蒙芝健，羅任，張福維，勞世高，李旭

欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院骨二科，廣西欽州 535000

低分子肝素預防腰椎減壓術后靜脈血栓形成的療效分析

蒙芝健，羅任，張福維，勞世高，李旭

欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院骨二科，廣西欽州 535000

目的 探討低分子肝素預防腰椎減壓術后深靜脈血栓形成的臨床效果。方法 選擇2014年3月—2015年9月期間在該院住院，具有高或極高靜脈血栓形成風險的腰椎管減壓手術患者100例，隨機分為2組，對照組50例，僅在基本預防的基礎上配合物理預防，未使用任何預防性藥物；預防組50例，在基本預防及物理預防基礎上，術后予低分子肝素預防血栓形成治療，直至患者出院。住院期間監(jiān)測雙下肢深靜脈血栓形成情況，并記錄兩組患者的切口引流量、脊柱手術后硬膜外血腫及其他部位出血發(fā)生情況，觀察患者深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率、出血性并發(fā)癥及藥物副反應發(fā)生率。結果 對照組發(fā)生深靜脈血栓形成9例（18%），預防組出現深靜脈血栓形成2例（4%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者均未出現術后出血性事件。預防組患者切口引流量為（125.16±98.03）mL，對照組患者切口引流量為（119.48±86.52）mL，兩組切口引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者住院期間無死亡，無廣泛皮下出血及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。結論對具有高或極高靜脈血栓形成風險的腰椎管減壓手術患者，應用低分子肝素能有效預防手術后深靜脈血栓形成的發(fā)生，且不增加出血并發(fā)癥及藥物副反應發(fā)生率，具有良好的安全性。

深靜脈血栓形成；低分子肝素；腰椎減壓術后

深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內血流緩慢及不正常凝結，堵塞血管管腔導致靜脈回流障礙，多發(fā)生于下肢深靜脈[1]。靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙可引起肺動脈栓(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)[2]。DVT常導致血栓后綜合征(PTS)和PE，嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡[3]。人工全膝關節(jié)置換術、人工全髖關節(jié)置換術以及髖部周圍骨折手術后具有較高的VTE發(fā)病率和死亡率，對于脊柱手術后VTE預防策略的選擇仍存在較大爭議[4]。基于以上原因，該研究在2014年3月—2016年3月，選擇1組在該院住院具有VTE風險分級為高風險或極高風險的腰椎管減壓手術患者100例，觀察低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）預防腰椎管減壓術后VTE的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

(1)納入標準：參照美國胸科醫(yī)師協會(ACCP)靜脈血栓預防指南(第6版)[5]，并根據外科手術VTE風險分級(見表1)選擇VTE風險分級為高風險或極高風險的擬接受腰椎管減壓術患者。

(2)排除標準：①術前凝血障礙或有出血性疾病者；②妊娠或其他使用LMWH禁忌者；③術前有雙下肢血管疾病或靜脈血栓者；④術前長期應用抗凝藥物或有明顯肝腎疾病者。

1.2 臨床資料

選擇2014年3月—2015年9月在該院擬行腰椎管減壓手術，且符合納入、排除標準的100例患者作為研究對象。該研究獲得該院醫(yī)院倫理委員會批準，并征得所有患者的知情同意。所有手術均由該院骨科副主任醫(yī)師以上高級職稱醫(yī)師主刀進行。利用隨機數字將患者隨機分為對照組和預防組，每組50例。對照組男28例，女性22例；年齡40～76歲，平均(54.90±8.64)歲，VTE風險分級，高風險46例，極高風險4例。其中腰椎滑脫癥6例，腰椎管狹窄癥25例，腰椎間盤突出癥12例，腰椎骨折7例。預防組男 27例，女性23例；年齡42～75歲，平均(52.06±8.31)歲，VTE風險分級，高風險45例，極高風險5例。其中腰椎滑脫癥7例，腰椎管狹窄癥24例，腰椎間盤突出癥13例，腰椎骨折6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術后僅在基本預防的基礎上配合物理預防，未使用任何預防性藥物。

1.3.2 預防組 在基本預防及物理預防基礎上，于術后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣（國藥準字H20010300）2 500 U，以后每間隔24 h皮下注射低分子肝素鈣4 100 U 1次，直至患者出院。

