呂春華，陳小俊，楊非衡，劉勝蘭，倪娜娜，劉寶花

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診制信訪風險評估研究

呂春華，陳小俊，楊非衡，劉勝蘭，倪娜娜，劉寶花

目的評估北京市朝陽區(qū)居民的社區(qū)首診制信訪風險。方法于2014年9—11月，采用目的性抽樣法根據(jù)城鄉(xiāng)區(qū)別、地理位置、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布情況在北京市朝陽區(qū)抽取8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采用方便抽樣法在該8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取非患者居民518例。采用自行設計的問卷對居民進行調(diào)查，主要內(nèi)容包括居民的基本情況、健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務可及性、是否知曉社區(qū)首診制、是否接受社區(qū)首診制及不接受原因、就診體驗、衛(wèi)生服務重要性認識，以及對實施社區(qū)首診制的建議。結果共回收有效問卷511份，居民的社區(qū)首診制信訪風險為43.1%(220/511)。不同性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、年醫(yī)療支出、醫(yī)保類型居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同婚姻狀況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同自評健康狀況及兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同離家最近醫(yī)療機構居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同步行至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構所需時間居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同社區(qū)首診制認知情況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同就診過程方便程度、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、報銷比例、藥品種類滿意度居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同服務態(tài)度、就診時間、離家距離、醫(yī)務人員技術水平、醫(yī)療費用、藥品費用、治療效果滿意度居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同交通便利性重要性認識居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同服務態(tài)度、就診過程方便程度、就診時間、醫(yī)務人員技術水平、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、藥品費用、報銷比例、轉(zhuǎn)診過程、與醫(yī)生熟悉程度、治療效果重要性認識居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。居民認為社區(qū)本身能力建設和服務水平有待改善，轉(zhuǎn)診機制有待完善。結論朝陽區(qū)居民的社區(qū)首診制信訪風險較高，相關政策和社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設尚有待加強。

社區(qū)首診制；信訪風險；北京

呂春華，陳小俊，楊非衡，等.北京市朝陽區(qū)居民社區(qū)首診制信訪風險評估研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(25)：3013-3018.[www.chinagp.net]

LYU C H,CHEN X J,YANG F H,et al.Petition risk assessment of community first diagnosis system in Chaoyang District of Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3013-3018.

社區(qū)首診制是規(guī)定居民除急診外，在需要就診時，須首先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受全科醫(yī)生診療的一種制度[1]。國外研究結果表明，社區(qū)首診在合理利用衛(wèi)生資源、控制衛(wèi)生費用等方面發(fā)揮著重要作用[2]。近年來，我國一直致力于對社區(qū)首診制的研究，但受傳統(tǒng)就醫(yī)習慣和就醫(yī)誤區(qū)的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力較弱、設備配置不足，這在一定程度上降低了居民的社區(qū)首診制滿意度，進而影響了居民的社區(qū)首診制接受度，導致信訪風險，造成投訴、上訪等問題的發(fā)生。同時，社區(qū)首診制關系到居民的切身利益，在相關政策出臺前，應對其進行信訪風險評估[3]。本研究采用問卷調(diào)查的方法，對北京市朝陽區(qū)居民的社區(qū)首診制信訪風險進行評估，從而為相關政策的制定和完善提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象于2014年9—11月，采用目的性抽樣法根據(jù)城鄉(xiāng)區(qū)別、地理位置、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布情況在北京市朝陽區(qū)抽取8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采用方便抽樣法在該8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取非患者居民518例。納入標準：(1)接種疫苗兒童的家長或老年人、體檢人群、社區(qū)衛(wèi)生服務中心附近單位職工；(2)年齡≥18歲；(3)相應社區(qū)常住居民(居住時間>半年)。排除標準：(1)為避免因調(diào)查地點選在社區(qū)衛(wèi)生服務中心而帶來的偏倚，排除到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的患者；(2)存在精神或理解障礙等，不能完成問卷調(diào)查。本研究通過了北京大學醫(yī)學部倫理委員會的批準，納入居民均為自愿參加。

