池桂林曾安祥謝巧玉

胃腸道潰瘍出血患者住院期間死亡的單因素及Logistic多因素分析

池桂林①曾安祥①謝巧玉①

目的：分析影響胃腸道潰瘍出血住院患者的相關(guān)死亡因素。方法：選取2013年1月-2015年6月本院收治的262例胃腸道潰瘍出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療結(jié)果分為生存組220例和死亡組42例，回顧性分析患者的一般資料、胃鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采用單因素及Logistic多因素對(duì)其死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組在年齡、酗酒、凝血功能異常、服用非甾體類抗炎藥（NSAID）、止血方式、再出血、合并癥、休克、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、血尿氮（BUN）、前列腺素E2（PGE2）、血栓素A2（TXA2）、潰瘍直徑、幽門螺桿菌（H.pylori）感染及Forrest分級(jí)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic多因素分析顯示，年齡≥60歲、服用NSAID、再出血、Forrest分級(jí)＜Ⅱb及H.pylori感染為影響胃腸道潰瘍出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白和PGE2則為胃腸道潰瘍出血死亡的保護(hù)因素。結(jié)論：密切關(guān)注和干預(yù)危險(xiǎn)因素，改善相關(guān)的保護(hù)因素，對(duì)提高潰瘍出血治療和降低死亡率具有重要意義。

胃腸道潰瘍； 出血； 死亡； 危險(xiǎn)因素

First-author's address：The People's Hospital of Meizhou City，Meizhou 514031，China

胃腸道潰瘍是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，通常指的是胃部和十二指腸部位的潰瘍［1］。一般來說，胃腸道潰瘍并不會(huì)直接威脅到患者的生存，但其相關(guān)的并發(fā)癥卻是具有很高的致死率，潰瘍出血便是其中最常見的并發(fā)癥之一，致死率可達(dá)到5.4%左右［2-3］。如果患者同時(shí)患有其他系統(tǒng)的疾病，其致死率也會(huì)相應(yīng)提高。因此，分析影響胃腸道潰瘍出血患者的死亡危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確識(shí)別潰瘍出血高?；颊撸扇》e極合適的干預(yù)措施，對(duì)降低患者死亡率和提高預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。本研究對(duì)近年來本院收治的262例胃腸道潰瘍出血患者進(jìn)行回顧性研究，分析可能影響其死亡的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2015年6月本院收治的262例胃腸道潰瘍出血患者作為研究對(duì)象，其中男170例，女92例；年齡18～75歲，平均（50.82±6.54）歲。根據(jù)治療結(jié)果分為生存組220例和死亡組42例，患者入院后均臥床接受常規(guī)治療，包括禁食1～3 d、補(bǔ)液、輸血、糾正休克及抗幽門螺桿菌感染等對(duì)癥治療。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院24 h的胃鏡檢查確診為胃腸道潰瘍；（2）有嘔血、黑便等主要臨床癥狀；（3）年齡在18～80歲；（4）臨床資料及實(shí)驗(yàn)檢查資料記錄完善；（5）知情同意參加該計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胃腸道手術(shù)史；（2）合并有其他腫瘤病史；（3）胃腸道惡性腫瘤所致潰瘍性出血；（4）反流性食管炎/癌、食管靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂等導(dǎo)致的出血；（5）因食物或藥物等導(dǎo)致的黑便；（6）一般資料或?qū)嶒?yàn)檢查項(xiàng)目資料不全者。

