張海龍，范克杰，王紹輝，李蕊

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，河南鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南洛陽 471002

抗生素骨水泥臨時假體曠置治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

張海龍1，范克杰2，王紹輝2，李蕊2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，河南鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南洛陽 471002

目的 探討一期抗生素骨水泥臨時假體在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中的作用及療效。方法2008年6月—2016年1月，對24例26髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者采用一期抗生素骨水泥假體曠置，二期髖關(guān)節(jié)翻修治療。 結(jié)果 24例26髖均獲隨訪，時間5～48個月，中位數(shù)22個月?；颊邆诰黄谟希?、C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)檢查正常，無感染復(fù)發(fā)。末次隨訪時Harris評分從術(shù)前的（24.62±3.89）分提高到（74.08±3.23）分，較術(shù)前明顯改善。結(jié)論 一期徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥假體曠置可有效控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，可提供良好的占位作用，有利于二期翻修術(shù)的進行。

置換；髖；感染；抗生素骨水泥

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。而且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染所造成的后果是災(zāi)難性的，在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療花費都明顯要高于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。據(jù)報道，其發(fā)生率在2005年為0.5%，且近年來有逐漸增高的趨勢[1]。鑒于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的嚴重后果,防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是近年來的研究熱點[2]。一期取出原人工關(guān)節(jié)假體、徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥假體曠置，待感染控制后二期行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是目前治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的金標準。2008年6月—2016年1月，該科室共收治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者24例26髖，均采用一期抗生素骨水泥假體曠置，二期髖關(guān)節(jié)翻修，取得了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2008年6月—2016年1月就診于河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部損傷四科的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的24例26髖患者。其中男14例16髖，女10例10髖。年齡46～68歲，平均年齡53.1歲?；颊呔谢贾y關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動受限。初次行全髖關(guān)節(jié)置換前的診斷為：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例8髖，股骨頸骨折10例10髖，強直性脊柱炎2例2髖，先天性髖臼發(fā)育不良4例6髖。均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。初次置換距離出現(xiàn)癥狀時間間隔為0～24個月，部分患者為術(shù)后髖部即出現(xiàn)疼痛，進行性加重，最長為術(shù)后24個月后出現(xiàn)癥狀。其中6例6髖有竇道形成。術(shù)前血沉（ESR）18～60（41.7±15.8）mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）14.2～32.4（18.1±4.7）mg/L。只有3例患者術(shù)前白細胞(WBC)升高。術(shù)前行關(guān)節(jié)穿刺或竇道內(nèi)滲出液進行細菌培養(yǎng)陽性4例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)要點

全麻或腰麻,患者取側(cè)臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,如果有竇道則應(yīng)同時切除。顯露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)內(nèi)假體，用骨鑿將髖臼的內(nèi)襯去除，將松動的臼杯去除，徹底清理髖臼內(nèi)肉芽組織及結(jié)締組織，并做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。清理股骨假體及肩部增生的骨質(zhì)和軟組織，用專用的假體拔出器械將股骨假體取出，仔細清除股骨髓腔內(nèi)增生的肉芽組織，直至股骨髓腔內(nèi)滲血良好。雙氧水、生理鹽水交替沖洗3遍，并用碘伏浸泡傷口10 min，高壓脈沖徹底沖洗傷口，無菌紗布臨時填塞傷口。重新鋪無菌巾單，全部手術(shù)人員更換無菌手套，更換手術(shù)器械，取一根直徑3.5 mm斯氏針，適當預(yù)彎，取2包骨水泥40 g與4 g萬古霉素混合，包裹克氏針制成半髖形狀，在骨水泥完全硬化后打入骨髓腔內(nèi)，嘗試復(fù)位髖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，生理鹽水沖洗傷口后，仔細止血，置負壓引流套裝1個，逐層縫合傷口。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后48 h內(nèi)無明顯引流物拔除引流管。術(shù)后靜脈滴注敏感抗生素2～5周，然后口服抗生素2～3個月，至白細胞計數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白正常，2周后再次復(fù)查仍在正常范圍，即可行Ⅱ期翻修手術(shù)。

3 結(jié)果

24例患者均獲隨訪，隨訪時間5～48個月，中位數(shù)22個月。所有患者傷口均一期愈合，末次隨訪時24例26髖均無疼痛，血沉、C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)檢查正常，無感染復(fù)發(fā)。末次隨訪時Harris評分[3]從術(shù)前的（24.62±3.89）分提高到（74.08±3.23）分，較術(shù)前明顯改善。

圖1 男，52歲，因股骨頭壞死行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染8個月，行一期徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥假體曠置，二期翻修術(shù)

4 討論

4.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的早期診斷

在診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中，血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）是常用指標。在排除風濕病和其他感染性疾病的前提下，ESR＞30 mm/h或CRP＞10 mg/L提示有感染發(fā)生的可能。提早診斷人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，可以減少急性感染向慢性感染轉(zhuǎn)變的可能，同時可以防止醫(yī)源性竇道的形成[4]。早期影像學(xué)檢查中，如發(fā)現(xiàn)早期移位松動跡象或出現(xiàn)骨溶解，常提示感染可能。這些對于早期診治早期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有重要的意義。髖關(guān)節(jié)穿刺對于早期診斷髖關(guān)節(jié)感染最有價值,可以明確感染是否存在,也可確定病原菌及敏感藥物[5]。但術(shù)前只有3例穿刺細菌培養(yǎng)陽性，和病人使用抗生素有關(guān)。關(guān)節(jié)穿刺最好在停用抗生素2周以上，防止出現(xiàn)假陽性。

