杰馬爾　何　蕾　李　藝　閆振文　彭　英

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科　廣州　510120

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不同分型腦梗死患者血清載脂蛋白水平變化及意義

杰馬爾何蕾李藝閆振文彭英△

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科廣州510120

目的探討急性腦梗死患者(ACI)不同TOAST亞型與載脂蛋白水平變化的關(guān)系及臨床意義。方法采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)168 例ACI患者及86位正常人血清載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白A1(ApoA1)并算出ApoB/ApoA1B值，對(duì)腦卒中各個(gè)TOAST亞型進(jìn)行分析。結(jié)果ACI患者血清ApoB/ApoA1比值水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，且ApoB/ApoA1比值水平與腦梗死分型(TOAST分型)有一定的關(guān)系。結(jié)論ACI患者ApoB/ApoA1水平明顯升高，及時(shí)檢測(cè)ApoB/ApoA1比值對(duì)ACI患者TOAST各型早期預(yù)防及病情判斷有不同臨床意義。

急性腦梗死；載脂蛋白；TOAST分型

載脂蛋白在脂蛋白代謝中具有重要的生理功能，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多種類(lèi)，臨床通過(guò)測(cè)定血清載脂蛋白A1(apolipoproteinA1，ApoA1)、載脂蛋白B(apolipoproteinB，ApoB)，兩種均在肝臟合成。ApoA1和ApoB是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的主要組成部分，分別占HDL-C總蛋白的60%～70%和LDL-C總蛋白含量的97%，其測(cè)定可分別直接反映HDL-C、LDL-C的水平[1]，動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是缺血性腦卒中基本病因之一，AS主要破壞動(dòng)脈內(nèi)壁膜，ApoA1及ApoB分別被認(rèn)為是AS的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素。測(cè)定其含量和比值為AS，心腦血管疾病的判斷和預(yù)防提供有價(jià)值的證據(jù)，ApoA1/ApoB<1是心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]，比單獨(dú)測(cè)定ApoA1或ApoB更有意義。ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要的價(jià)值，但關(guān)于三者與腦血管不良事件的關(guān)系研究罕見(jiàn)，本研究通過(guò)檢測(cè)ACI患者血清ApoB及ApoA1水平，進(jìn)一步探討腦卒中各個(gè)分型患者血清ApoB/ApoA1比值水平的變化和臨床意義，為防治腦梗死提供理論基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012-03—2014-11在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的168例急性腦梗死(ACI)患者，年齡40～81歲，平均(60.5±10.4)歲；男102例(60.7%)，女66例(39.3%)。所有患者均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)CT和(或)MRI檢查證實(shí)發(fā)病時(shí)間72h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期輸血、外科手術(shù)史、外傷史、感染，他汀類(lèi)、抗血小板、激素、抗生素與免疫抑制劑等藥物服用史，合并血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、腫瘤與自身免疫性疾病，肝腎功能不全，心功能異常。選取同期體檢中心健康體檢者86例為對(duì)照組，年齡31～81歲；男45例(52.3%)，女41例(47.7%)。均為排除急性腦血管病的體檢者。

1.2臨床分型把收集的ACI患者病例按TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：心源性腦栓塞(cardioembolism，CE)、大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死(largearteryatheroscleroticstroke，LAA)、小動(dòng)脈閉塞型腦梗死(smallarteryocclusionstroke，SAO)、其他病因明確型(strokeofotherdeterminedetiologySOD)和不明病因型(strokeofundeterminedetiology，SUE)，所有患者病史及影像學(xué)資料較為完整，能夠進(jìn)行TOAST分型。對(duì)分型不統(tǒng)一者通過(guò)2名醫(yī)生以上進(jìn)行討論后確定。各組間年齡、民族、性別比例均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有均衡性。

1.3測(cè)定方法所有患者于發(fā)病72h內(nèi)抽取清晨空腹靜脈血，采用雅培公司產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清脂質(zhì)主要指標(biāo)包括載脂蛋白A1(ApoA1)，載脂蛋白B(ApoB)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)。

