唐帥全紅陳劍蘭偉平唐小華

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌在肝硬化失代償期治療中的價(jià)值研究

唐帥①全紅①陳劍①蘭偉平①唐小華①

目的：探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌在肝硬化失代償期治療中的應(yīng)用價(jià)值及意義。方法：將2015年1-8月本院收治的肝硬化失代償期患者64例根據(jù)入院時(shí)膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、血氨等進(jìn)行Child-pugh分級(jí)，將B級(jí)肝功能患者隨機(jī)分為三組（對(duì)照組、觀察組Ⅰ、觀察組Ⅱ），其中對(duì)照組患者19例給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，觀察組Ⅰ 21例給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，觀察組Ⅱ 24例給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌治療，觀察比較三組患者治療后15、30 d的肝功能相關(guān)指標(biāo)（AST、ALT、TBIL）、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（BMI、體脂含量）、凝血時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：治療15、30 d后，觀察組Ⅰ患者的AST、ALT、TBIL及凝血時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療15 d后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組Ⅱ AST、ALT、TBIL等肝功能指標(biāo)在治療15、30 d后均顯著低于對(duì)照組和觀察組Ⅰ，凝血時(shí)間也明顯較短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持治療30 d后，觀察組Ⅱ的BMI指數(shù)明顯高于對(duì)照組和觀察組Ⅰ，不良反應(yīng)與其他兩組相比明顯較低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌能夠明顯改善肝硬化失代償期患者肝功能，縮短凝血時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)該類(lèi)患者的治療有積極作用。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 腸道益生菌； 肝硬化； 肝功能；不良反應(yīng)

First-author's address：The First People's Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

肝硬化失代償期屬肝硬化的終末表現(xiàn)，其危害嚴(yán)重、病死率高，目前尚無(wú)根治方法，只能通過(guò)保守治療加以控制。肝硬化失代償期患者通常存在代謝紊亂，長(zhǎng)期下去會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而降低機(jī)體免疫力，增加患者感染率，因此早期營(yíng)養(yǎng)支持治療在控制和治療該類(lèi)疾病方面顯得尤為重要［1-2］。這在其他消耗性疾病方面也同樣重要，如腫瘤［3］。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療（TPN），其中TNP雖一直作為常規(guī)治療方式而使用，但是缺點(diǎn)也十分明顯，如長(zhǎng)期使用，易導(dǎo)致黏膜萎縮，屏障功能喪失，進(jìn)而促進(jìn)腸源性敗血癥的發(fā)生。單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療也存在一定的缺點(diǎn)，因?yàn)楦斡不Т鷥斊诨颊咄懈篂a、黏膜水腫以及腸道菌群失調(diào)等癥狀，這樣會(huì)嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道內(nèi)的吸收。近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌在很多嚴(yán)重消耗性疾病如腦卒中、急性胰腺炎、顱腦損傷、結(jié)直腸癌、重度呼吸系統(tǒng)疾病、膿毒血癥等的治療方面均取得了較好地療效，但是在肝硬化失代償期的治療中報(bào)道較少［4-9］。本文通過(guò)研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌在肝硬化失代償期的療效，揭示其在肝硬化失代償期治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1-8月本院收治的肝硬化失代償期患者64例，Child-pugh分級(jí)均為B級(jí)，其中男34例，女30例，年齡38～62周歲，平均（46.7±11.6）周歲。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ，對(duì)照組患者19例給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，其中男9例，女10例，年齡39～58周歲，平均（45.5±10.3）周歲；觀察組Ⅰ 21例給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其中男13例，女8例，年齡21～62周歲，平均（47.2±12.7）周歲；觀察組Ⅱ 24例給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌治療，其中男12例，女12例，年齡38～61周歲，平均（44.3±13.8）周歲。三組患者年齡、性別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2材料 福瑞可螺旋型三腔喂養(yǎng)管（CH 16/9， 150 mm）：德國(guó)Fresenius Kabi AG 公司；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞素，500 mL）、凡命氨基酸注射液：華瑞制藥有限公司；貝飛達(dá)：山西晉城海斯藥業(yè)。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)明確診斷為肝硬化失代償期且Child-pugh分級(jí)為B級(jí)患者；（2）無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；（3）胃腸消化、吸收功能良好或近似良好者；（4）患者意識(shí)良好，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有消化道出血者；（2）晚期肝性腦病、原發(fā)性肝癌、糖尿病或腸道感染者；（3）有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病病史者。