1.2研究方法采用自行設計的問卷對居民進行調(diào)查，主要內(nèi)容共8部分，分別為：(1)居民的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、年醫(yī)療支出(2013年1—12月)、醫(yī)保類型。(2)健康狀況，包括自評健康、兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務可及性，包括離家最近的醫(yī)療機構、步行至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構所需時間。(4)是否知曉社區(qū)首診制。(5)是否接受社區(qū)首診制及不接受原因。信訪風險包括投訴、上訪等多種形式，既往無國內(nèi)醫(yī)療領域相關研究可作參考，本研究以“如果強制推行社區(qū)首診制，您是否能夠接受”條目進行信訪風險評估，接受為無風險，不接受為有風險。(6)就診體驗，包括對社區(qū)衛(wèi)生服務機構既往服務態(tài)度、就診過程方便程度、就診時間、離家距離、醫(yī)務人員技術水平、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、藥品費用、報銷比例、治療效果的滿意度，以及藥品能否滿足服務需求。(7)衛(wèi)生服務重要性認識，包括對服務態(tài)度、就診過程方便程度、就診時間、交通便利性、醫(yī)務人員技術水平、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、藥品費用、報銷比例、轉(zhuǎn)診過程、與醫(yī)生熟悉程度、治療效果的重要性認識。(8)對實施社區(qū)首診制的建議。問卷經(jīng)調(diào)查員講解后，由居民自行填寫。共發(fā)放問卷518份，回收518份，因問卷中“如果強制推行社區(qū)首診制，您是否能夠接受”條目填寫缺失剔除7份，最終回收有效問卷511份，問卷有效回收率為98.6%。

1.3統(tǒng)計學方法采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行邏輯檢錯，確保數(shù)據(jù)庫完整、準確；采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；采用Excel軟件錄入居民對實施社區(qū)首診制的建議，并采用主題詞提取法進行歸納總結。

2　結果

2.1居民的社區(qū)首診制信訪風險511例居民中，291例(56.9%)接受社區(qū)首診制，220例(43.1%)不接受社區(qū)首診制，居民的社區(qū)首診制信訪風險為43.1%。不愿意接受社區(qū)首診的原因包括：社區(qū)衛(wèi)生服務機構設備不足129例(58.6%)；社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品種類不足117例(53.2%)；社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員技術水平較低104例(47.3%)；限制就診自由95例(43.2%)；轉(zhuǎn)診過程存在疑慮，怕延誤病情86例(39.1%)；社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務態(tài)度較差9例(4.1%)。

2.2不同基本情況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較511例居民中，男205例(40.1%)，女306例(59.9%)；年齡18～89歲，平均年齡(43.8±16.1)歲。不同性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、年醫(yī)療支出、醫(yī)保類型居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同婚姻狀況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3不同健康狀況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較231例(41.1%)居民自評健康狀況較好，410例(80.2%)居民兩周內(nèi)未患病，351例(68.7%)居民無慢性病。不同自評健康狀況及兩周內(nèi)是否患病、是否患慢性病居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.4不同社區(qū)衛(wèi)生服務可及性居民的社區(qū)首診制信訪風險比較391例(76.5%)居民離家最近的醫(yī)療機構

為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，178例(34.8%)居民步行至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要5～15 min。不同離家最近醫(yī)療機構居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同步行至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構所需時間居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　不同基本情況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較

注：a為數(shù)據(jù)存在缺失

表2　不同健康狀況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較〔n(%)〕

注：a為數(shù)據(jù)存在缺失

表3　不同社區(qū)衛(wèi)生服務可及性居民的社區(qū)首診制信訪風險比較

注：a為數(shù)據(jù)存在缺失

2.5不同社區(qū)首診制認知情況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較237例(46.4%)居民知曉社區(qū)首診制、274例(53.6%)不知曉，知曉和不知曉社區(qū)首診制居民的社區(qū)首診制信訪風險分別為36.3%(86/237)、48.9%(134/274)。不同社區(qū)首診制認知情況居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.253，P<0.05)。

2.6不同就診體驗居民的社區(qū)首診制信訪風險比較375例(73.4%)居民曾去過社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，居民對服務態(tài)度的滿意度為85.6%(321/375)，對就診過程方便程度的滿意度為80.3%(301/375)，對醫(yī)療設備的滿意度為64.5%(242/375)，對藥品費用的滿意度為57.1%(214/375)。(1)不同就診過程方便程度、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、報銷比例滿意度居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同服務態(tài)度、就診時間、離家距離、醫(yī)務人員技術水平、醫(yī)療費用、藥品費用、治療效果滿意度居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。(2)224例(43.8%)居民認為藥品種類能滿足服務需求，254例(49.7%)居民認為不能滿足服務需求，33例(6.5%)居民未填寫。不同藥品種類滿意度居民的社區(qū)首診制信訪風險分別為34.8%(78/224)、50.4%(128/254)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.079，P<0.05)。