2　結(jié)果

2.1不同TOAST亞型ACI患者一般資料比較168例ACI患者中，CE型21例(12.5%)，LAA型47例(28%)，SAO型66例(39.3%)，SOE型15例(8.9%)，SUE型19例(11.3%)。各臨床亞型間一般資料對(duì)比結(jié)果顯示，CE組、LAA組高脂血癥比例均明顯高于SAO組、SOE組、SUE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CE組缺血性心臟病均明顯高于LAA組、SAO組、SOE組、SUE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組間年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　ACI不同TOAST亞型患者一般情況比較　[n(%)]

2.2ACI組與對(duì)照組血脂水平比較見(jiàn)表2。

表2　ACI組與對(duì)照組血脂水平比較±s)

2.3ACI組與對(duì)照組間載脂蛋白水平比較CE組，LAA組，SAO組ApoB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；LAA組ApoA1水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　ACI患者TOAST分型各組血脂水平與對(duì)照組比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4不同分型腦梗死患者載脂蛋白APOA1、APOB、APOB/APOA1測(cè)定值分析急性腦梗死時(shí)ApoB/ApoA1比值在LAA，SAO組中顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　不同分型腦梗死患者載脂蛋白APOA1、APOB、APOB/APOA1測(cè)定值比較

注：aP值為6組數(shù)據(jù)ANOVA結(jié)果，其余為Bonferroni法兩兩比較結(jié)果

3　討論

大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示脂質(zhì)代謝異常、高血壓、增齡、糖尿病、吸煙、男性等因素是腦梗死的危險(xiǎn)因素，與腦梗死發(fā)生具有明顯關(guān)系。急性腦梗死的TOAST分型中，以SAO和LAA卒中所占比例較高，危險(xiǎn)因素以高血壓、高脂血癥和糖尿病的暴露率為高[2]。動(dòng)脈粥樣硬化主要損傷動(dòng)脈內(nèi)壁膜，嚴(yán)重時(shí)可累及中層，引起脈管壁膽固醇酯大量堆積成粥樣硬化斑塊。臨床上用于評(píng)估脂質(zhì)代謝紊亂的指標(biāo)很多，目前用于臨床脂質(zhì)代謝紊亂評(píng)估指標(biāo)增加LDL-C和HDL-C兩項(xiàng)指標(biāo)，其中膽固醇受運(yùn)動(dòng)、飲食等因素影響較大，載脂蛋白通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)進(jìn)出動(dòng)脈壁，同時(shí)不受飲食因素影響。因此，與其他指標(biāo)相比，載脂蛋白在評(píng)估脂質(zhì)代謝紊亂中更有臨床意義，載脂蛋白廣泛應(yīng)用于脂質(zhì)檢測(cè)，其對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病最具有臨床價(jià)值[3]。脂質(zhì)代謝紊亂由載脂蛋白代謝紊亂導(dǎo)致的，脂類(lèi)代謝紊亂(尤其是載脂蛋白代謝紊亂)與腦梗死具有密切關(guān)系[4]。莊一義等[1]研究發(fā)現(xiàn)，ApoA1對(duì)動(dòng)脈硬化性心腦血管事件危險(xiǎn)性程度的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于LDL-C、TC、HDL-C和TG等指標(biāo)，ApoB是LDL-C與VLDL載脂蛋白的主要成分，通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖并作用于血管內(nèi)膜下層，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。ApoB通過(guò)增加泡沫細(xì)胞形成，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯化反應(yīng)具有重要的刺激作用，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。O’Donnell等[5]研究表明，ApoA1水平降低幅度與腦梗死具有顯著的相關(guān)性。

ApoB與纖溶酶原激活抑制物呈正相關(guān)[6]，ApoB可能通過(guò)抑制纖溶系統(tǒng)對(duì)參與ACI發(fā)生與發(fā)展，ApoB水平在檢測(cè)載脂蛋白中具有重要意義，尚需進(jìn)一步研究探討，2008年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)/美國(guó)大學(xué)心臟病基金會(huì)共識(shí)中發(fā)現(xiàn)，心腦血管疾病高危人群建議ApoB<90mg/dL，極高危人群APOB<80mg/dL，ApoB是心腦血管病第3個(gè)調(diào)脂治療的目標(biāo)[7]。ApoA1不但參與TC逆轉(zhuǎn)運(yùn)與脂類(lèi)代謝調(diào)節(jié)過(guò)程，而且可作為負(fù)向時(shí)相蛋白發(fā)揮抗炎作用，ApoA1通過(guò)作用于炎癥期間的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮保護(hù)動(dòng)脈與抗動(dòng)脈粥樣硬化功能。因此，ApoA1是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的天然抑制劑，ApoA1早期水平降低導(dǎo)致抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的作用喪失，最終形成導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