1.4 觀察指標

入組患者于術后第1、3、7、14天分別測定血常規(guī)、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-dimer）。如果D-dimer結果為陰性(<500 pg／L)且無DVT相應癥狀、體征則可暫時排除DVT及PE，嚴密觀察；如果D-dimer結果為陽性(>500 pg／L)或D-dimer結果為陰性但有DVT相應癥狀、體征者，則進行下肢靜脈加壓超聲或CT肺動脈造影檢查，了解深靜脈血栓形成情況，同時監(jiān)測并記錄兩組患者的切口引流量、脊柱手術后硬膜外血腫（SEH）及其他部位出血發(fā)生情況，觀察患者VTE和肺栓塞發(fā)生率、出血并發(fā)癥及藥物不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

所收集資料用Excel建立數據庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數間的比較用t檢驗，計數資料[n（%）]的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后DVT發(fā)生率比較

預防組：術后5例患者出現D-二聚體異常，經下肢靜脈超聲檢查證實VTE發(fā)生2例，均為單純小腿肌間靜脈血栓形成，經保守治療后血栓消失。對照組：術后7例患者出現下肢腫脹、肌肉壓痛，12例患者D-二聚體異常，后經彩色多普勒超聲檢查證實VTE發(fā)生9例，發(fā)生率為18%，其中單純小腿肌間靜脈血栓形成8例，經保守治療后血栓消失，未給術后康復帶來嚴重影響。1例發(fā)生股靜脈血栓，為不完全填充型，經予尿激酶溶栓治療后好轉，未出現肺動脈栓塞病例。預防組與對照組的VTE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.0051，P=0.0253），見表2。

表1 外科手術后VTE風險分級

表2 入選患者抗凝情況及有效性、安全性評價[n(%)]

2.2 術后出血性事件發(fā)生率比較

兩組患者均未出現術后傷口異常出血、引流量明顯增多、無切口血腫及手術后硬膜外血腫等術后出血性事件發(fā)生。預防組患者的抗凝時間為（8.7+5.1）d，切口引流量為（125.16±98.03）mL，對照組患者的切口引流量為（119.48±86.52）mL，兩組切口引流量差異無統(tǒng)計學意義（t =0.3072，P=0.7594）。

2.3 術后藥物不良反應發(fā)生率

兩組患者住院期間無死亡，無廣泛皮下出血及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。預防組亦未見有發(fā)生嚴重出血事件及嚴重肝素誘導性血小板減少癥。

3 討論

人工髖關節(jié)置換、人工膝關節(jié)置換、髖部周圍骨折手術及脊柱手術等大手術的圍術期均可造成靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，使患者更易發(fā)生深靜脈血栓形成[6]，如不采取有效的預防措施，將導致很高的DVT發(fā)生率。Piovella等[7]在7個亞洲國家開展的19個骨科中心對407例人工全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍骨折手術后深靜脈血栓形成發(fā)生率的調查研究結果表明，經靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率高達 43.2%（120/ 278）。因此對骨科圍術期患者給予有效地靜脈血栓栓塞癥的干預措施以降低發(fā)生率尤為重要，可以明顯降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率及骨科手術患者的病死率。國外對下肢手術后預防VTE的發(fā)生已經有將近20多年的歷史，并取得了明確的療效，而我國在預防骨科圍術期患者VTE方面的相關研究和報道較少，目前為止尚未形成規(guī)范化的術前評估和預防、治療體系[8]，尤其是對于脊柱手術后VTE預防策略的選擇仍存在較大爭議，藥物預防是否會增加椎管內血腫的風險以及何種藥物的安全性更高亦尚無定論，Oda等[9]利用靜脈造影篩選DVT，110例接受脊柱手術的患者中15.5%發(fā)生DVT，其中膝關節(jié)以上DVT占0.9%。該研究中，對照組發(fā)生DVT 9例（18%），預防組發(fā)生DVT 2例 （4%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示對具有高或極高靜脈血栓形成風險的腰椎管減壓手術患者，應用低分子肝素鈣能有效預防手術后DVT的發(fā)生。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的短鏈肝素制劑，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥物，平均分子量約為1～12 KD，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。血漿中因子Ⅱa（即凝血酶）活性與血凝的關系密切，因子Xa活性與血栓形成關系較密切。普通肝素凝血酶（即因子Ⅱa）活性與因子Xa活性相當，且對血小板的數量和功能都有影響，故其抗血栓活性和抗血凝活性均較強，臨床應用容易導致出血，需監(jiān)測血小板計數及活化部分凝血酶原時間，以調整劑量[10]。而低分子肝素抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值一般為1.5～4.0，故其能將標準肝素的抗血栓和抗凝活性分離，即對動、靜脈血栓的形成有明顯抑制作用，而對凝血和纖溶系統(tǒng)影響小，并且低分子肝素能夠刺激內皮細胞釋放出組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合，不被血小板第4因子中和，故對血小板功能無明顯影響，其抗凝活性可以預測，預防性劑量不會明顯影響APTT，既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危險[11]。Gerlach等[12]對1949例脊柱手術后使用LMWH抗凝的患者進行統(tǒng)計分析，僅8例術后出現血腫，發(fā)生率為0．4%。該研究中無嚴重出血事件及嚴重肝素誘導性血小板減少癥等并發(fā)癥發(fā)生，證明脊柱術后使用LMWH具有較高的安全性。另外，低分子肝素與血漿蛋白結合能力低，抗凝血因子Ⅹa活性的生物利用度是普通肝素的3倍，半衰期為普通肝素的2～4倍，具有半衰期長，生物利用度高、出血和血小板減少、風險少等優(yōu)點，其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，量效關系明確，正廣泛應用于血栓栓塞性疾病的預防及治療，并已成為臨床預防術后DVT形成及抗凝治療的首選藥物[13]。

