殷萬春，彭立基

肇慶市第一人民醫(yī)院腦血管病區(qū)，廣東肇慶 526000

*腫瘤治療技術(shù)*

多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療

殷萬春，彭立基

肇慶市第一人民醫(yī)院腦血管病區(qū)，廣東肇慶 526000

目的 探討和分析顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤的治療方法。方法 以該院2011年1月—2016年1月共收治的顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者50例，分成手術(shù)治療組(G1，14例)、介入治療組（G2，20例）以及聯(lián)合治療組（G3，16例）3組，分別比較3組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的GOS，以及3組患者的平均住院費(fèi)用。結(jié)果 50例患者110個(gè)動(dòng)脈瘤均進(jìn)行手術(shù)成功處理，按照手術(shù)治療組、介入治療組和聯(lián)合治療組比較。以術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年GOS評分分析3組，按照恢復(fù)良好與輕殘中殘之和比較，結(jié)果為：χ2= 0.21 P=0.90；χ2=0.11，P=0.95，3組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均住院費(fèi)用3組之間的對比為：G1和G2平均住院費(fèi)用比較，t=-29.81，P=0.00；G1和G3平均住院費(fèi)用比較，t=-44.69，P=0.00；G2和G3平均住院費(fèi)用比較，t=16.89，P=0.00，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及時(shí)采取合適、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式是取得患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。開顱手術(shù)平均治療費(fèi)用較低。

多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；開顱夾閉術(shù)；血管內(nèi)栓塞術(shù)

多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （multiple intracranial aneurysms, MIA）是指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。該研究搜集了該院2011年1月—2016年1月所有50例MIA患者，分成手術(shù)治療組、介入治療組和聯(lián)合治療組3組進(jìn)行分析比較，以期對MIA患者的治療方法選擇達(dá)到最佳?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組MIA患者50例，男22例，女28例，年齡38～74歲，平均56歲。該組50例共有動(dòng)脈瘤110個(gè)，有2個(gè)動(dòng)脈瘤者46例，有3個(gè)動(dòng)脈瘤者6例。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐46例，意識障礙20例伴有肢體偏癱6例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹10例。Hunt-Hess分級：0級2例，1～2級40例，3級6例，4級2例。頭顱CT平掃發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血44例，其中伴腦內(nèi)血腫10例，腦室內(nèi)出血14例，雙側(cè)顱內(nèi)占位表現(xiàn)2例。所有患者均行頭顱CTA和（或者）選擇性全腦血管造影檢查證實(shí)為多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤部位分布情況如下：46例2個(gè)動(dòng)脈瘤患者中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤10例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4例，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉段動(dòng)脈瘤8例，一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤+前交通動(dòng)脈瘤8例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段4例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤+對側(cè)后交通動(dòng)脈瘤4例，大腦后動(dòng)脈Y1段+大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤+前交通動(dòng)脈瘤3例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤+前交通動(dòng)脈瘤1例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤+同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤2例。6例3個(gè)動(dòng)脈瘤患者中2例患者動(dòng)脈瘤分別位于大腦中動(dòng)脈分叉部+頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段+對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部分，2例動(dòng)脈瘤分別位于大腦中動(dòng)脈水平段和分叉部各1個(gè)動(dòng)脈瘤+對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，最后1例左PICA+基底動(dòng)脈頂部+前交通動(dòng)脈瘤。按動(dòng)脈瘤所在區(qū)域劃分：位于單側(cè)幕上(包括幕上中線的前交通動(dòng)脈瘤)14例，位于雙側(cè)幕上32例，位于幕上幕下4例。

1.2 治療方法

按照治療方法的不同分成手術(shù)治療組、介入治療組和聯(lián)合治療組3組。所有患者入院后均積極控制血壓，脫水，給與尼莫地平擴(kuò)張腦血管，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，呼吸困難或者血氧低者給與呼吸機(jī)輔助呼吸。手術(shù)麻醉全部為氣管插管下全麻。其中一期開顱夾閉動(dòng)脈瘤30個(gè)，一期血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤60個(gè)，二期聯(lián)合治療動(dòng)脈瘤的患者16例，另有4個(gè)小動(dòng)脈瘤還處于門診隨診當(dāng)中。