1.4方法 對(duì)照組患者行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，氮源用凡命氨基酸注射液（華瑞制藥）提供，氮量為0.2 g/（kg·d），非蛋白熱量的30%～40%用20% Intralipid提供，70%左右由葡萄糖供給，糖脂比例為1.5∶1，各營(yíng)養(yǎng)液配成全合營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)頸靜脈插管注入；觀察組Ⅰ給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞素（1 kcal/mL，華瑞公司），用輸液泵經(jīng)三腔喂養(yǎng)管持續(xù)泵入，早期將流速控制在20～30 mL/h，隨后逐漸增速，直至100～120 mL/h，營(yíng)養(yǎng)液維持1000～1500 mL/d；觀察組Ⅱ給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌治療，在觀察組Ⅱ的基礎(chǔ)上聯(lián)用貝飛達(dá)（予雙歧桿菌/嗜酸乳桿菌/糞腸球菌三聯(lián)制劑，420 mg，2次/d）。

1.5觀察指標(biāo) 測(cè)定三組患者治療15、30 d后的肝功能相關(guān)指標(biāo)（AST、ALT、TBIL）、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（BMI、體脂含量）、凝血時(shí)間，對(duì)患者治療15、30 d后的并發(fā)癥發(fā)生情況如肺部感染、腹瀉、上消化道出血等進(jìn)行記錄。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)和凝血時(shí)間比較 觀察組Ⅰ治療15、30 d后AST、ALT、TBIL含量和凝血時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組Ⅱ治療15、30 d后以上各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組和觀察組Ⅰ相比明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2三組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 營(yíng)養(yǎng)支持治療15 d后，觀察組Ⅰ和Ⅱ的BMI指數(shù)要明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)治療30 d后，觀察組Ⅰ和Ⅱ的BMI指數(shù)也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而且觀察組ⅠBMI指數(shù)高于觀察組Ⅱ（P＜0.05），各組間體脂含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1　三組肝功能相關(guān)指標(biāo)和凝血時(shí)間比較（±s）

表1　三組肝功能相關(guān)指標(biāo)和凝血時(shí)間比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與觀察組Ⅰ比較，P＜0.05

治療后30 d組別　治療后15 d AST（U/L）　ALT（U/L） TBIL（μmol/L）凝血時(shí)間（s） AST（U/L）　ALT（U/L） TBIL（μmol/L）凝血時(shí)間（s）對(duì)照組（n=19）　110.6±20.9　132.3±32.8　75.3±12.4　15.8±1.3　115.7±31.3　127.5±26.1　79.3±11.1　15.2±2.1觀察組Ⅰ（n=21）　101.9±31.6　127.6±22.0　79.1±13.7　14.6±2.7　109.8±25.3　137.6±18.2　74.1±11.8　14.2±3.6觀察組Ⅱ（n=24）　74.4±13.5　84.2±21.9*△　39.5±6.1*△　9.7±1.1*△　43.2±8.3*△65.4±7.7*△　23.2±3.9*△　8.7±1.3*△

表2　三組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表2　三組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與觀察組Ⅰ比較，P＜0.05

治療后15 d 治療后30 d體脂含量（%）對(duì)照組（n=19）　17.2±2.1　18.2±1.6　16.7±3.8　18.5±3.3觀察組Ⅰ（n=21）　21.6±3.2*16.9±2.5　19.4±1.3*17.2±5.2觀察組Ⅱ（n=24）　22.2±2.7*19.7±3.1　23.4±3.7*△　18.4±3.8組別BMI （kg/m2）體脂含量（%）BMI （kg/m2）

2.3三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組Ⅰ在治療15 d后的并發(fā)癥（肺部感染、腹瀉、上消化道出血、其他）發(fā)生率較對(duì)照組明顯較低，觀察組Ⅱ在治療后30 d的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于觀察組Ⅰ和對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3　討論

