安　媛，王　娟，鄧陽彬，楚建平

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710002)

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285例急性中毒患兒相關因素分析

安媛，王娟，鄧陽彬，楚建平

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710002)

目的回顧性分析西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科(PICU)2010年8月至2014年8月收治的285例急性中毒病例資料，總結兒童急性中毒的相關因素及治療情況。方法對285例急性中毒病例按中毒發(fā)生的年齡、性別、原因、分類、治療等不同情況進行分析討論，并預見積極有效的預防措施、評估血液凈化的治療效果。結果①285例中毒患兒中意外中毒234例，以1～3歲為中毒的主要年齡段(47.7%)，且男童發(fā)生率高。6、7、8月份為發(fā)病高峰。中毒主要發(fā)生在家中(93.3%)，其中農(nóng)村(85.9%)發(fā)生率較城市高。中毒的原因主要是以誤服為主，其中農(nóng)村以非藥物中毒為主(77.1%)，城市以藥物中毒為主(70%)；②中毒后主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀，易合并多臟器功能障礙；③血液凈化治療的搶救成功率97.9%。結論中毒的預防和急救是關鍵，應加強藥品市場管理，家庭對農(nóng)藥與藥物的監(jiān)管和宣教，重視兒童的心理變化，避免有意識行為所致的中毒。血液凈化治療在急性中毒治療中是重要的手段，有良好的效果。

中毒；相關因素；血液凈化治療；留守兒童

[Abstract]ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheclinicaldataof285childrenpatientswithacutepoisoningadmittedinPICUofXi’anChildren’sHospitalfromAugust2010toAugust2014andtosummarizetherelevantfactorsandtreatments.MethodsThecaseswerediscussedintermsofage,gender,cause,classificationandtreatment,andtherapeuticefficacyofpreventivemeasuresandbloodpurificationwereevaluated.ResultsTherewere234casesofaccidentalpoisoning,andthemajorageperiodofpoisoningwas1-3yearold(47.7%).Itwasmorefrequentlyfoundinboys.PoisoningpeakwasatJune,JulyandAugust.Mostpoisoninghappenedathome(93.3%),andtheincidencewashigherinruralareas(85.9%)thaninurbanareas.Theleadingcauseofpoisoningwasaccidentaladministration.Thenon-drugpoisoningmostlyhappenedinruralareas(77.1%)anddrugtoxicitymostoccurredinurbanareas(70%).Poisoningprimarilyaffectednervousanddigestivesystem,andmightcausemultipleorgandysfunctionsyndromeeasily.Rescuesuccessrateofbloodpurificationwas97.9%.ConclusionPrecautionandfirst-aidforpoisoningplaythekeyrolesforcuringpatients.Thesupervisionofmedicalmarketandtheeducationonpesticideandmedicineforfamilyshouldbeenhanced.Attentionshouldbepaidonpsychologicalchangesofchildrentoavoiddeliberatepoisoning.Thebloodpurificationisthemostimportantandeffectivetreatmenttocureacutepoisoning.

[Keywords]poisoning;relevantfactors;bloodpurification;left-behindchildren

急性中毒是指具有毒物作用的物質進入人體后，引起的器官和組織的器質性或功能性損害。此病是小兒常見疾病，因其發(fā)病急，進展快，對患兒的生命有極大的威脅，也是小兒常見死亡原因之一。隨著留守兒童的增多及年長兒心理變化，近幾年急性中毒的患兒不斷增多。西安市兒童醫(yī)院在開展血液凈化治療后，急性中毒患兒治愈率不斷增加，取得了良好的療效。現(xiàn)將我院收治的285例急性中毒病例進行分析，并提出相應的干預措施及治療方法。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

2010年8月至2014年8月西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科(PICU)共收治285例急性中毒患兒。男156例，女129例；0～1歲2例(0.7%)，1～3歲135例(47.4%)，3～6歲69例(24.2%)，6～12歲60例(21.1%)，>12歲19例(6.6%)。年齡最小10個月5天，年齡最大13歲10個月，年齡中位數(shù)4.1歲。