1.2.1 開顱夾閉術(shù) 行開顱夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共30個(gè)。該手術(shù)全部應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，選擇翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路完成。手術(shù)具體操作如下：常規(guī)調(diào)整患者體位，頭架固定。消毒后從翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路，由顴弓上緣、耳屏前方約1 cm處沿發(fā)際內(nèi)弧形切開至中線附近，充分保護(hù)穎淺動(dòng)脈、面神經(jīng)分枝，游離肌皮瓣，于顱骨鉆孔5～6個(gè)并鋸開，游離骨瓣。剪開硬腦膜并縫吊，依次打開側(cè)裂池、視交叉池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，釋放腦脊液，充分減壓，以利于暴露。分離載瘤動(dòng)脈，充分暴露瘤頸，必要時(shí)采用臨時(shí)瘤夾阻斷載瘤動(dòng)脈防止術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，選擇合適動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤。徹底止血后縫合腦膜，若水腫較嚴(yán)重者行去骨瓣減壓術(shù)，最后關(guān)顱并縫合頭皮。硬膜外放置引流管引流。

1.2.2 血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤60個(gè)。全麻后，插管置鞘，全身肝素化。根據(jù)3D選擇性全腦血管造影的結(jié)果，分析瘤體形狀、瘤體位置、瘤頸情況、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系等選擇合適的方法行動(dòng)脈瘤栓塞（必要時(shí)應(yīng)用支架或球囊輔助栓塞）。栓塞后造影結(jié)果確認(rèn)致密栓塞。術(shù)后8 h拔除動(dòng)脈鞘，臥床24 h以制動(dòng)。

1.2.3 聯(lián)合治療 開顱夾閉動(dòng)脈瘤聯(lián)合二期血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤患者16例。其中有患者7例急診行動(dòng)脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫+去骨瓣減壓術(shù)，11例患者行動(dòng)脈瘤夾閉+去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人情況

按照治療方法不同，分別分為手術(shù)治療組（G1）、介入治療組(G2)和聯(lián)合治療組(G3)，各組具體資料對比情況如表1 。

表1 病人一般情況（n）

2.2 GOS評分

該組25例患者手術(shù)治療全部成功，按照GOS評分分別于術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年進(jìn)行預(yù)后評估，結(jié)果見表2和表3。 25例按時(shí)隨訪，隨訪期限13個(gè)月～5年，平均隨訪期限18.6個(gè)月。該組無死亡病例。

表2 術(shù)后3個(gè)月GOS評分（n）

表3 術(shù)后1年GOS評分（n）

2.3 住院費(fèi)用

手術(shù)治療組（G1）平均住院費(fèi)用（55 527.17±1 205.22）元，介入治療組（G2）平均住院費(fèi)用（147 616.70±11 460.50）元，聯(lián)合治療組（G3）平均住院費(fèi)用（97 492.03±3 321.70）元，手術(shù)治療組平均住院費(fèi)用最低，其次是聯(lián)合治療組，而介入治療組平均住院費(fèi)用最高。經(jīng)過SPSS 13.0檢驗(yàn)，G1和G2平均住院費(fèi)用比較，t=-29.81，P=0.00；G1和G3平均住院費(fèi)用比較，t=-44.69，P=0.00；G2和G3平均住院費(fèi)用比較，t=16.89，P=0.00，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 MIA的概述

該研究結(jié)果提示多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在同期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的發(fā)生率，占12.5%，女性多過男性，前循環(huán)發(fā)病率高過后循環(huán)，與秦洪等[1]研究結(jié)果中 MIA發(fā)病率為 7%～17%，女性多于男性，前循環(huán)高于后循環(huán)相似。與若伴有纖維肌營養(yǎng)不良及多囊腎的患者其多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率增高更加明顯。選擇性全腦血管造影目前仍然是診斷MIA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是頭顱CTA因其檢查速度快、普及范圍廣，已成為血管造影檢查的重要無創(chuàng)篩查手段，特別適用于危重患者[2]。