肝硬化失代償期是臨床常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，機(jī)體在疾病的進(jìn)程中消耗很大，而且患者往往處于精神不振或昏迷的狀態(tài)，食欲減退，因此在這一階段加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療是關(guān)鍵。目前，臨床上常用的兩種營(yíng)養(yǎng)支持的方式為腸外營(yíng)養(yǎng)治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，腸外營(yíng)養(yǎng)治療雖然比較常用，但是其治療機(jī)制并不符合機(jī)體的生理狀態(tài)，不利于胃腸結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，而且價(jià)格昂貴，因此不宜廣泛采用［10］。肝硬化失代償期患者往往存在如腹瀉、吸收不良、胃腸黏膜水腫、腸道菌群失調(diào)等不良癥狀，因此單純的腸內(nèi)支持治療也無(wú)法完全滿(mǎn)足這一時(shí)期患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

近年來(lái)，益生菌在治療高消耗性、存在腸道感染或無(wú)法自主攝食的疾病應(yīng)用中非常廣泛，而且已在感染性腹瀉、特異性皮炎等疾病中取得了良好的治療效果［11］。肝硬化患者在治療期間經(jīng)常需要大量的抗生素，這樣會(huì)造成腸內(nèi)菌群失調(diào)，致病菌群增多，進(jìn)而產(chǎn)生大量的腸毒素和代謝廢物，當(dāng)腸黏膜屏障功能受損時(shí)，這些腸毒素和代謝廢物會(huì)容易穿過(guò)腸壁侵入淋巴系統(tǒng)，造成機(jī)體感染，特別是肺部［12-14］。益生菌通?？筛纳颇c道微生態(tài)環(huán)境，增強(qiáng)腸壁屏障功能，阻止外來(lái)菌群的侵入，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而且可以抑制內(nèi)毒素的生成，修復(fù)腸黏膜屏障，降低炎性因子，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收［15-16］。本次研究中，觀察組Ⅱ治療30 d后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組和觀察組Ⅰ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果與益生菌在免疫方面的作用機(jī)制一致，展現(xiàn)了益生菌在預(yù)防肝硬化失代償患者并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌可以明顯改善患者肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短凝血時(shí)間，這一結(jié)果表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌在治療肝硬化失代償期有較好的療效，對(duì)患者疾病的康復(fù)有積極作用，可以作為臨床常規(guī)治療措施。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌能夠明顯改善肝硬化失代償期患者肝功能，縮短凝血時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)該類(lèi)患者的治療有積極作用。

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Value of Enteral Nutrition Combined with Intestinal Probiotics in the Treatment of Liver Cirrhosis in Loss Compensation Period

TANG Shuai，QUAN Hong，CHEN J ian，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：049-052

Objective：To investigate the value and significance of enteral nutrition combined with probiotics in the treatment of patients with liver cirrhosis in loss compensation period.Method：A total of 64 patients with liver cirrhosis in loss compensation period were admitted to the hospital from January to August 2015，according to the admission of bilirubin，albumin，prothrombin time and blood ammonia they were implemented Child-pugh classification，patients with liver function of grade B were randomly divided into three groups（the control group，the observation group Ⅰ，the observation group Ⅱ），19 patients of the control group were treated with parenteral nutrition，21 patients of the observation group Ⅰ were treated with enteral nutrition，24 patients of the observation group Ⅱ were treated with enteral nutrition combined with probiotics，liver function indexes （AST，ALT，TBIL），nutritional status index（BMI，body fat content），coagulation time and complications were observed and compared in three groups after treatment for 15 and 30 days.Result：After treatment for 15 and 30 days，AST，TBIL，ALT and coagulation time between the control group and the observation group Ⅰ were not significantly different（P＞0.05），but the incidence of adverse reactions was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.AST，TBIL and ALT in the observation group Ⅱwere significantly lower than those in the control group and the observation group Ⅰ after treatment for 15 and 30 days，the blood coagulation time was significantly shorter， the difference was statistically significant（P＜0.05）. After treatment for 30 days，BMI index of the observation group Ⅱ was significantly higher than that control group and observation group Ⅰ，and the adverse reactions was significantly lower than other two groups， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Enteral nutrition combined with probiotics can significantly improve liver function patients with liver cirrhosis in loss compensation period，shorten the clotting time and reducethe incidence of adverse reactions.There is a positive effect on the treatment of patients with liver cirrhosis in loss compensation period.

Enteral nutrition； Intestinal probiotics； Liver cirrhosis； Liver function； Adverse reaction

①?gòu)V東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512000

唐帥

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.014

2015-12-04） （本文編輯：程旭然）