譚曉暉劉杰強羅翊芝伍偉銘梁轉(zhuǎn)合朱可云

右室中位間隔起搏治療緩慢型心律失常的臨床效果觀察*

譚曉暉①劉杰強①羅翊芝①伍偉銘①梁轉(zhuǎn)合①朱可云①

目的：評價應用主動固定電極行右室中位間隔起搏治療緩慢型心律失常的可行性、有效性與安全性。方法：選擇2014年9月-2015年9月在本院心血管內(nèi)科行永久性起搏器植入術的緩慢型心律失?；颊?0例，隨機分成兩組，每組各20例，分別行右室中位間隔起搏（RVSP組）和右室心尖部起搏組（RVAP組）。并對比兩組心室電極植入時間、術中透視時間，心室起搏心電圖QRS波群寬度，術畢與術后3個月電極閾值、感知、阻抗，術前與術后3個月左室射血分數(shù)（LVEF）、室間隔與左室后壁運動延遲時間（SPWMD）等指標，并記錄術中、術后相關不良反應。結(jié)果：與RVAP組相比，RVSP組電極植入時間與透視時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術畢及術后3個月閾值、感知、阻抗，以及術前與術后3個月LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與RVAP組相比，RVSP組心室起搏心電圖QRS波形較窄，SPWMD更少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本試驗中未發(fā)現(xiàn)圍術期相關的不良反應。結(jié)論：主動固定電極右室中位間隔起搏安全有效，適宜縣區(qū)級醫(yī)院臨床推廣應用。

右室中位間隔； 主動固定電極； 緩慢型心律失常； 起搏器

First-author's address：X inhui Hospital Affiliated to Southern Medical University，J iangmen 529100，China

右室中位間隔起搏（RVSP）起搏位點更接近正常的心臟傳導系統(tǒng)希氏束（His bundle），符合生理激動順序，且電極植入相對簡單便捷。鑒于縣區(qū)級醫(yī)院開展生理性起搏治療的經(jīng)驗有限，故本研究擬探索RVSP治療緩慢型心律失常的可行性與安全性，為RVSP術式在基層醫(yī)院的推廣，改善起搏器患者預后和生活質(zhì)量提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院倫理審查委員會審批，患者知情同意并簽署同意書。選擇2014年9月-2015年9月在本院心血管內(nèi)科行永久性起搏器植入的緩慢型心律失?；颊?0例，所有患者均符合2008年ACC/AHA/HRS發(fā)布的《2008心臟節(jié)律異常器械治療指南》中Ⅰ類或Ⅱa類適應證，且排除心臟再同步化治療、埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器、急性心肌梗死、嚴重心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級）、心外科術后、永存左上腔靜脈、慢性腎衰竭的患者［2］?；颊甙措娔X生成的隨機數(shù)字分為右室中位間隔起搏（RVSP組）和右室心尖部起搏組（RVAP組），每組各20例。兩組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.2方法 兩組患者術前準備及術式均按照《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材-心律失常分冊》［3］。RVSP組先用彎鋼絲將心室電極送入右室流出道，結(jié)合X線影像學和起搏心電圖定位：（1）右前斜位30°斜透視下，將室間隔分四區(qū)（His束區(qū)、右室流出道間隔區(qū)、低位前間隔區(qū)和右室流入道間隔區(qū)），將主動固定電極（St. Jude Medical Tendril ST）退至右室中位間隔，即右室流出道間隔區(qū)與低位前間隔區(qū)中間處；（2）X線左前斜位45°前透視下，調(diào)整電極頭端與室間隔盡可能垂直；（3）起搏

心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)主波向上，Ⅰ、aVL導聯(lián)主波向下的位置［4］。RVAP組先用彎鋼絲將電極送入右心室，抽出彎鋼絲，更換直鋼絲將電極送至右心室心尖部。心房電極應用翼狀被動電極（St. Jude Medical IsoFLex），前后位線透視下送入右心房心耳部。測試參數(shù)滿意后，調(diào)整電極張力，縫合固定。連接脈沖發(fā)生器（St. Jude Medical SSIR Verity、DDDR Victory/Zephyr），逐層縫合關閉囊袋。

