黃志彪，李學武，劉　蘊，王　軼，李　毅，吳冬凌

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實驗室，廣東　深圳　518020*通信作者：李學武，E-mail：lixwly@163.com)

?

精神障礙患者病史可信度的影響因素分析

黃志彪，李學武*，劉蘊，王軼，李毅，吳冬凌

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實驗室，廣東深圳518020*通信作者：李學武，E-mail：lixwly@163.com)

目的研究精神障礙患者病史可信度的影響因素。方法選取2011年8月1日-2013年5月30日在深圳市康寧醫(yī)院選取就診編號尾數(shù)為雙數(shù)的就診患者及司法鑒定案例的病史提供者，共入組600例確診或疑似精神障礙患者的病史提供者，依據(jù)提供病史的可信度及有效性分為不太可信、部分可信和基本可信組三組。由病史提供者完成簡易精神癥狀自評量表(SBPS)，并收集病史提供者對患者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟糾紛或利益沖突、反映病史時的表現(xiàn)等資料。結果①不太可信組鑒定案例多于門診或住院患者(78例 vs. 23例，P<0.01)，三組病例來源的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=59.5，P<0.01)；②不太可信、部分可信和基本可信組三組的SBPS總評分分別為(13.98±5.50)分、(6.22±5.70)分和(1.67±1.60)分，差異有統(tǒng)計學意義(F=220.8，P<0.01)；③不太可信、部分可信和基本可信三組在病史提供者對被評定者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟糾紛或利益沖突、病史提供者在反映病史時的表現(xiàn)方面的各項臨床表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。結論病例來源、對患者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟或利益糾紛、病史提供者在反映病史時的表現(xiàn)均可能影響病史提供的可信度，不同可信度病史提供者的主觀夸大精神癥狀及其夸大程度有所差異。

精神障礙；病史；可信度

醫(yī)學臨床實踐中，病史的完整性和準確性對疾病的診斷處理有很大影響，也為隨后對患者體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的依據(jù)[1]。精神障礙多數(shù)確切病因不明，缺乏客觀的生化診斷指標，病史采集在精神障礙的診斷中尤為重要。由于精神障礙患者往往否認病史，需由家屬或知情者提供，受主觀因素如索賠而夸大病癥、客觀因素如與患者接觸少或溝通不暢等或某些偏見的影響，病史有時可信度不夠。因此，本研究對可能影響病史可信度的因素進行分析和討論。

1　對象與方法

1.1對象

2011年8月1日-2013年5月30日在深圳市康寧醫(yī)院精神科門診和住院部及司法鑒定科中，診治或鑒定的確診或疑似精神障礙者，選取就診編號尾數(shù)為雙數(shù)的就診患者及司法鑒定案例，將這些確診或疑似精神障礙者的病史提供者作為研究對象；由主治及以上資質的精神科醫(yī)師經(jīng)過詢問病史、精神檢查后，按照《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)診斷標準對確診或疑似精神障礙者進行醫(yī)學診斷，并依據(jù)病史與精神檢查的吻合程度確定病史提供者所反映病史的可信度，最終根據(jù)病史的可信度分為3個研究組。①不太可信組：精神檢查所見與病史提供情況完全不相吻合，醫(yī)學診斷與病史提供內容完全不符；②部分可信組：精神檢查所見與病史提供情況部分吻合，醫(yī)學診斷與病史提供內容部分相符；③基本可信組：精神檢查所見與病史提供情況完全吻合，醫(yī)學診斷與病史提供內容完全相符。病史提供者的入組標準為：①接受各類司法精神病鑒定、臨床就診的確診或疑似精神障礙者的病史提供者；②病史提供者年齡≥18歲，系有民事行為能力者，無精神障礙。本次研究共入組600例病史提供者，其中男性313例，女性287例；受教育程度：小學95例，初中194例，高中222例，大學89例；年齡20～60歲，平均(40.0±11.5)歲。根據(jù)分組標準：不太可信組101例，部分可信組312例，基本可信組187例。三組病史提供者在性別、年齡、受教育程度及對應案例的疾病診斷方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。所有病史提供者均簽署知情同意書。精神障礙病例來源：司法鑒定對象300例，門診或住院患者300例；男性361例，女性239例；受教育程度：文盲13例，小學107例，初中303例，高中147例，大學及以上30例；婚姻狀況：未婚253例，已婚346例，缺失1例。病例的診斷分類包括：器質性認知功能障礙(F00-F05)95例，器質性精神病性障礙(F06)90例，腦外傷后綜合癥(F07)15例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙、心境障礙(F20-F29、F30-F39)321例，神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙、伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征(F40-F48、F50-F59)44例，成人人格與行為障礙(F60-F69)9例，一般心理問題或無精神病26例。