4.2 徹底清創(chuàng)是控制感染的重要環(huán)節(jié)

一期取出關(guān)節(jié)假體，徹底清除所有的壞死組織、炎性肉芽組織，雙氧水和生理鹽水交替沖洗，碘伏浸泡，抗生素鹽水高壓脈沖沖洗傷口是徹底清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)。其中脈沖式清潔沖洗效果較為理想,其除菌能力是傳統(tǒng)沖洗方法的7倍甚至更多，可以更多地清除髖關(guān)節(jié)中感染的細菌[6]。脈沖沖洗可以將術(shù)中鋸、鉆、磨、銼等動作產(chǎn)生的骨頭碎屑以及人工關(guān)節(jié)磨損產(chǎn)生的金屬、聚乙烯徹底清除，大幅降低感染的復(fù)發(fā)率。該組病例采用高壓脈沖沖洗股骨髓腔和關(guān)節(jié)周圍，對清除髖關(guān)節(jié)周圍的感染細菌及金屬和聚乙烯碎屑，提高清創(chuàng)的成功率有較好的療效。在二期翻修術(shù)中，高壓脈沖沖洗對于徹底清除骨及骨水泥碎屑，避免因上述碎屑造成第三方磨損以及繼發(fā)無菌性假體松動有較好的療效，可以降低遠期假體松動的概率，增加關(guān)節(jié)假體的使用時間。

4.3 抗生素骨水泥假體制作要能充分填充髖關(guān)節(jié)

一期抗生素骨水泥假體充分填充髖關(guān)節(jié),保持髖關(guān)節(jié)足夠的軟組織張力,可以防止軟組織攣縮,有利于2次翻修手術(shù)時髖關(guān)節(jié)顯露及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。筆者科室有1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者，因術(shù)中制作抗生素骨水泥假體未能完全填充髖關(guān)節(jié)，致使患側(cè)下肢較健側(cè)短縮約3 cm，二期翻修時發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，安裝假體時增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間?？股毓撬嗉袤w雖具有制作簡單、花費較關(guān)節(jié)型假體少，但是較一期采用關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器同時也有不能保留關(guān)節(jié)功能、2次術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要較長時間的缺點[7]。

4.4 一期翻修和一期曠置、二期翻修的選擇

目前治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染最常用方案為一期曠置、二期翻修，成功率可達90%以上，治療效果明顯優(yōu)于其他治療方法。國內(nèi)學(xué)者認為一期曠置、二期翻修術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的經(jīng)典方法，也都取得滿意的臨床療效[8-10]。國內(nèi)有學(xué)者報道[11]一期翻修術(shù)在治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染方面也可取得較好的臨床療效，但是需要嚴格把握適應(yīng)癥：無活動性竇道，感染局限，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者身體健康，細菌感染毒性低，敏感抗生素摻入骨水泥，確保清創(chuàng)徹底，局部骨組織條件好、不需要植骨。有研究表明[12]一期翻修術(shù)對于中度感染要好于二期翻修，因為在感染控制率相同的基礎(chǔ)上，前者的功能要好于后者。但是對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重感染則應(yīng)采用更徹底的治療方法。因此，一期翻修治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染適應(yīng)癥較局限。

綜上所述，一期徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥假體曠置可有效控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，可提供良好的占位作用，有利于二期翻修術(shù)的進行。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時問尚短，其遠期療效還需進一步觀察。

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Bone Cement Prosthesis Antibiotics Cure the Infection after THA

ZHANG Hai-long1,FAN Ke-jie2,WANG Shao-hui2,LI Rui2
1.Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan Provicne,450008 China；2.Luoyang Orthopedic－Traumatological Hospital，Luoyang，Henan Province,471002 China

Objective To discuss the issue of antibiotic bone cement temporary prosthesis in the role and effect of infection after THA. Methods From June 2008 to January 2016，24 cases(26 hips)with infection after THA with a period of antibiotic bone cement prosthesis,phase second of the hip revision.Results 24 cases(26 hips)are followed,time 5 to 48 months,the median 22 months.Patients were primary healing,blood sedimentation,c-reactive protein(CRP)and blood routine examination is normal,no recurrence of infection.At the time of the last follow-up Harris score increased from （24.62±3.89）points preoperatively to（74.08±3.23）points,compared with preoperative obviously improved.Conclusions Thorough debridement,bone cement prosthesis antibiotics can effectively control the infection after hip replacement,can provide good placeholder effect,is advantageous to the second phase of the revision procedures.

Replacement；Hip；Infection；Antibiotic bone cement

R687.3

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.23

2016-03-27；

2016-04-18

張海龍（1989.7－），男，河南洛陽人，碩士，研究方向：中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究，E-mail：chiyanzhl@126.com。