陳宇，楊林，吳煊

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東深圳　518001）

足陽明經(jīng)筋型膝骨關節(jié)炎臨床影像學研究

陳宇，楊林，吳煊

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東深圳518001）

【目的】探討足陽明經(jīng)筋型膝骨關節(jié)炎（KOA）的臨床影像學特征，進一步完善經(jīng)筋理論的科學內(nèi)涵?！痉椒ā窟x取足陽明經(jīng)筋型KOA病例31例（31個膝關節(jié)）為足陽明經(jīng)筋型KOA組（研究組），健康體檢者31例（31個健康膝關節(jié)）為空白對照組（空白組），進行基于髕股關系的臨床影像學回顧性研究?！窘Y果】2組Insall指數(shù)及髕骨指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但2組髕股指數(shù)、髕股協(xié)調(diào)角與外側髕骨角度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。【結論】髕股關系紊亂是足陽明經(jīng)筋型KOA的主要病變特征之一。

足陽明經(jīng)筋；膝骨關節(jié)炎；髕股指數(shù)

筆者臨床采用經(jīng)筋療法治療膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）療效顯著［1］，進一步完善經(jīng)筋療法的客觀內(nèi)涵有助于進一步提高臨床療效及經(jīng)筋診治技術推廣。本研究通過對足陽明經(jīng)筋型KOA病例進行基于髕股關系的臨床影像學回顧性研究，分析足陽明經(jīng)筋病變的影像學特征，初步歸納該型經(jīng)筋病變特點，現(xiàn)報道如下。

1　研究對象

1.1研究對象選取2015年6月至2016年3月在本院中醫(yī)骨傷科門診及住院部就診的符合足陽明經(jīng)筋型KOA病例31例（31個膝關節(jié)）為足陽明經(jīng)筋型KOA組（研究組）；選取健康體檢者31例（31個健康膝關節(jié)）為空白對照組（空白組）。

1.2診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：參考《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）［2］KOA的診斷標準。（2）中醫(yī)證候診斷標準：符合西醫(yī)診斷標準基礎上，進行經(jīng)筋辨證［3］，臨床以膝前疼痛，尤以髕韌帶處壓痛明顯，屈伸困難，多伴有局部膚溫升高等即可辨證為足陽明經(jīng)筋型KOA。

1.3KOA疾病分期標準參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一·五'重點?？茀f(xié)作組膝痹病 ［膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）］診療方案”［4］。

1.4納入標準①符合西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)證候診斷標準；③同意進入臨床觀察者。

1.5排除標準①不符合上述診斷及納入標準者；②并發(fā)病影響到膝關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、夏科氏關節(jié)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；③合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④繼發(fā)性或創(chuàng)傷性KOA患者。

2　研究方法

2.1一般資料觀察觀測2組病例的一般資料、病史記錄、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。

2.2足陽明經(jīng)筋病灶檢查在膝伸直位下放松后，以手指觸按髕骨邊緣。其周緣八個象限可觸及痛點或痛性條索，可確定其結筋病灶點。髕上緣的鶴頂次，可在按壓髕骨下極時，上緣向上翹起，更容易被觸及。同樣，按壓髕骨上極使下極翹起，則易觸及髕下緣的結筋病灶點，即髕下。向下再觸摸脛骨結節(jié)處，注意有否結筋病灶，即脛骨結節(jié)。膝外側疼痛重者常伴足少陽經(jīng)筋損傷，應注意檢查腓骨頸、腓骨小頭、脛骨外骸粗隆的壓痛和痛性結節(jié)，即結筋病灶點陵下次、腓骨小頭、陽陵泉次。再向下觸壓脛骨前肌起點，其痛性結筋點，即足三里次。拇長伸肌起點的結筋點多在小腿中段近胖骨側，即豐隆次。

2.3基于髕股關系的膝關節(jié)放射學檢查（1）Insall-Salvati指數(shù)：屈膝30°側位片，髕腱長度（LT）與髕骨長度（LP）之比（圖1）。（2）髕股指數(shù)：屈膝45°軸位片，髕股關節(jié)內(nèi)側關節(jié)間隙最窄距離（EF）與外側關節(jié)間隙最窄距離（GH）之比（圖2）。（3）髕骨指數(shù)：屈膝45°軸位片，取髕骨關節(jié)面中央峭最低點R，分別連接髕骨外側關節(jié)面邊緣E和內(nèi)側關節(jié)面邊緣I，RE與RI比值為髕骨指數(shù)（圖3）。（4）髕股協(xié)調(diào)角（congruence angle）：屈膝45°軸位片，ABC為滑車溝角，用一條中立的參考線BO將滑車溝角平分，沿髕骨中央峭的最低點與滑車凹的最低點做一條線BX，BO與BX的夾角（圖4）。（5）外側髕骨角：屈膝45°軸位片，股骨內(nèi)外髁最高點連線與髕骨外側面切線延長線的夾角（圖5）。（6）髕骨外移度：伸膝正位片，正常人膝關節(jié)在伸直位時髕骨被動外移的范圍不超過它自身寬度的1/2，按髕骨可向外側移動的程度分為3度（圖6）。