1.2方法

所有入組的病史提供者除需對患者或被鑒定人當前精神障礙現(xiàn)病史進行介紹外，還要完成簡易精神癥狀自陳量表(Self-report scale of brief psychopathological symptoms，SBPS)，作為確診或疑似精神障礙者精神障礙病史的補充。該量表由黃志彪等[2]編制，主要用于評價被試有無主觀夸大精神癥狀及其夸大程度，即偽裝精神癥狀量表，該量表依據(jù)總評分判定結果，總評分<13分為“無偽裝精神癥狀”，13分≤總評分≤18分為“偽裝可能性大”，總評分>18分為“肯定偽裝精神癥狀”。精神科主治及以上資質醫(yī)師在病史采集中還需收集以下臨床特征資料：①病史提供者對被評定者的了解程度，如與被評定者的關系、與被評定者的接觸情況、對被評定者的了解和相處時間、對被評定者的關心程度；②病前是否存在經(jīng)濟糾紛或利益沖突，包括是否存在經(jīng)濟或利益糾紛、是否與對方發(fā)生經(jīng)濟或利益沖突、反映病史中是否提出與診治無關的利益要求；③反映病史時的表現(xiàn)，包括反映的病史和病癥是否客觀、是否能舉出具體實例、與精神檢查所見是否吻合、是否有前后矛盾、能否自然講述患者的異常表現(xiàn)、言談是否自然流暢、是否有回避行為。上述臨床特點中的每個項目均采用3級評分，每個項目的分級方法不盡相同，根據(jù)對病史可信度的影響程度，將上述各因素由強到弱分依次分成 0、1、2 三個等級，每個項目評分越低，表明病史的可信度越差。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，對不同來源及不同診斷類型精神障礙患者的病史可信度分析、三組間臨床特點比較采用χ2檢驗，三組間SBPS總評分比較采用方差分析，檢驗水準α=0.05。

2　結　　果

2.1三組病例來源的分布

結果顯示，不太可信組中的鑒定案例多于門診或住院患者，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。三組病例來源的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=59.5，P<0.01)。見表1。

表1　三組病例來源的分布

注：與鑒定案例比較，aP<0.01

2.2不同診斷類型精神障礙患者病史可信度分析

不同類型精神障礙患者的病史可信度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=150.7，P<0.01)，病史可信度為“基本可信”比例較高的是功能性重性精神障礙和器質性認知功能障礙患者。見表2。

2.3三組SBPS評分及結果比較

不太可信、部分可信和基本可信組三組的SBPS總評分分別為(13.98±5.50)分、(6.22±5.70)分和(1.67±1.60)分，差異有統(tǒng)計學意義(F=220.8，P<0.01)；兩兩比較結果顯示，每兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。三組的SBPS定性結果分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=204.8，P<0.01)。見表3。

表2　不同診斷類型精神障礙患者病史可信度分析

表3　三組SBPS評分結果比較

2.4三組臨床特點分析

χ2檢驗結果顯示，不太可信、部分可信和基本可信三組在病史提供者對被評定者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟糾紛或利益沖突、病史提供者在反映病史時的表現(xiàn)方面的各項臨床特征差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表4、表5、表6。

表4　三組病史提供者對被評定者的了解程度比較

續(xù)表4：

對被評定者的了解和相處時間幾乎沒有交流40(39.6%)57(18.3%)0(0.0%)大致了解其生活狀況、但不詳盡53(52.5%)200(64.1%)30(16.0%)清楚知道其日常起居、社會交往等細節(jié)8(7.9%)55(17.6%)157(84.0%)291.0<0.01對被評定者的關心程度不關心,對被評定者狀態(tài)無所謂38(37.6%)90(28.8%)5(2.7%)關心被評定者,但較少有實質上的關心56(55.4%)167(53.5%)37(19.8%)關注被評定者的狀態(tài),并愿為其付出7(6.9%)55(17.6%)145(77.5%)232.5<0.01