1.3觀察隨訪 （1）記錄兩組患者心室電極植入時間、術中透視時間；（2）心室起搏心電圖QRS波寬度：術畢行十二導聯(lián)同步心電圖，走紙速度50 mm/s，振幅0.1 mV/mm，由2名?？漆t(yī)生分別測量3個QRS波的寬度，記錄平均值；（3）St. Jude Medical配套程控儀測試術畢與術后3個月心室電極的單極閾值、感知、阻抗；（4）同1名高級職稱超聲醫(yī)生以Terason T3000CV超聲，改良Simpson法測量術前、術后3個月左室射血分數(shù)（LVEF）、M型超聲法測量室間隔與左室后壁運動延遲時間（SPWMD）等指標，并記錄術中、術后相關不良反應、并發(fā)癥［5］。

1.4統(tǒng)計學處理 使用GraphPad Prism version 5.01 for Windows（San Diego California USA，www.graphpad.com）軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，兩組重復測量指標采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術中情況比較 兩組患者的心室電極植入時間和術中透視時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心室起搏心電圖QRS波寬度RVSP組窄于RVAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

心室起搏心電圖Q R S波寬度（m s）組別　心室電極植入時間（m i n）術中透視時間（m i n ）R V S P組（n = 2 0）　1 1 . 1 ± 4 . 2 　8 . 7 ± 4 . 3 　1 4 0 . 2 ± 1 2 . 8 R V A P組（n = 2 0）　1 2 . 9 ± 5 . 2 　8 . 3 ± 5 . 2 　1 5 9 . 8 ± 2 0 . 1 t值　1 . 2 0 4 　0 . 2 6 5 　3 . 6 7 8 P值　0 . 1 1 　0 . 3 9?。? . 0 1

2.2兩組患者隨訪情況比較 兩組患者術畢與術后3個月的電極閾值、感知、阻抗及LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；M型超聲測量SPWMD，RVSP組術后3個月顯著小于RVAP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3　兩組患者隨訪情況比較

2.3兩組患者的并發(fā)癥比較 40例患者均順利完成手術，術中、術后、隨訪期間無心肌穿孔、血管損傷、起搏器相關感染、電極移位或微脫位、起搏感知不良、起搏器介導心律失常等并發(fā)癥。

3　討論

緩慢型心律失常是一類以竇性緩慢型心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、傳導阻滯（竇房傳導阻滯、心房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯）等心率減慢為特征的疾病，其中以病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯最為常見［6］。

起搏器是治療癥狀性緩慢型心律失常的最有效手段，傳統(tǒng)的起搏器電極是翼狀被動電極，受限于心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，多只能選擇在右心室心尖部作為起搏位點。RVAP的最大優(yōu)點在于其能維持患者術后穩(wěn)定的心室率，但隨著近年來對生理性起搏研究的深入，RVAP的弊端逐漸顯現(xiàn)出來［7］。因RVAP改變了心臟正常的電激動順序，引起雙室失同步，長期RVAP會對心臟功能及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響，使心肌重構(gòu)、肥厚，導致心功能不全，且增加房顫的發(fā)生率［8］。

螺旋主動電極的出現(xiàn)為起搏器治療帶來了變革性的意義，其有植入方法簡單，患者術后臥床時間短，電極脫位發(fā)生率低，更理想的起搏閾值，電極拔除更換等優(yōu)點，更重要的是可以選擇生理性起搏位點起搏［9］。近年來，國內(nèi)外學者多選擇希氏束起搏、右心室流出道起搏（RVOT）、右心室流入道起搏、右室高位間隔起搏、雙心室起搏以及新近提出的右心室雙部位起搏等作為生理性起搏位點［10］。理論上希氏束起搏是最佳的起搏部位，但因操作耗時長、成功率低、起搏閾值高、電極易脫位等，臨床應用有限［11］。目前，國內(nèi)外大型心臟中心多選擇的是RVOT起搏，但因其電極植入時間、起搏心電圖QRS波寬、起搏閾值稍高等并不占優(yōu)勢［12-13］。也有學者通過實時三維超聲研究發(fā)現(xiàn)，RVOT起搏可引起病竇患者室內(nèi)失同步［14］。此外，受限于術者、設備等條件，RVOT術式在縣區(qū)級醫(yī)院的推廣受到一定的影響。筆者前期觀察發(fā)現(xiàn)，RVSP起搏更接近正常的心臟傳導系統(tǒng)，且電極植入相對簡單便捷，可成為縣區(qū)級醫(yī)院推廣的主要術式。