2.4測量方法（1）投照條件：為保證臨床研究的準確性，所有的X線片均由本院放射科同一名醫(yī)師和同一臺X線機完成投照。（2）投照方法：在膝側位投照時，患者側臥于檢查臺上，受檢膝側臥位，受檢膝屈曲約25°～30°，中心線垂直指向膝的內(nèi)側面，并向頭側傾角5°～7°；髕骨軸位投照時，患者仰臥于檢查床上，膝于床邊屈曲約45°，并采用裝置保持膝關節(jié)處于該角度并把持片匣，中心線指向足側，通過髕骨，相對于垂直線成角。

2.5測量參數(shù)所有數(shù)據(jù)均由關節(jié)活動尺測得，由筆者對同一參數(shù)重復測量3次，取其平均值。

圖1　Insall-Salvati指數(shù)檢測Figure 1　Detection of Insall-Salvati index

圖2　髕股指數(shù)檢測Figure 2　Detection of patellofemoral index

圖3　髕骨指數(shù)檢測Figure 3　Detection of patellar index

圖4　髕股協(xié)調(diào)角檢測Figure 4　Detection of patellofemoral congruence angle

圖5　外側髕骨角檢測Figure 5　Detection of lateral patellar angle

圖6　髕骨外移度檢測Figure 6　Detection of external transmigration of patella

2.6統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標準差（±s）表示，運用t檢驗分析足陽明經(jīng)筋型KOA的影像學特征，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3　結果

3.1基線資料比較足陽明經(jīng)筋型KOA病例31例，男性14例，女性17例；年齡最小38歲，最大55歲，平均年齡（49.80±6.47）歲；病程最短1個月，最長32個月，平均病程（7.78±9.59）個月；BMI為（23.8±2.98）kg/m2?？瞻讓φ詹±?1例，男性13例，女性18例；年齡最小35歲，最大55歲，平均年齡（45.12±6.68）歲；BMI為（24.5±2.68）kg/m2。2組性別、年齡、BMI等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3.2足陽明經(jīng)筋型KOA臨床病史12個膝關節(jié)有近期外傷史，5個膝關節(jié)有腫脹體征，5個膝關節(jié)浮髕試驗陽性，6個膝關節(jié)過伸試驗陽性，15個膝關節(jié)過屈試驗陽性。髕骨活動度：Ⅰ度20例，Ⅱ度9例，Ⅲ度2例。膝關節(jié)影像學病情分級情況：0級5例，Ⅰ級16例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例，Ⅳ級0例。髕骨外移度：Ⅰ度20例，Ⅱ度8例，Ⅲ度3例。3.3足陽明經(jīng)筋型KOA組與空白組影像學指標比較表1結果顯示：2組Insall指數(shù)及髕骨指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組髕股協(xié)調(diào)角、外側髕骨角及髕股指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表1　2組髕股關系影像學指標比較Table 1　Comparison of imaging parameters of patellofemoral relationship in the two groups?。ā纒）

表1　2組髕股關系影像學指標比較Table 1　Comparison of imaging parameters of patellofemoral relationship in the two groups?。ā纒）

①P＜0.001，與空白組比較

組別研究組空白組Insall指數(shù)1.26±1.67 0.96±0.76髕股指數(shù)1.50±0.24①1.03±0.19髕骨指數(shù)1.39±0.48 1.41±0.58髕股協(xié)調(diào)角5.65±3.78①2.31±2.90外側髕骨角6.31±1.58①9.11±1.78

4　討論

髕股關節(jié)由股骨滑車、髕骨、髕周支持帶、股四頭肌等結構組成，其中任何結構的異常均可能導致髕股關系紊亂的發(fā)生，這種關系紊亂在臨床上表現(xiàn)為髕周疼痛、膝關節(jié)屈伸困難、上下樓梯無力等一系列臨床癥狀。足陽明經(jīng)筋的循行路線從足走胸，其病灶分布基本處于脛骨前肌、髕周支持帶、股四頭肌各個肌腱起止點，其臨床癥狀亦與上述基本接近。