1.2方法

回顧性分析入選病例，患兒發(fā)生中毒的時間分布、誘因、中毒的地點及途徑。所有入選病例均進行正規(guī)的內(nèi)科治療。毒物清除、拮抗及血液凈化治療，評估治療效果。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀189例(66.3%)，表現(xiàn)為意識改變、抽搐；消化系統(tǒng)癥狀48例(16.8%)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐；呼吸系統(tǒng)癥狀29例(10.2%)，表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸節(jié)律不齊；皮膚癥狀15例(5.3%)；無癥狀19例(6.7%)；其中引起多臟器功能障礙的有45例(15.8%)。

2.2流行病學特點

根據(jù)對285例中毒患兒分析，男女比例為1.21:1；男孩稍多于女孩，考慮原因為男孩與女孩性格差別有關。1～3歲為中毒的主要年齡段，占47.4%。中毒在每個季節(jié)均可發(fā)病，但6、7、8月份為發(fā)病高峰，考慮與放假后缺少管理、蜂蟄傷及毒蕈中毒的高發(fā)季，以及因為學習成績等問題造成的自殺比例升高有關。中毒主要發(fā)生在家中，占92.8%，且主要發(fā)生在農(nóng)村，而且以留守兒童為主。中毒的原因主要是以誤服為主，其中以非藥物中毒為主，主要是殺蟲鼠劑。雖非意外中毒的數(shù)量不多，但值得重視的是49例患兒選擇性自殺，12歲以上患兒占19例。

2.2.1季節(jié)分布

1～3月68例，4～6月85例，7～9月87例，10～12月45例。具體人數(shù)分布見圖1。圖中顯示6、7、8月份為發(fā)病高峰。

圖1中毒人數(shù)在不同月份的分布圖

Fig.1Distributionmapofthenumberofpoisoningcasesindifferentmonths

2.2.2中毒的城鄉(xiāng)分布

家中中毒266例(93.3%)，家外中毒19例(6.7%)。城市發(fā)病兒童40例(14%)，農(nóng)村發(fā)病兒童245例(86%)，其中留守兒童152例。

2.3中毒原因

意外中毒234例(82.1%)，其中自己誤服195例，同家長誤食19例。非意外中毒51例(17.9%)，其中2例為母親同時服毒自殺，其余原因依次為父母打罵(學習、上網(wǎng))、老師批評、同學吵架、自覺父母偏愛弟妹。

2.4中毒種類

藥物中毒84例(29.5%)：神經(jīng)系統(tǒng)藥物54例(卡馬西平27例，安定6例，五氟利多5例，氯硝安定4例，氯氮平4例，苯巴比妥3例，鹽酸氯丙嗪2例，奧卡西平1例，鹽酸苯海索1例，佐匹克隆1例)；消化道藥物15例(地芬諾酯15例)；呼吸道藥物7例(氨茶堿4例，麻黃堿2例，枸櫞酸噴托維林片1例)；心血管系統(tǒng)3例(地高辛2例，胺碘酮1例)；抗生素2例(阿莫西林片2例)；戒毒藥2例；中藥1例(山豆根1例)。

非藥物中毒201例(70.5%)：殺蟲鼠劑141例(有機磷類57例，滅鼠劑38例，百草枯28例，菊酯類5例，克百威2例，芽畏仲丁靈1例，氨基甲酸酯1例，氟樂靈1例，復合或不明成分8例)；植物類13例(毒蘑菇11例，曼陀羅1例，苦杏仁1例)；動物類9例(蜂毒8例，魚膽1例)；霉變食物10例；有毒氣體8例(一氧化碳6例，磷化氫2例)；消毒劑8例(84消毒液5例，洗潔凈3例)；潤滑劑6例；汽油4例；白酒2例。

中毒患兒以農(nóng)村患兒為主，占總人數(shù)的85.9%，且中毒種類農(nóng)村及城市患兒有明顯區(qū)別，農(nóng)村患兒以農(nóng)藥為主要中毒種類，而城市患兒以藥物中毒為主。具體分布情況見表1。

表1城市與農(nóng)村中毒種類的分布情況

Table1Distributionofpoisoningspeciesinurbanandruralareas

中毒種類 城市 農(nóng)村 例數(shù)(n)構成比(%)例數(shù)(n)構成比(%)藥物2870.05622.9農(nóng)藥0014157.6化學劑1025.0176.9動植物00228.9食物(含酒)25.093.7總計40100.0245100.0