表5　三組病前是否存在經(jīng)濟糾紛、沖突的比較

表6　三組病史提供者反映病史時的表現(xiàn)比較

續(xù)表6：

講述被評定者的癥狀時,是否能舉出具體實例不能講出任何實例,胡亂編造55(54.5%)17(5.4%)0(0.0%)能講述某些實例,但不夠具體或不夠全面42(41.6%)224(71.8%)16(8.6%)具體、全面講述實例4(4.0%)71(22.8%)171(91.4%)460.7<0.01反映情況與精神檢查所見是否吻合完全不吻合52(51.5%)20(6.4%)0(0.0%)部分吻合,有部分夸大46(45.5%)192(61.5%)5(2.7%)表現(xiàn)吻合一致3(3.0%)100(32.1%)182(97.3%)418.2<0.01提供的病史是否前后矛盾諸多前后不一致的內容56(55.4%)24(7.7%)0(0.0%)某些內容不一致41(40.6%)116(37.2%)3(1.6%)無前后矛盾4(4.0%)172(55.1%)184(98.4%)331.1<0.01能否自然講述患者的異常表現(xiàn)引導下也無法具體說出異常表現(xiàn)54(53.5%)19(6.1%)0(0.0%)引導下能大致講述部分癥狀44(43.6%)174(55.8%)16(8.6%)不需引導能詳盡講述異常表現(xiàn)3(3.0%)119(38.1%)171(91.4%)361.6<0.01反映病癥時言談是否自然、流暢吞吞吐吐52(51.5%)30(9.6%)0(%)有時顯得含糊、不自然46(45.5%)98(31.4%)2(1.1%)交談流暢、自然3(3.0%)184(59.0%)185(98.9%)300.1<0.01反映情況時是否有回避行為躲避對視,回避提問53(52.5%)25(8.0%)0(0.0%)有時回避對視或回避提問45(44.6%)98(31.4%)0(0.0%)無回避對視3(3.0%)189(60.6%)187(100.0%)320.1<0.01

3　討　　論

陳文彬等[1]提出：診斷學的內容包括病史采集、癥狀和體征、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查五個部分，許多疾病經(jīng)過詳細的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可做出初步診斷，精神障礙的診斷也可如此。全面、準確、系統(tǒng)的病史是精神障礙正確診斷的基礎，鑒于精神科診斷的特殊性，病史的收集顯得格外重要，病史的準確性可直接影響疾病的診斷，失真的病史往往會導致誤診[3-6]。然而在精神?？频呐R床實踐中，由于病史提供者缺乏精神病專業(yè)知識，接觸患者也可能較為局限，常常不能提供可靠的病史內容，影響最終的醫(yī)學診斷結果，因此，精神專科的多種教科書中，在采集病史時也要求對病史資料的可靠性給予評估[7-8]，但評估較為簡單。而當患者涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定時，病史提供者常會有意隱瞞或夸大病史，這時對于病史進行可靠性的鑒別必不可少，而有關該方面的文獻國內外均少有報道。

本研究結果顯示：不太可信組中的鑒定案例多于門診或住院患者，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，三組病例來源的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=59.5，P<0.01)，這可能是因為進行司法鑒定的案例與門診或住院患者的目的不同。通過對不太可信、部分可信、基本可信三組病例的臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)功能性重性精神障礙和器質性認知功能障礙患者的病史提供可信度較好，可能是由于這些患者的病情常易于識別，其他精神障礙患者的診斷則更多要依靠精神檢查中患者的主訴和體驗來確定最終診斷，因此在臨床工作中對可能罹患輕度神經(jīng)癥者的病史需要注意其病史提供的可靠性。此外，當存在下列情形時需要對病史的可信度進行評估：①病史提供者與患者不甚了解、接觸較少或相處時間不長；②患者在病前與他人(方)存在經(jīng)濟糾紛，并導致明顯利益沖突；③病史提供者在反映病史時，存在反映病癥不客觀、常不能舉出具體實例、有前后矛盾、與精神檢查所見完全不吻合或者在反映病史時存在回避行為、不自然、支支吾吾等。這與既往識別偽裝或賠償性神經(jīng)癥的結果基本一致[9-13]。而從用于評定偽裝精神病的SBPS結果可以看出，病史提供者在反映病史時，常常會因夸大精神癥狀而導致所提供的病史可采信程度或有效性減低，導致病史可信度不高。當然，除部分故意浮夸的因素外，對精神病理癥狀的不了解或者對患者癥狀的過度反應也可能導致該結果。