本研究選擇的影像學參數(shù)：（1）Insall指數(shù)亦稱為髕腱指數(shù)，其正常值接近1∶1，若大于1.2，則認為有高位髕骨。馬秀山等［5］研究認為，高位髕骨易出現(xiàn)髕骨力線不正，破壞了髕股間的對應關系，使髕股關節(jié)負荷加大，加速髕股關節(jié)退變。（2）髕股指數(shù)反映髕股關節(jié)內(nèi)外側間隙的比值，其值大于1時，表明外側間隙變窄，髕骨外移，提示髕股關節(jié)外側間隙壓力過大。（3）髕骨指數(shù)反映髕骨外、內(nèi)側關節(jié)面的寬度比值，其值越大表明內(nèi)側關節(jié)面越窄，髕骨穩(wěn)定性越差。（4）髕股協(xié)調(diào)角表明髕骨與股骨滑車溝的對位關系，是判斷髕骨位于中央和（或）半脫位的很好標準，髕股協(xié)調(diào)角正值越大，髕骨向外移位越大。（5）外側髕股角：正常人外側髕股角開口向外側，當此角消失或開口向內(nèi)表明髕骨傾斜或半脫位。本研究結果發(fā)現(xiàn)，2組間影像學參數(shù)髕股指數(shù)、髕股協(xié)調(diào)角、外側髕股角差異有統(tǒng)計學意義，說明足陽明經(jīng)筋型KOA影像學出現(xiàn)髕股關節(jié)排列紊亂。

值得注意的是，本次研究發(fā)現(xiàn)絕大部分患者有不同程度的髕骨活動度變差（21/31），查體可發(fā)現(xiàn)內(nèi)外推髕骨困難、髕周圍韌帶攣縮等改變；但部分患膝關節(jié)正位片上并未發(fā)現(xiàn)髕骨移位，特別是年輕患者，其影像學一般無明顯退行性改變，這提示膝關節(jié)影像學檢查未能完全反映膝關節(jié)病變?nèi)俊，F(xiàn)代研究表明，支持帶、髕腱、骨膜、脂肪墊、髕周滑囊內(nèi)的神經(jīng)能夠傳遞疼痛，但透明軟骨沒有神經(jīng)纖維，因此，軟骨表面的損傷并不直接引起疼痛，但是關節(jié)軟骨的丟失破壞了關節(jié)面的完整性及內(nèi)應力傳導的平衡性，從而把更大的壓力傳給神經(jīng)末梢更為豐富的“筋肉”組織。人體足陽明經(jīng)筋出現(xiàn)病變，導致該筋線上的生物力學傳導異常，膝關節(jié)內(nèi)外側肌群力量平衡失調(diào)，加速了髕股關節(jié)面軟骨的磨損退變，誘發(fā)出現(xiàn)了膝關節(jié)疼痛、屈伸受限、無力等癥狀。膝關節(jié)病變并不僅是“骨”的問題，早期更多是周圍“筋”的病變。

綜上所述，髕股關系紊亂是足陽明經(jīng)筋病變特征之一。筆者認為早中期膝骨關節(jié)炎可從“筋”論治，在經(jīng)筋理論指導下，采用電針、貼敷、推拿手法等配合物理治療（肌力訓練、本體感覺訓練等）可以有效緩解患膝疼痛，改善膝關節(jié)運動功能，大量的臨床研究也證實了此療法的有效性和科學性。

［1］陳宇.經(jīng)筋療法治療陽明經(jīng)筋型膝骨關節(jié)炎60例療效觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2013，30（1）：16.

［2］骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中國臨床醫(yī)生，2008（1）：28.

［3］黃旭東，韓清民，陳小勇.95例膝骨關節(jié)炎六經(jīng)筋辨證分布規(guī)律的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（11）：2187.

［4］董寶強，韓煜，管宏鐘.長圓針解結法治療膝骨關節(jié)炎的隨機、單盲、多中心臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011 （8）：883.

［5］馬秀山，王中偉，徐英杰，等.髕骨不穩(wěn)定所致髕股關節(jié)撞擊的影像學改變［J］.吉林醫(yī)學，2011（1）：44.

【責任編輯：陳建宏】

Retrospective Study on Clinical and Imaging Features of Foot-Yangming Meridian-muscle Syndrome of Knee Osteoarthritis

CHEN Yu，YANG Lin，WU Xuan
（Traditional Chinese Medicine Orthopedics and Traumatolgoy Dept.，Luohu People's Hospital，Shenzhen 518001 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of Foot-Yangming meridian-muscle syndrome of knee osteoarthritis（KOA）so as to promote the normalization and standardization of the meridianmuscle therapies.Methods A total of 31 KOA cases（involving 31 knees）of Foot-Yangming meridian-muscle syndrome were included into the study group，and 31 healthy volunteers（involving 31 knees）served as the control group.A retrospective research of patellofemoral relationship was carried out based on the clinical andimaging features.Results The differences of Insall index and patella index between the study group and control group were insignificant（P＞0.05），but the differences of patellofemoral index，patellofemoral congruence angle，and external patellar angle between the study group and control group were significant（P＜0.01）. Conclusion The patellofemoral relationship disorder is one of main lesions in Foot-Yangming meridian-muscle syndrome of KOA.

Foot-Yangming meridian-muscle syndrome；knee osteoarthritis；patellofemoral index

R274.9；R684.3

A

1007-3213（2016）05-0658-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.05.010

2016-03-30

陳宇（1984-），男，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師；E-mail:chenyumaster@163.com

廣東省深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（編號:201402142）