沙東想，孫玉軍，徐建龍，苑光宗，周　薇

(江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇　昆山　215311*通信作者：沙東想，E-mail：syj441230@126.com)

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認(rèn)知治療聯(lián)合帕羅西汀對首發(fā)輕中度抑郁癥患者沉思的干預(yù)

沙東想*，孫玉軍，徐建龍，苑光宗，周薇

(江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇昆山215311*通信作者：沙東想，E-mail：syj441230@126.com)

目的探討首發(fā)輕中度抑郁癥患者接受認(rèn)知治療聯(lián)合帕羅西汀治療前后沉思的變化。方法將70例符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)輕中度抑郁癥患者，采用隨機(jī)抽簽法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各35例，實(shí)驗(yàn)組接受認(rèn)知治療聯(lián)合帕羅西汀治療，對照組接受帕羅西汀治療與一般支持心理治療，觀察12周，于治療前后對所有患者進(jìn)行沉思反應(yīng)量表(RRS)測驗(yàn)和漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(HAMD-24)評定。結(jié)果①治療后，實(shí)驗(yàn)組HAMD-24總評分、RRS總評分及各分量表評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；②治療后，兩組的強(qiáng)迫性冥想分量表評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.28，P=0.02)，HAMD-24總評分、RRS總評分、與抑郁相關(guān)和反思分量表評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論認(rèn)知治療聯(lián)合帕羅西汀治療對緩解輕中度抑郁癥患者強(qiáng)迫性冥想的療效可能較一般支持心理治療聯(lián)合帕羅西汀更好。

抑郁癥；沉思；強(qiáng)迫性冥想；認(rèn)知治療

沉思(rumination)作為一種反應(yīng)方式，是指個人把注意力集中到自己的情緒狀態(tài)(包括情緒狀態(tài)的起因、結(jié)果和癥狀)，反復(fù)思慮，過分關(guān)注，而不是關(guān)注如何解決問題。Nolen-Hockscma等[1]認(rèn)為沉思可能是抑郁發(fā)作的重要易感因素，可以促使或加劇抑郁的發(fā)生，并導(dǎo)致抑郁癥狀的持續(xù)。已有大量研究表明，沉思與許多適應(yīng)不良的認(rèn)知風(fēng)格，如消極的自動思維、消極歸因、自我責(zé)備等相關(guān)，沉思是抑郁癥發(fā)病的敏感因素，對抑郁癥的發(fā)生與持續(xù)有重要影響[2-6]。認(rèn)知治療是以改變個體不良的認(rèn)知圖式，繼而改變他們不良的情感與行為的一種治療方法[7]。本研究通過檢索近十年來PubMed、Medline、EBSCO、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)及讀秀數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)國外采用認(rèn)知療法對抑郁癥患者沉思進(jìn)行干預(yù)研究的文獻(xiàn)非常少，僅有兩篇相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知療法對抑郁癥患者的沉思干預(yù)是有效的[8-9]。尚未見國內(nèi)有采用認(rèn)知療法對抑郁癥患者沉思進(jìn)行干預(yù)的報道。與此同時，國內(nèi)外尚未見到采用帕羅西汀對抑郁癥患者沉思進(jìn)行治療的文獻(xiàn)報道。故本研究采用認(rèn)知治療聯(lián)合帕羅西汀對首發(fā)輕中度抑郁癥患者的沉思進(jìn)行干預(yù)，以期為改善抑郁癥患者的沉思程度提供參考，為治療和預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象

為2013年1月-2014年6月昆山市第三人民醫(yī)院的首發(fā)抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition，DSM-IV)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)評分為20～35分；③年齡16～60歲；④獲得患者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦器質(zhì)性疾病者；②存在藥物濫用或酒精依賴者；③患有其他精神疾病者；④臨床評估存在自殺風(fēng)險者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共70例，將其按1～70進(jìn)行編號，把這些號碼分別寫在紙條上，然后分別揉成團(tuán)，再把這些紙條放在紙盒子里攪拌均勻，然后從紙盒子里不放回地抽取35次，得到樣本個數(shù)為35例的實(shí)驗(yàn)組，剩下的是樣本數(shù)為35例的對照組。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時，實(shí)驗(yàn)組與對照組各有2例患者脫落，脫落患者的數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)組男性10例，女性23例，年齡18～60歲，平均(33.54±6.32)歲；平均病程(11.70±7.23)月。對照組男性9例，女性24例，年齡19～60歲，平均(35.13±7.53)歲；平均病程(10.97±5.32)月。兩組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07，P=0.79；t=-0.91，P=0.37；t=0.47，P=0.64)。本研究獲得昆山市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法