低分子肝素預防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次固定劑量，不需要實驗室監(jiān)測調整劑量，使用方便，安全性較高[14]，在預防和治療靜脈血栓方面療效確切，是目前臨床應用時間最長的經典抗凝藥物，在骨科圍手術期預防VTE方面占據著重要地位，該研究結果顯示對具有高或極高靜脈血栓形成風險的腰椎管減壓手術患者，應用低分子肝素鈣能有效預防手術后DVT的發(fā)生，且不增加出血性并發(fā)癥及藥物不良反應發(fā)生率，具有良好的安全性，建議臨床推廣。需要特別指出的是VTE的預防是1項系統(tǒng)工程，具體措施包括基本預防、物理預防和藥物預防3個方面?；绢A防是根本，單純藥物預防或物理預防常常達不到滿意的效果[15]。建議在基本預防的基礎上根據禁忌聯合藥物預防和（或）物理預防，注意在療效和出血風險間尋找最佳平衡點，爭取最佳療效。

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·編讀往來·

Effect of Low Molecular Weight Heparin on Prevention of Venous Thrombosis After Lumbar Vertebral Decompression

MENG Zhi-jian，LUO Ren，ZHANG Fu-wei，LAO Shi-gao，LI Xu
No.2 Orthopedics Department,Qinzhou No.1 People's Hospital(No.10 Affiliated Hospital of Guangxi Medical University)，Qinzhou, Guangxi，535000 China

Objective To investigate the clinical effect of low molecular weight heparin on prevention of deep vein thrombosis after lumbar decompression.Methods In our hospital from March 2014 to September 2015 with the choice,lumbar high or very high risk of venous thrombosis in 100 patients with tube decompression surgery,were randomly divided into 2 groups,50 cases in the control group, with physical prevention only on the basic prevention,without the use of any preventive medicine;prevention group of 50 cases in primary prevention the prevention and physical basis,were treated by low molecular weight heparin to prevent thrombosis treatment until patients were discharged.During the period of hospitalization monitoring of deep venous thrombosis of the lower limbs,and record the two groups of patients with incision drainage,spinal epidural hematoma after surgery and other bleeding incidence were observed in patients with deep vein thrombosis and pulmonary embolism,the incidence of bleeding complications and the incidence of adverse drug reaction.Results In control group,9 cases(18%)occurred in deep vein thrombosis,2 cases(4%)of deep vein thrombosis occurred in prevention group,the difference was statistically significant(P<0.05).No postoperative bleeding events occurred in the two groups.In prevention group,the incision induced flow rate was (125.16±98.03)mL,and the incision induced flow rate was(119.48±86.52)mL,the difference was not statistically significant(P>0.05)between the two groups.There was no death in the two groups during hospitalization,no extensive subcutaneous bleeding and complications such as digestive system,urinary system bleeding,cerebral hemorrhage and so on.Conclusion With lumbar high or very high risk of venous thrombosis in patients with tube decompression,application of low molecular weight heparin can effectively prevent deep venous thrombosis after surgery,without increasing the incidence of bleeding complications and side effects of drugs,has a good safety.

Deep vein thrombosis;Low molecular weight heparin;Lumbar decompression

R654

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.24

項目或攻關課題

論文若系部、省級以上基金資助項目或攻關課題（作者應附證書或文件復印件，并按期編號保存），或者曾在重要國際學術會議上報告，可在題名頁標注腳注（左下角）。曾在國內學術會議上報告的論文一般不必注明。

2016-04-05；

2016-05-08

基金項目：欽州市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（20144003）。

蒙芝?。?977.9-），男，廣西欽州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。