筆者在縣區(qū)級醫(yī)院開展主動固定電極植入于右室中位間隔部，治療緩慢型心律失?；颊?。術中在X線透視指導下將室間隔分區(qū)，結(jié)合起搏心電圖特征性QRS變化，將主動電極定位固定于右心室中位間隔部，結(jié)果表明RVSP與RVAP組患者心室電極植入操作時間及透視時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示不同植入位點的手術時間可能主要取決于操作醫(yī)生對心臟解剖和電極植入技術的熟練程度等［15］。RVSP組患者心室起搏心電圖的QRS波寬度、M型超聲SPWMD均小于RVAP組，提示該組患者術后超聲心電圖觀察左右室同步性較好，短期隨訪導線參數(shù)穩(wěn)定，無電極脫位和起搏感知不良等常見并發(fā)癥［16］。上述結(jié)果均表明RVSP起搏位點更接近正常的心臟傳導系統(tǒng)，符合生理激動順序，具有改善心室間電—機械活動同步性的潛在優(yōu)勢，安全有效［17-18］。

右心室起搏介導的心臟結(jié)構(gòu)與功能改變是一個長期、多因素參與的復雜病理生理過程，左右心室間及心室內(nèi)電—機械活動的不同步是其中的主要因素［19］。前期研究提示間隔起搏依賴患者有更好的臨床和功能（LVEF）效果，但由于本研究周期較短，筆者并未觀察到兩組患者LVEF的變化，可能是人體短期內(nèi)通過神經(jīng)—體液代償機制一定程度上延緩該功能改變［20］。

綜上所述，筆者認為右室中位間隔部是較理想的右室起搏部位，安全可行，尤其適宜在縣區(qū)級醫(yī)院推廣應用。但由于本研究樣本量有限，隨訪時間較短，故仍亟待開展大樣本長時間隨訪的臨床試驗，進一步觀察其遠期效果與并發(fā)癥。

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Clinical Effect of Right Ventricular Mid-septal Pacing in Patients with Bradyarrhythmia

TAN Xiaohui，LIU J ie-qiang，LUO Yi-zhi，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：024-027

Objective：To evaluate the feasibility， availability， and safety of right ventricular mid-septal pacing （RVSP） technique by using active fixation lead in patients with bradyarrhythmia.Method： Forty patients diagnosed with bradyarrhythmia were selected in our hospital，from September 2014 to September 2015.Patients were randomly assigned to RVSP group and RVAP group，20 cases in each group.The ventricular electrode implantation time，intra-operative radiation time，and the width of QRS wave of ventricular pacing ECG of two groups were recorded.Immediately and 3 monthes after the surgery，the threshold，perception and impedance of ventricular electrode of two groups were compared；before and 3 monthes after the surgery，left ventricular ejection fraction （LVEF） and septal-to-posterior wall motion delay（SPWMD） of two groups were compared.Besides，theperi-operative adverse events of two groups were observed.Result：There was no significant difference in the time of ventricular electrode implantation and intra-operative radiation（P＞0.05）.Compared the threshold，perception，and impedance of ventricular electrode of two groups in immediately and 3 monthes after the surgery，as well as the LVEF before and 3 monthes after the surgery，the differences were no statistically significant（P＞0.05）.More narrow of the width QRS wave of ventricular pacing ECG and less SPWMD in RVSP group than RVAP group，the difference were statistically significant（P＜0.05）.There were no adverse events in two groups during peri-operation.Conclusion：RVSP by using active fixation lead is the safe and effective technique in patients with bradyarrhythmia.

Right ventricular mid-septal pacing； Active fixation lead； Bradyarrhythmia；Pacemaker

廣東省科學技術廳公益研究與能力建設專項資金項目（2015A020210024）；廣東省江門市衛(wèi)生和計生局科學技術研究項目（15A006）

①南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院 廣東 江門 529100

朱可云

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.007起搏器是治療緩慢型心律失常的有效手段，本院已獨立開展起搏器植入術逾20年。但傳統(tǒng)術式中的右室心尖部起搏（RVAP）改變了心臟正常的電激動順序，已被證實為非理想的永久起搏位點［1］。

2016-01-26） （本文編輯：周亞杰）