1.3觀察指標(biāo) 一般資料指標(biāo)：由專業(yè)的消化科醫(yī)師對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行調(diào)查，收集患者的性別、年齡、血型、吸煙史、酗酒史、食物辛辣、胃腸道潰瘍病史、胃腸道潰瘍出血史、凝血功能異常、非甾體類抗炎藥物（NSAID）服用史、合并癥（腦出血、腦卒中、心肌梗死、心絞痛、冠心病、惡性心律失常、支氣管哮喘、呼吸衰竭綜合癥、腎功能衰竭）、治療手段（手術(shù)/內(nèi)鏡下鈦夾/胃鏡下噴藥止血）、嘔血、休克、再出血等。胃鏡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白細(xì)胞（WBC）、血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、潰瘍直徑、潰瘍位置、前列腺素E2（PGE2）、血栓素A2（TXA2）、幽門螺桿菌（H.pylori）感染及Forrest分級(jí)。其中H.Pylori感染采用快速尿素酶實(shí)驗(yàn)進(jìn)行鑒定，TXA2和PGE2取患者潰瘍處組織后采用美國(guó)Sigma的ELISA試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1再出血標(biāo)準(zhǔn) 治療1周后患者出現(xiàn)以下情況視為再出血：（1）胃管抽出物中含有較多新鮮血液；（2）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍的基底部位活動(dòng)性出血；（3）嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物為鮮紅色；血便暗紅，伴有一定的腸鳴音活躍；（4）在補(bǔ)充液與尿量充足的情況下，血尿素氮再次或持續(xù)升高；（5）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降；（6）再次出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭現(xiàn)象［4］。

1.4.2出血停止標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)內(nèi)鏡、藥物等方法止血治療后，患者癥狀緩解，生命體征趨于平穩(wěn)，無嘔血、黑便次數(shù)增多及血紅蛋白下降等再出血癥狀發(fā)生［5］。

1.4.3死亡標(biāo)準(zhǔn) （1）病歷資料確認(rèn)患者于住院期間死亡；（2）病患出院時(shí)已處于深度昏迷，瞳孔散大，自主呼吸微弱或趨近消失，依賴藥物維持血壓［6］。

1.4.4Forrest分級(jí) 共分為三級(jí)，包括：（1）噴射狀出血為Ⅰa級(jí)；（2）活動(dòng)性的滲血為Ⅰb級(jí)；（3）血管裸露為Ⅱa級(jí)；（4）有潰瘍性的紅色血凝塊為Ⅱb級(jí)；（5）潰瘍基底呈現(xiàn)黑色為Ⅱc級(jí)；（6）潰瘍基底較為干凈的為Ⅲ級(jí)［5］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，對(duì)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行二分類非條件的Logistic多因素分析出血死亡的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 經(jīng)治療，共有42例胃腸道潰瘍出血患者死亡，死亡率為16.03%。兩組患者在年齡、酗酒、凝血功能、NSAID、合并癥、休克、止血方式及再出血方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在性別、吸煙、喜食辛辣食物、胃腸道潰瘍病史及出血史、嘔血等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者在Hb、PLT、ALB、BUN、PGE2及TXA2方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而WBC和Scr比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組胃鏡檢查指標(biāo)比較 兩組潰瘍直徑、H.pylori感染及Forrest分級(jí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在潰瘍位置方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4Logistic多因素分析影響胃腸道潰瘍出血患者死亡的危險(xiǎn)因素 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為自變量，胃腸道潰瘍出血所致死亡為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、服用NSAID、再出血、Forrest分級(jí)＜Ⅱb及H.pylori感染為影響胃腸道潰瘍出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白及PGE2則為胃腸道潰瘍出血死亡的保護(hù)因素（P＜0.01），見表4。

表1　兩組患者一般資料比較 例（%）

表2　兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

TXA2（ng/100 μg）生存組（n=220）78.86±26.52　222.42±77.91　10.02±4.65　28.76±5.03　84.02±24.02　13.14±3.69　15.32±6.04　16.51±6.35死亡組（n=42）100.92±29.17 167.05±59.67　10.19±4.41　32.48±4.79　86.51±26.30　9.48±3.81　11.76±3.52　10.57±3.59 t值　4.860　5.228　0.219　4.425　0.606　5.860　5.254　5.880 P值?。?.05?。?.05　＞0.05?。?.05　＞0.05?。?.05　＜0.05?。?.05組別　Hb （g/L）PLT （×109個(gè)）WBC （×109個(gè)）ALB （g/L）Scr （μmol/L）BUN （mmol/L）PGE2（ng/100 μg）