兩組均接受帕羅西汀治療，初始劑量為10 mg/d，兩周內(nèi)根據(jù)患者病情及耐受情況調(diào)整劑量至10～40 mg/d，療程12周，服藥時間根據(jù)患者情況分為早上服用或晚間服用。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知治療，由昆山市第三人民醫(yī)院的心理治療師完成認(rèn)知治療，每周1次，每次50 min。治療分為四個階段。第一階段(第1～2次)：治療師與患者建立良好的咨詢關(guān)系；第二階段(第3～5次)：對功能不良的認(rèn)知進(jìn)行矯正，患者逐漸學(xué)會識別與抑郁有關(guān)的消極觀念與自動思維，并逐漸形成新的思維方式與信念。第三階段(第6～9次)：患者逐漸采用新的認(rèn)識方式去改變原有的認(rèn)識方式，并在日常生活中去練習(xí)。第四階段(第10～12次)：患者在治療師的幫助下，在日常生活中練習(xí)提高自我效能，鞏固新的認(rèn)知方式，防止舊的思維方式再現(xiàn)。對照組除了服用藥物之外，僅給予一般支持心理治療。一般支持心理治療每周進(jìn)行1次，每次根據(jù)患者的情況，治療形式有面對面治療或電話心理治療，每次治療時間為10～30 min，主要內(nèi)容包括傾聽、回應(yīng)、安慰、解釋、鼓勵等，但不提供任何針對情緒覺察與體驗(yàn)的治療。

1.3評定工具

HAMD-24[10]由Hamilton于1960年編制，是最普遍的用于評定抑郁狀態(tài)的量表，大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級評分法，各條目評分之和即為量表總評分?？傇u分>35分為嚴(yán)重抑郁，>20分為輕中度抑郁，<8分為沒有抑郁癥狀。沉思反應(yīng)量表(Rumination Response Scale，RRS)[11]由3個分量表組成：抑郁相關(guān)(Depression Related，D)、強(qiáng)迫性冥想(Brooding，B)、反思(Reflection，R)。采用1～4分的4級評分法，各條目評分之和即為RRS總評分，評分越高，沉思反應(yīng)越明顯。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.67～0.84；該量表總評分及各分量表評分與流調(diào)中心抑郁量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度在0.23～0.46，其效度系數(shù)均達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性水平。

1.4評定方法

在開始研究前，對兩名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行量表評定的一致性檢驗(yàn)，Kappa值=0.91。并于治療前和治療第12周對患者進(jìn)行評定，每次評定耗時約30 min。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，性別構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1兩組HAMD-24評分比較

治療前，兩組HAMD-24評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，實(shí)驗(yàn)組和對照組HAMD-24總評分均較治療前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩組HAMD-24評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組HAMD-24評分比較，分)

注：與同組治療前比較aP<0.05

2.2兩組RRS評分比較

治療前，兩組RRS總評分及各分量表評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療12周后，實(shí)驗(yàn)組RRS總評分及各分量表評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；對照組RRS總評分及抑郁相關(guān)分量表評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組強(qiáng)迫性冥想分量表評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組RRS評分比較，分)