表4　不同就診體驗居民的社區(qū)首診制信訪風險比較

注：a為數(shù)據(jù)存在缺失

2.7不同衛(wèi)生服務重要性認識居民的社區(qū)首診制信訪風險比較487例(95.3%)居民認為醫(yī)務人員技術水平很重要，484例(94.7%)居民認為治療效果很重要。不同交通便利性重要性認識居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同服務態(tài)度、就診過程方便程度、就診時間、醫(yī)務人員技術水平、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、藥品費用、報銷比例、轉(zhuǎn)診過程、與醫(yī)生熟悉程度、治療效果重要性認識居民的社區(qū)首診制信訪風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

2.8居民對實施社區(qū)首診制的建議

2.8.1社區(qū)本身能力建設及服務有待改善包括：增加社區(qū)藥物種類；增設兒科；增設部分?？崎T診；夜間應有值班醫(yī)生；提高社區(qū)醫(yī)生水平；引進先進設備；改進醫(yī)生和護士的服務態(tài)度；將社區(qū)收費的公共衛(wèi)生服務項目納入醫(yī)保報銷范圍；建立社區(qū)醫(yī)生公示制度；增加社區(qū)醫(yī)務人員數(shù)量；延長社區(qū)接診時間，方便患者；確保社區(qū)醫(yī)生能夠應對所有患者，避免在社區(qū)排隊；建立家庭醫(yī)生制，有針對性地提供服務。

2.8.2轉(zhuǎn)診機制有待完善包括：大病、急病不能強制要求到社區(qū)，避免延誤病情；建立完善且方便執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度，盡量方便患者，并加強宣傳，獲得居民認可，使居民對轉(zhuǎn)診政策清楚了解，不用來回跑；社區(qū)與三級醫(yī)院應建設溝通網(wǎng)絡，資源共享；三級醫(yī)院的專家到社區(qū)坐診；建立社區(qū)首診制后，應由社區(qū)負責轉(zhuǎn)診工作，無需患者自己到三級醫(yī)院排隊掛號；明確轉(zhuǎn)診標準，避免延誤病情。

3　討論

3.1朝陽區(qū)居民的社區(qū)首診制信訪風險511例居民中，220例居民反對實施社區(qū)首診制，信訪風險為43.1%。進一步詢問發(fā)現(xiàn)，如果能進一步完善轉(zhuǎn)診制度、完備社區(qū)人力和設備，大部分居民表示可以接受社區(qū)首診制。因此，應大力完善社區(qū)首診制的相關工作，規(guī)避這部分人的信訪風險。僅少數(shù)居民表示無論如何均不能接受社區(qū)首診制，若國家推行該政策則可能會選擇到私立醫(yī)院或私人診所就診。該部分人可能是信訪風險來源點，是加強宣傳的重點人群。

3.2信訪風險的影響因素及規(guī)避措施本研究中，社區(qū)首診制的信訪風險在居民基本情況中，僅與婚姻狀況有關。這可能是因為未婚人群的自身和父母年齡均較年輕，衛(wèi)生服務需求較少；而已婚人群的家庭中可能有雙方父母，故顧慮因素較多。提示已婚人群是政策宣傳的重點人群。此外，秦翔等[4]和謝宇等[5]對江蘇省和南京市進行的研究結果顯示，居民的社區(qū)首診制信訪風險與其基本情況無關。因此，針對社區(qū)首診制政策本身、社區(qū)服務能力、轉(zhuǎn)診制度完善程度的措施能夠?qū)Τ枀^(qū)居民產(chǎn)生普適性效果。