表3　兩組胃鏡檢查指標(biāo)比較

表4　Logistic多因素分析影響胃腸道潰瘍出血患者死亡因素結(jié)果

3　討論

臨床上胃腸道潰瘍的主要病癥表現(xiàn)為周期性的上腹劇痛、反酸噯氣、嘔血、便血，同時(shí)伴有不同程度的血容量減少癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克甚至死亡等［7］。目前認(rèn)為胃腸道潰瘍合并出血的主要原因是患者胃腸黏膜被胃酸和胃蛋白酶自身消化，造成黏膜肌層損傷，潰瘍基底血管遭受侵蝕而發(fā)生出血［8］。本病的主要病因可分為兩大類，一類是酒精、藥物所致；一類是創(chuàng)傷、術(shù)后器官功能不全造成的感染及休克［9］。本研究中以胃腸道潰瘍合并出血的兩大病因?yàn)榛A(chǔ)，對(duì)其相關(guān)的因素進(jìn)行分析，梳理影響胃腸道出血患者死亡的危險(xiǎn)因素。

研究表明，酗酒、辛辣食物可以造成壁細(xì)胞持續(xù)過多分泌胃酸，造成胃黏膜損傷，潰瘍部位的糜爛、出血等，因此死亡組患者的酗酒和辛辣食物的喜好均明顯高于對(duì)照組［10］。NSAID類的藥物可以影響花生四烯酸的代謝，進(jìn)而影響PGE2的生成，而PGE2可以抑制胃酸分泌，增加胃黏膜保護(hù)物質(zhì)的分泌，如胃黏液等，從而保證胃黏膜的完整，調(diào)控胃黏膜層的微循環(huán)［11］。因此，在單因素及Logistic多因素分析結(jié)果中筆者發(fā)現(xiàn)，NSAID服用史在死亡組的比例明顯高于生存組，且PGE2在生存組的含量卻明顯高于死亡組，證實(shí)服用NSAID是造成胃腸道潰瘍患者出血的危險(xiǎn)因素，而PGE2是其保護(hù)因素。目前已經(jīng)明確，幽門螺桿菌是消化性潰瘍常見的感染細(xì)菌，有70%～90%的胃腸道潰瘍患者的胃黏膜活檢中都會(huì)發(fā)現(xiàn)此菌的存在，Logistic多因素結(jié)果也表明該因素是造成出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。分析推測(cè)，幽門螺桿菌的感染可能發(fā)生在胃黏膜損傷的中后期，其直接影響出血患者的預(yù)后，如果感染程度較大甚至?xí)＜吧＠夏昊颊叩纳眢w功能退化，常伴有不同程度的各種并發(fā)癥，服用NSAID類的各種藥物，更易造成胃黏膜損傷，如果處理不及時(shí)，很容易造成大出血而危及生命安全［13］。Logistic的分析結(jié)果表明年齡是造成出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)老年性的潰瘍出血患者應(yīng)該盡早采取措施干預(yù)治療［14］。再出血及凝血異常是影響潰瘍出血患者的另一方面的重要因素，PLT是凝血的重要因素，泮托拉唑就是以此為基礎(chǔ)治療潰瘍出血［15-16］。而ALB的主要功能是抗凝血，但在死亡組患者中PLT明顯偏低，ALB卻顯著偏高，推測(cè)這兩個(gè)因素是造成凝血功能異常和再出血的主要原因。Logistic分析結(jié)果也表明再出血是潰瘍出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hb和Forrest分級(jí)是反映患者整體血液及出血的重要指標(biāo)，Hb越高就表明患者失血較少，相對(duì)整體狀況越有利于治療和預(yù)后；Forrest分級(jí)則清晰的反映了患者的出血程度，因此Logistic結(jié)果分析就表明，F(xiàn)orrest分級(jí)＜Ⅱb是潰瘍出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Hb則為潰瘍出血的保護(hù)因素。

綜上所述，年齡≥60歲、服用NSAID、再出血、Forrest分級(jí)＜Ⅱb及H.pylori感染為影響胃腸道潰瘍出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白和PGE2則為胃腸道潰瘍出血死亡的保護(hù)因素。因此積極檢測(cè)干預(yù)危險(xiǎn)因素，改善相關(guān)保護(hù)因素對(duì)臨床提高胃腸道潰瘍治療效果，降低死亡率具有重要意義。

［1］羅藝珍，甘耀.消化性潰瘍并發(fā)出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：490-491.

