30(9B)：3273-3275.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.025

1009-6493(2016)09B-3273-03

2015-08-17；

2016-08-10)