2.5治療情況

雖中毒后6小時之內(nèi)送患兒到醫(yī)院救治的家長較多，共252例，但僅有34例家長在家中中毒后及時發(fā)現(xiàn)并進行相應處理。所有收治的患兒按急性中毒的處理原則進行針對性措施，包括洗胃、導瀉、加快毒物排泄、保護重要臟器功能等治療。其中對于病情危重的患兒，血液凈化治療起著舉足輕重的作用，且取得了良好的效果。共有199例行血液凈化治療，見表3。其中有185例行血液灌流治療，10例行血液灌流(HP)+連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)治療，4例行血漿置換(PE)+連續(xù)性血液透析濾過治療。治愈266例，好轉出院12例(均系百草枯中毒，出院時胸部CT已出現(xiàn)早期雙肺紋理增重表現(xiàn))，放棄治療4例(均系百草枯中毒，3例行血液凈化治療后無明顯好轉，家長放棄治療，電話隨訪均已死亡)，死亡3例(戒毒藥中毒1例，轉入我院時已在外院心肺復蘇，入院后約2小時死亡；1例系毒蘑菇中毒，血液凈化治療過程中2小時后死亡；1例為蜂蜇傷，入院后4小時死亡，未能予以血液凈化治療)。

表2中毒患兒血液凈化治療方式及治療效果(n)

Table 2 Blood purification treatment and effect for poisoningin children(n)

3討論

3.1兒童中毒年齡特點

兒童由于缺乏自我保護及安全防護常識，成為中毒發(fā)生的高危人群[1]。在我國，14歲以下兒童的重要死因是意外損害，其中中毒占據(jù)意外死亡的第3位[2]。因為兒童的心理處于發(fā)育成長時期，好奇心強，活動力及范圍強，喜歡用口來探索世界，容易誤服有害的物質。1～3歲的兒童正處于活動范圍不斷增大，接觸周圍事物增多，好奇心重，但對各種危險的識別能力不足時期，故更容易發(fā)生中毒。在此次研究的285例患兒中135例患兒為此年齡段患兒，占總人數(shù)的47.4%。年長兒由于與社會接觸增多，外界環(huán)境對其影響越來越大，常引起心理、行為、精神等方面的不穩(wěn)定，故易在受到挫折時產(chǎn)生自殺傾向。此次研究中非意外中毒者，除2例是因為母親喂藥同時自殺外有49例患兒選擇自殺，主要原因為由于學習或上網(wǎng)問題父母打罵、老師批評、同學吵架、自覺父母偏愛弟妹；而其中有19例患兒年齡為12歲以上，最大的年齡為13歲10月。因此，兒童中毒年齡段與兒童心理、發(fā)育成長時期有著密切的關系。

3.2兒童中毒地點及種類特點

此次研究的285例患兒中有245例來自農(nóng)村，農(nóng)村兒童發(fā)生中毒的幾率明顯高于城市兒童，大約是城市患兒的7倍。農(nóng)村兒童的主要中毒種類為殺蟲鼠藥，占57.6%，與國內(nèi)報道相似[3]。主要因為生活在農(nóng)村兒童接觸殺蟲鼠藥機會比城市兒童多，且由于我國社會政治經(jīng)濟的快速發(fā)展，越來越多的青壯年農(nóng)民走入城市，在廣大農(nóng)村也隨之產(chǎn)生了一個特殊的未成年人群體——留守兒童，這些兒童在隔輩老人的監(jiān)護下，容易看護不周，且老人本身以低文化水平居多，監(jiān)管力及安全意識差。本科收治的38例鼠藥中毒的患兒，其中31例都是因為患兒誤服了沾有鼠藥的食物而中毒，而死亡的1例患兒是由于所有家人食用了自采的蘑菇中毒。13例未及時送醫(yī)者中的7例是因為監(jiān)護人自認為誤服的藥物對孩子沒什么傷害。而城市兒童，中毒的種類以藥物為主，這些家庭對家中藥物無監(jiān)管，有些家庭中的藥物兒童可以非常容易得到。其次引起我們注意的是有10例非意外中毒的患兒，為獨生子女，家長溺愛，容易任性，加之目前城市學校追求升學率，學習及思想壓力過重，家長忙于工作，缺少與子女之間的交流，遇到困難容易產(chǎn)生輕生的念頭[4]。