3.2 MIA的發(fā)病機(jī)理

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)理，理論較多，主要有以下幾種：①先天性或中膜缺陷理論：20世紀(jì)20～30年代Forbus提出了中膜缺陷理論。這個(gè)中膜缺陷理論認(rèn)為此種缺陷是先天性的，是動(dòng)脈瘤形成的基礎(chǔ)。②酶活性改變：Schievink等[3]的研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者中，其雜合α1抗胰彈力蛋白酶缺乏者明顯多于正常人。于是認(rèn)為，α1抗胰彈力蛋白酶或其他蛋白酶抑制因子的缺陷，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤血管壁的蛋白合成分解失衡，動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈壁降解，產(chǎn)生動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈瘤的破裂出血；③退行性變和內(nèi)彈力層缺陷理論[4]：顱內(nèi)動(dòng)脈與顱外動(dòng)脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)不同，顱內(nèi)動(dòng)脈僅有1層彈力組織，即內(nèi)彈力層。當(dāng)內(nèi)彈力層的損害達(dá)到一定程度后就可以產(chǎn)生動(dòng)脈瘤。該理論基礎(chǔ)是，內(nèi)彈力層局部的退行性改變是多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的最主要原因。④動(dòng)脈壁膠原改變：Braga等[5]的研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ型膠原基因的基因型改變與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，特別是顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤的病理變化有關(guān)。⑤血流動(dòng)力學(xué)的改變：研究表明血流動(dòng)力學(xué)的改變因素也是引起顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的一個(gè)重要因素。軸向血流對血管特別是分叉部血管的持續(xù)沖擊，導(dǎo)致血管壁的內(nèi)彈力層的破壞，導(dǎo)致囊狀突起，而這種囊狀突起又可進(jìn)一步加重此部位的血液渦流，引起血管壁振蕩，促進(jìn)動(dòng)脈瘤血管壁的變性，并可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血[6]。通過該研究可以看出多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)在血管的分叉部位、彎曲部位以及血流動(dòng)力改變的血管。影響多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的因素有：血流應(yīng)力、壓力分布、血流沖擊力、流入動(dòng)脈瘤的流量和血液在動(dòng)脈瘤內(nèi)駐留時(shí)間等等。

3.3 MIA的治療

MIA出血的機(jī)會(huì)較單發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多，故全部1次處理是較好的辦法，如果不能1次處理那就要分次處理。分次的原則認(rèn)為：已經(jīng)出血的MIA患者先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤；而對于沒有出血的MIA患者則可以依據(jù)頭顱CTA或3D-DSA中動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)來決定處理多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的順序。對于MIA破裂出血的患者實(shí)施分期聯(lián)合治療手術(shù)前，明確責(zé)任動(dòng)脈瘤是處理多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首要問題。該組病例中根據(jù)臨床資料、頭顱CT、頭顱CTA和3D-DSA都能明確責(zé)任動(dòng)脈瘤，為治療MIA成功提供了很好的依據(jù)。例如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多見于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤破裂；頭顱CT的蛛網(wǎng)膜下腔出血集中或較多的部位則在責(zé)任動(dòng)脈瘤附近；選擇性全腦血管造影中痙攣的血管以及血管的移位也多位于責(zé)任動(dòng)脈瘤旁邊；形態(tài)不規(guī)則的或者呈分葉狀的動(dòng)脈瘤，一般都是破裂出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤的可能性大。

對于已經(jīng)出血的多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)盡快手術(shù)治療，這是神經(jīng)外科醫(yī)師的共識[7]。手術(shù)方法有：①開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：開顱夾閉術(shù)具有療效肯定、復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷較大[8]。該研究結(jié)果也提示開顱夾閉術(shù)在3種治療方法中平均住院費(fèi)用最低。②血管內(nèi)栓塞術(shù)：血管內(nèi)栓塞治療具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快等的優(yōu)點(diǎn)，但是費(fèi)用相對較高。③聯(lián)合治療，即分期應(yīng)用開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤。對MIA中發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤，也應(yīng)該盡快積極處理。MIA患者采取何種手術(shù)方法，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈瘤特征、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)生的技術(shù)水平等來綜合考慮[9]。目前對于大多數(shù)的動(dòng)脈瘤，開顱瘤頸夾閉和介入栓塞都可以達(dá)到臨床治療目的。

但對于開顱手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的動(dòng)脈瘤;全身狀祝差不能耐受開顱的病人宜行介入栓塞治療[10]。該組研究的全部患者經(jīng)過一期或者二期聯(lián)合手術(shù)，均達(dá)到了較好的治療效果。

通過該研究，可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤積極的采取相應(yīng)的手術(shù)治療方式，不僅可以取得較好的治療效果，而且還可以取得較好的預(yù)后；開顱夾閉術(shù)花費(fèi)也是最少的。

（

）

[1]秦洪，彭愛軍，陳誠，等.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處置策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（15）：88-89.