［2］劉偉志，裴玲燕，王漢淙，等.胃潰瘍合并出血發(fā)病及治療機(jī)制研究進(jìn)展［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（12）：1832-1835.

［3］ Gianluca R，Livio C，Maurizio K，et al.Predictors of favourable outcome in non-variceal upper gastrointestinal bleeding：Implications for early discharge［J］.Digestive and Liver Disease，2014，46（3）：231-236.

［4］程遠(yuǎn).胃腸道潰瘍出血患者死亡的相關(guān)影響因素［J］.世界華人消化雜志，2014，22（34）：5354-5359.

［5］張麗娜.消化性潰瘍并出血預(yù)后影響因素研究［D］.銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2012.

［6］胡煥英.急性上消化道出血患者死亡危險(xiǎn)因素分析［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2013.

［7］宋燕燕，潘瑞華.37例胃十二指腸潰瘍大出血圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：97-98.

［8］鄒燕平，陳荷花，洪衛(wèi)國(guó).奧美拉唑治療胃潰瘍合并出血132例療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（36）：118-120.

［9］趙青山.上消化道潰瘍伴出血患者危險(xiǎn)因素分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（4）：275-276.

［10］劉彥娥，國(guó)建真，田力.幽門螺桿菌相關(guān)性消化道潰瘍合并出血的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（12）：1718-1720.

［11］劉偉，江泳，楊清峰，等.消化道出血150例臨床分析［J］.淮河醫(yī)藥，2012，30（2）：103-105.

［12］張平.幽門螺桿菌感染與老年消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，6（1）：1364-1365.

［13］曾明曦，康長(zhǎng)明，宋毅，等.老年人消化性潰瘍臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（1）：65-67.

［14］姜華.消化性潰瘍患者臨床療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（22）：92.

［15］寧強(qiáng).泮托拉唑治療消化性潰瘍出血的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：38-39.

［16］焦可飛.泮托拉唑治療消化性潰瘍合并上消化道出血的臨床療效［J］.引文版：醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，1（9）：189.

Single Factor and Logistic Multi Factor Analysis of Death During Hospitalization in Patients with Gastrointestinal Ulcer Bleeding

CHI Gui-lin，ZENG An-xiang，XIE Qiao-yu.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：010-013

Objective：To Analysis the related death factors in hospitalized patients with gastrointestinal ulcer bleeding.Method：From January 2013 to June 2015，262 cases of gastric ulcer bleeding in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the survival group of 220 cases and death group of 42 cases according to the results of the treatment，retrospective analysis of general information，gastroscopy and laboratory results for patients，the risk factors of death were analyzed by single factor and logistic multi factor analysis.Result：Two groups in age，drinking，coagulation abnormalities，took nonsteroidal body anti-inflammatory drugs （NSAID），ways to stop bleeding，rebleeding，complication，shock，hemoglobin （Hb），platelet （PLT），albumin （ALB），blood urea nitrogen （BUN），prostaglandin E2（PGE2），thromboxane A2（TXA2），the diameter of ulcer，Helicobacter pylori （H.pylori） infection and Forrest graded difference had statistical significance （P＜0.05）.Logistic multivariate regression analysis showed that age，took an NSAID，rebleeding，forrest classification＜Ⅱb and H.pylori infection for the independent risk factors of gastrointestinal ulcer bleeding，hemoglobin and PGE2were the protective factors for the death of gastrointestinal ulcer bleeding.Conclusion：Pay close attention and interven on risk factors，improve the related protective factors are sigificant for improving treatment efficiency and reducing death rate in curing gastrointestinal uncler bleeding.

Gastrointestinal ucler； Bleeding； Death； Risk factor

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.003

①?gòu)V東省梅州市人民醫(yī)院 廣東 梅州 514031通信作者：池桂林

2015-12-04） （本文編輯：李穎）