注：t1、P1，實(shí)驗(yàn)組治療前后比較；t2、P2，對照組治療前后比較；與同期實(shí)驗(yàn)組比較，aP<0.05

3　討　　論

抑郁癥患者在面對消極的生活事件時會陷入沉思的狀態(tài)中，反復(fù)思考痛苦產(chǎn)生的原因和結(jié)果，而不去思考如何解決問題[1]。沉思的兩因素模型認(rèn)為沉思有強(qiáng)迫思考和反思兩種亞型。其中，強(qiáng)迫冥想是沉思的一種反應(yīng)方式，可以有效地預(yù)測抑郁的病程進(jìn)展[12-13]，而反思可能會促進(jìn)抑郁癥狀的緩解[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受認(rèn)知療法聯(lián)合帕羅西汀治療的抑郁癥患者，不僅抑郁癥狀有明顯改善，而且沉思反應(yīng)也有改善。這與國外的某些研究結(jié)果一致，Manicavasagar等[8]研究發(fā)現(xiàn)不論是接受認(rèn)知行為治療的患者，還是接受正念認(rèn)知治療的抑郁癥患者，他們的沉思水平都有顯著的改善。Michalak等[9]研究也發(fā)現(xiàn)接受正念認(rèn)知治療的抑郁癥患者，其沉思程度得到了有效緩解。這些研究提示認(rèn)知治療對改善抑郁癥患者的沉思是有效的。在本研究中，與未接受認(rèn)知治療的患者相比，接受認(rèn)知治療的患者強(qiáng)迫性冥想方面有所改善，但反思無明顯變化。以往研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者具有沉思傾向和自傳體記憶過度概括化現(xiàn)象，沉思或其強(qiáng)迫性冥想在抑郁癥患者過度概括化自傳體記憶與抑郁癥狀關(guān)系中起著中介作用[15-16]；通過改善患者的過度概括化自傳體記憶水平，就可能緩解個體的沉思或強(qiáng)迫性冥想水平[17-18]。已有研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療可以改善抑郁癥患者的過度概括化自傳體記憶水平，進(jìn)而減少強(qiáng)迫性冥想，改善沉思的程度[19]。這在一定程度上解釋了認(rèn)知治療對抑郁癥作用的心理機(jī)制。

從對沉思的定義中不難看出，它與心理學(xué)中的負(fù)性自動思維存在密切關(guān)聯(lián)。而認(rèn)知治療的主要任務(wù)是幫助患者識別負(fù)性自動思維并幫助其發(fā)展新的具有適應(yīng)性的認(rèn)知模式等[7,20]。因此，接受認(rèn)知治療的患者有可能改善沉思反應(yīng)，尤其是強(qiáng)迫性冥想。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組接受認(rèn)知治療后，其反思水平降低。這一結(jié)果似乎與“反思會促進(jìn)抑郁癥狀的緩解”相矛盾。事實(shí)上，反思對抑郁癥狀的影響存在爭議，有研究顯示，反思與短期的抑郁癥狀關(guān)系密切，可能會加重個體短期的抑郁癥狀，但與長期的抑郁癥狀關(guān)系較小[21]。至于反思與抑郁癥狀的關(guān)系到底如何還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，認(rèn)知治療聯(lián)合帕羅西汀治療對緩解輕中度抑郁癥患者強(qiáng)迫性冥想的療效可能優(yōu)于一般支持心理治療聯(lián)合帕羅西汀。

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(本文編輯：陳霞)

Cognitive therapy combined with paroxetine intervention for the rumination of patients with mild to moderate first-episode depression

SHADong-xiang*,SUNYu-jun,XUJian-long,YUANGuang-zong,ZHOUWei

(TheThirdPeople'sHospitalofKunshan,Kunshan215311,China*Correspondingauthor:SHADong-xiang,E-mail：syj441230@126.com)

ObjectiveTo investigate the change of rumination of patients with mild to moderate first-episode depression before and after cognitive therapy combined with paroxetine. Methods70 mild to moderate first-episode depression patients who met the criterion of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth edition(DSM-IV) were assigned to the experimental group and the control group with simple randomization method, and 35 cases in each group. The experimental group received cognitive therapy combined with paroxetine for 12 weeks. The control group received supportive psychotherapy combined with paroxetine for 12 weeks. Before and after treatment, all the participants completed the Rumination Response Scale (RRS) and Hamilton Depression Scale-24 item (HAMD-24) respectively. Results①In the experimental group, the total scores of HAMD, RRSand three subfactors (Depression related, Brooding, Reflection)of RRS were higher at the end of treatment than those before treatment(P<0.05).②At the end of the 12thweek, the Brooding score was lower in the experimental group than that in the control group (t=2.28,P=0.02), but there was no significant difference in the scores of HAMD-24, RRS and the other two subfactors (Depression related, Reflection) of RRS. ConclusionCognitive therapy combined with paroxetine may be more effective than supportive psychotherapy combined with paroxetine on the Brooding of RRS for mild to moderate first-episode depression patients.

Depression; Rumination; Brooding; Cognitive therapy

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.006

2015-08-30)