[2]王飛，白慧茹，王君，等.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，46（2）：166-167.

[3]Schievink WI，Katzmann JA，Piepgras DC，et al．Alpha-lantitrypsin phenotypes among patients with intracranial aneurysms[J].J Neurosurg，1996，84(5)：781-784．

[4]趙云龍，李京臣，李志清.顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤概述[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（6）：567-569.

[5]Brega KE，Seltzer WK，Munro LG，et al，Genotypic variations of type III collagen in patients with cerebral aneurysms[J].Surg Neurol，1996，46(3)：253－256．

[6]凌鋒，李鐵林，劉樹山．介入神經(jīng)放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：139－143．

[7]汪雷，王煒，馬金陽.多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療23例臨床分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（S1）：73-74.

[8]王充.顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤開顱和介入手術(shù)的臨床療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（20）：73-74.

[9]湯恒心，王守森，張小軍.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂診療的抉擇[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12（1）：20-24.

[10]曹鵬飛，楊媛媛，黃文輝.開顱手術(shù)與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床療效對比分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2015，29（3）：157.

綜述的寫作格式

綜述的寫作格式一般包括四部分，即前言、正文、小結(jié)、參考文獻(xiàn)。 前言，要用簡明扼要的文字說明寫作的目的、必要性、有關(guān)概念的定義、綜述的范圍、闡述有關(guān)問題的現(xiàn)狀和動(dòng)態(tài)以及目前對主要問題爭論的焦點(diǎn)等。正文，是綜述的重點(diǎn)，主要包括論據(jù)和論證兩個(gè)部分，正文部分根據(jù)內(nèi)容的多少可分為若干個(gè)小標(biāo)題分別論述。小結(jié)，是在綜述正文部分作扼要的總結(jié)，作者應(yīng)對各種觀點(diǎn)進(jìn)行綜合評價(jià)，提出自己的看法，指出存在的問題及今后發(fā)展的方向和展望。

Treatment of Multiple Intracranial Aneurysms

YIN Wan-chun，PENG Li-ji
The First People’s Hospital of Zhaoqing,Gerebravascular Ward,Zhaoqing,Guangdong Proivnce,526000 China

Objective To investigate and analyze the treatment of multiple intracranial aneurysms.Methods In our hospital from January 2011 to January 2016 were treated in 50 patients with multiple intracranial aneurysms.The patients were divided into operation group (G1，n=14),intervention group(G2，n=20)and combined treatment group（G3，n=16）,compared three groups the average cost of treatment and GOS of the three months after operation and one year after operation.Results 50 patients with 110 aneurysms were treated successfully.The patients were compared between the operation group,the intervention group and the combination group.Analysis GOS of the three months after operation and one year after operation,the data were χ2=0.21 P=0.90；χ2=0.11，P=0.95,there were no statistically significant differences between the three groups in terms of good recovery and the sum of mild disability and moderate disability,the average costs of treatment were compared between the three groups：G1：G2 t=-29.81，P=0.00;G1：G3 t=-44.69，P=0.00; G2：G3 t=16.89，P=0.00，all had significant statistical significance.Conclusion Multiple intracranial aneurysms to take appropriate and economical surgical approach are to obtain good prognosis of patients.The average cost of treatment is lower in the surgery group.

Multiple intracranial aneurysms;Craniotomy clipping;Endovascular embolization.

R651.1

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.27

2016-03-10；

2016-04-08

2011年廣東省科學(xué)技術(shù)廳科學(xué)事業(yè)費(fèi)計(jì)劃項(xiàng)目（編號2011B031800293）。

殷萬春（1970.1-），男，安徽池州人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病的微創(chuàng)治療。