本研究中樣本的入組有些局限，研究內容多局限于病前是否存在經(jīng)濟或利益沖突，在提供病史時能否具體描述及有無做作性或夸大性言語等偽裝相關內容的評估，在今后的研究中還需要擴大入組范圍，并探討其他可能因素對病史可靠性的影響。

[1]陳文彬，潘祥林. 診斷學[M].6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1.

[2]黃志彪，高北陵，吳冬凌，等. 簡易精神癥狀自陳量表的信度和效度[J]. 中國臨床心理學雜志，2007，15(3)：227-229.

[3]楊世昌. 精神疾病的誤診[J]. 四川精神衛(wèi)生，2015，28(6)：545-546.

[4]陳福新，楊銀，董維瓊，等. 心境障礙誤診為癔癥36例分析[J]. 四川精神衛(wèi)生，2011，24(3): 175.

[5]盛民生，宋百麗，胡軍. 器質性精神障礙誤診56例分析[J]. 中國誤診學雜志，2010，10(21)：5166.

[6]劉顯陽，趙聰源. 癲癇所致精神障礙誤診一例[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012,6(20)：6615-6616.

[7]沈漁邨. 精神病學[M].5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:182-183.

[8]郝偉. 精神病學[M].6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:41-42.

[9]高北陵，劉仁剛，李映萍，等. 必選數(shù)字記憶測驗對偽裝記憶損傷的鑒別作用[J]. 中國臨床心理學雜志，2001，9(4)：244-247.

[10] 高北陵. 賠償性顱腦外傷患者偽裝智力低下的評估[J]. 中國臨床心理學雜志，2001，9(3)：233-236.

[11] 李學武，高北陵，吳冬凌，等. 賠償性神經(jīng)癥評定量表的編制與信效度分析[J]. 中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010，19(1)：85-88.

[12] Rogers R, Sewell KW, Martin MA, et al. Detection of feigned mental disorder：a meta-analysis of the MMPI-2 and malingering[J]. Assessment, 2003, 10(2)：160-177.

[13] 王軼，高北陵，李學武，等. 精神障礙病史可信度評定量表的編制與信效度檢驗[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2013，22(10)：946-948.

(本文編輯：唐雪莉)

Analysis of factors influencing reliability of medical history in patients with mental disorder

HUANGZhi-biao,LIXue-wu*,LIUYun,WANGYi,LIYi,WUDong-ling

(ShenzhenKangningHospital,ShenzhenKeyLabforPsychologicalHealthcare,Shenzhen518020,China*Correspondingauthor：LIXue-wu,E-mail：lixwly@163.com)

ObjectiveTo explore factors influencing the reliability of medical history in patients with mental disorder.MethodsA total of 600 participants (providers) who provided the medical history of patients (outpatient and hospitalized patients) and appraised cases from Shenzhen Kangning Hospital were included in the sutdy. According to the reliability and validity of provided medical history, the providers were divided into three groups, including unreliable group, partially reliable group and reliable group. All providers were tested by Self-report scale of brief psychopathological symptoms (SBPS). Clinical features including the level of understanding of providers for the patients, whether there were economic disputes or conflicts of interest before their illness, the performance when participants provided the medical history of patients were collected.Results①The appraised cases were more than outpatients and inpatients in unreliable group (P<0.01), the sources of case in three groups were different (χ2=59.5,P<0.01) . ②There were significant differences among three groups in the total score of SBPS [(13.98±5.50) vs. (6.22±5.70) vs. (1.67±1.60),F=220.8,P<0.01]. ③The clinical features above-mentioned showed significantly differences among three groups (P<0.01). ConclusionThe different source of case and above clinical features may influence the reliability of medical history. The degree of camouflage among three groups are different.

Mental disorder; Medical history; Reliability

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.013

2016-01-08)