ApoB/ApoA1提示兩種不同作用顆粒間的平衡，有研究顯示[4]，ApoB與ApoA1平衡與心腦血管疾病發(fā)生具有明顯的關(guān)系；>70歲ApoB/ApoA1與腦梗死呈正相關(guān)，可作為腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[11]。王虎清等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者血清ApoA1水平、ApoA1/ApoB明顯下降，而ApoB水平明顯增高。Kim等[13]研究表明，ApoB/ApoA1對(duì)ACI患者的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。Walldius等[14]表明ApoB/ApoA1對(duì)心腦血管事件中的重要的預(yù)測(cè)作用，較單獨(dú)ApoA1、單獨(dú)ApoB測(cè)定更具有意義，ApoB/ApoA1在反映膽固醇動(dòng)態(tài)平衡狀況中的價(jià)值明顯超越LDL、HDL，ApoB/ApoA1比值越高，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)越高。與脂類(lèi)、脂蛋白、膽固醇比值相比，ApoB/ApoA1可作為評(píng)估膽固醇平衡的重要標(biāo)志物[15]。ApoB/ApoA1在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究中，其中載脂蛋白對(duì)病死率預(yù)測(cè)的前瞻性研究顯示，ApoB/ApoA1的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于任何膽固醇比值(CHOL/HDL、LDL/HDL和NON-HDL/HDL)[11]，ApoB/ApoA1晝夜變異系數(shù)<2%，且取樣不受時(shí)間限制，無(wú)需禁食[3]。

載脂蛋白是脂蛋白的重要組成部分，參與機(jī)體脂質(zhì)代謝過(guò)程，其血清載脂蛋白水平變化是影響動(dòng)脈粥樣硬化程度的重要因素，本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，ACI患者ApoA1、ApoB含量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們通過(guò)TOAST分型后，也發(fā)現(xiàn)ApoB及APOB/ApoA1比值在ACI動(dòng)脈粥樣硬化(LAA、SAO)組中較對(duì)照組明顯升高，同時(shí)APOA1在LAA組中較對(duì)照組明顯降低，基本與脂蛋白相關(guān)性結(jié)論一致，說(shuō)明在這3組中ApoB含量升高和(或)ApoA1含量降低的患者，更容易誘發(fā)腦缺血事件的發(fā)生，載脂蛋白水平改變與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死具有明顯的關(guān)系，且與病情程度具有緊密的關(guān)系。為了更進(jìn)一步研究ACI患者血清中載脂蛋白及其ApoB/ApoA1在不同病因分型的水平，通過(guò)不同TOAST分型的ACI患者與健康體檢者的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，SAO、CE和LAA患者ApoB、ApoB/ApoA1水平明顯高于健康體檢者；LAA組ApoA1水平較對(duì)照組降低，說(shuō)明載脂蛋白紊亂不但與ACI的發(fā)生有關(guān)，且與其TOAST病因分型也存在一定的關(guān)系。測(cè)定ACI患者血清ApoB/ApoA1水平，可能比其他脂質(zhì)指標(biāo)更好了解脂質(zhì)紊亂情況，對(duì)于早期診斷、預(yù)防、治療及預(yù)后推測(cè)有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腦梗死發(fā)生時(shí)ApoB/ApoA1水平主要在LAA組及CE組顯著升高，揭示載脂蛋白水平與急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的關(guān)系密切，且與病情程度具有明顯關(guān)系，說(shuō)明及時(shí)檢測(cè)ApoB/ApoA1比值對(duì)ACI患者TOAST各型早期預(yù)防及病情判斷有不同臨床意義。

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(收稿2015-10-08)

彭英，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任神經(jīng)科主任，博士生導(dǎo)師

R743.33

A

1673-5110(2016)16-0040-03