3.3兒童中毒的治療情況

血液凈化治療是將人體的血液引出體外，利用吸附、透析、濾過、親和層析、膜分離等原理，清除血液中異常溶質和代謝產(chǎn)物，然后再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，因此血液凈化不僅可以從血液中直接而迅速的清除藥物或毒物，終止其對器官的毒理作用，同時還有維持及替代重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[5-6]，其中HP是借助體外循環(huán)式血液通過有吸附作用的灌流器以清除毒物。本院均使用的是樹脂血流灌流器。因灌流器對多種化合物產(chǎn)生很強的親合及吸附作用，故受蛋白結合率的影響相對較小，可用于清除易于蛋白結合的藥物或毒物中毒，也能很好地清除不易透過濾過膜的大分子藥物和毒物，尤其適用于脂溶性高、體內(nèi)分布容量大的中毒救治。因此在救治如巴比妥類、苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁藥及有機磷、毒鼠強中毒的患兒時取得了良好的效果。所有收治的有機磷中毒及毒鼠強中毒患兒無死亡病例。

血液濾過(HF)可清除相對分子質量1 000或更大相對分子質量的物質，尤其適用具有高度組織結合力或細胞內(nèi)分布或由器官組織向血中再分布速率緩慢的藥物或毒物，對于有多臟器功能損害和炎性反應的患兒還能起到非特異清除炎性介質的作用。血液透析(HD)是清除相對分子質量在500以下，水溶性高、蛋白結合率低的毒物，在中毒引起腎功能障礙或嚴重酸堿平衡紊亂或離子紊亂，HD可作為支持療法。血漿置換(PE)是分離血細胞和血漿，棄去血漿，按一定比例補充相當量的正常血漿、電解質，從而清除血漿中毒物的血液凈化技術，常用于清除與血漿蛋白結合率高又不易被HD、HP所清除的藥物、毒物中毒[7]。

3.4兒童中毒的預防

雖我國政府早就規(guī)定對滅鼠藥明令禁止生產(chǎn)、銷售和使用，但鼠藥中毒的患兒還是占據(jù)了13.3%(共38例)。另外應警惕百草枯中毒，此藥是世界除草劑市場上第二大滅草劑，對人、畜有很強的毒性作用，口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，毒性作用可持續(xù)存在。因目前無解毒藥，死亡率極高，且可造成肺纖維化。因此國家應加強對這些毒性大，無特殊解毒藥，傷害大的藥品監(jiān)管，其次藥品市場管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，對劇毒藥物未按規(guī)定管理執(zhí)行，均不可小視。

其次，中毒后僅有34例患兒家長在家中第一時間進行中毒的處理，甚至有7例患兒在家長明知已誤服藥物仍未及時就診，直到患兒出現(xiàn)癥狀后才就醫(yī)，這說明對于急性中毒父母或監(jiān)護人嚴重缺少中毒防治知識，學校缺少對兒童的健康教育課程。

兒童意外傷害是21世紀兒童非常重要的健康問題，為了更好地保障兒童的生命健康，減少因中毒所致的死亡傷殘率，應從根本上杜絕兒童急性中毒的發(fā)生，同時提高救治技術[8-9]。在杜絕急性中毒發(fā)生中，全社會應多關心、愛護兒童，首先藥品市場應加強監(jiān)管力度，加強對家長及監(jiān)護人的安全教育，普及中毒的安全知識，其次應多與年長的孩子溝通、交流，傾聽孩子的聲音，了解孩子的心理，陪孩子一起渡過心理脆弱期及疑惑期。血液凈化治療目前是兒童急性中毒的重要手段，且已取得良好治療效果，但對于如百草枯中毒這種尚無特效解毒劑，毒性大，很快出現(xiàn)多臟器功能衰竭的中毒患兒，應重視全身支持療法及不斷的提高救治技術。

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[專業(yè)責任編輯：潘凱麗]

Relevant factors of 285 children with acute poisoning

AN Yuan，WANG Juan，DENG Yang-bin，CHU Jian-ping

(Pediatric Intensive Medicine, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710002, China)

2014-12-23

安媛(1978-)，女，回族，主治醫(yī)師，主要從事兒科重癥監(jiān)護工作。

王娟，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.025

R725.9

A

1673-5293(2016)01-0073-03