表5　不同衛(wèi)生服務重要性認識居民的社區(qū)首診制信訪風險比較

注：a為數(shù)據(jù)存在缺失

本研究結果還顯示，信訪風險與居民的身體健康狀況無關，而與步行至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構所需時間，對就診過程方便程度、醫(yī)療設備、就診環(huán)境、報銷比例滿意度，藥品能否滿足服務需求，交通便利性有關。身體健康狀況直接關系到居民的就醫(yī)需求，從本研究結果可以看出，身體健康狀況和就診/醫(yī)療資源需求對居民的信訪風險均無影響，再次佐證了應針對政策本身做普適性調(diào)整。另外，步行至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構所需時間較短和交通便利性較高居民，對社區(qū)首診制的接受率較高，信訪風險較低。說明提高社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性，是降低信訪風險的策略之一。不同社區(qū)首診制認知情況居民的信訪風險存在差異，認知程度較高居民的社區(qū)首診制信訪風險較低。因此應加強對社區(qū)首診制相關政策的宣傳力度，提高居民的認知度。從居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的就診體驗來看，提高就診過程的方便程度、完備社區(qū)醫(yī)療設備、改善社區(qū)就診環(huán)境、適當加大社區(qū)和醫(yī)院的報銷比例差距，有助于提升居民的社區(qū)首診制接受率，降低信訪風險。因此，可從以上幾個方面入手，重點提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療服務水平。

3.3實施社區(qū)首診制應關注社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品問題社區(qū)的設備和藥品是居民較為關注、且影響其社區(qū)首診制信訪風險的因素，這一結論在多項研究中均得到了證實[6-8]。據(jù)北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務中心的統(tǒng)計，2014年上半年朝陽區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構的投訴主要集中在醫(yī)院管理和藥品問題，分別為77件和64件，高于其他投訴問題。從投訴的信訪件來看，一方面社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在藥品不足和購藥量限制等問題，另一方面居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的定位還存在偏差，認識不夠明確。國家對社區(qū)的定位是提供最基本的醫(yī)療服務，實施社區(qū)首診的一大目標也是要減少醫(yī)療資源的浪費，避免過度醫(yī)療[9]。而藥品問題則更是有明確的國家基本藥物制度規(guī)定[10]。因此，建議首先改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本藥品不足問題，同時加強對居民的宣傳。宣傳內(nèi)容包括：(1)國家政策，直接向居民講明相關國家政策；(2)社區(qū)醫(yī)療服務機構的定位，向居民闡明社區(qū)的定位在于基本醫(yī)療，降低居民對社區(qū)的心理預期；(3)合理就醫(yī)的意識，向居民宣傳、倡導合理就醫(yī)的核心信息，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。

綜上所述，朝陽區(qū)推行社區(qū)首診制仍存在一定的信訪風險，根據(jù)研究結果，可從供方和需方兩方面進行政策完善。一方面要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的能力建設及相應政策引導，另一方面要做好對居民的政策宣傳和健康教育，引導其形成科學合理的就醫(yī)理念。

作者貢獻：呂春華、劉寶花進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；陳小俊、楊非衡、劉勝蘭、倪娜娜進行試驗實施、評估、資料收集；劉寶花進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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[9]國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[Z].2011.

[10]關于建立國家基本藥物制度的實施意見[Z].2009.

(本文編輯：王鳳微)

Petition Risk Assessment of Community First Diagnosis System in Chaoyang District of Beijing

LYUChun-hua,CHENXiao-jun,YANGFei-heng,LIUSheng-lan,NINa-na,LIUBao-hua.HealthPetitionServiceCenterofChaoyangDistrictinBeijing,Beijing100026,China

Correspondingauthor:LIUBao-hua,SocialMedicineandHealthEducation,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China；E-mail：eddy-liu331@163.com

ObjectiveTo evaluate the community petition risk of residents in Chaoyang District of Beijing. MethodsAccording to the difference between the urban and rural areas,geographical locations,and distribution of intra-regional medical resources,8 community health service centers in Chaoyang District of Beijing from September to November 2014 by purposive sampling method.518 residents who were not patients were selected by convenient sampling method from these 8 community health service centers.Self-designed questionnaire was made to investigate the following main aspects of the residents:basic information,health status,community health services accessibility,whether community first diagnosis system was known or not,whether community first diagnosis system was accepted or not,and reasons for not accepting,see-a-doctor experience,cognition of importance of health services and suggestions of implementing community first diagnosis system. Results511 valid questionnaires were collected;petition risk of the first diagnosis system of community residents was 43.1%(220/511).The comparison of petition risk of community first diagnosis system of community among residents with different genders,ages,educational levels,family monthly income per person,annual health spending,types of medical insurance was not significantly different(P>0.05);The comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents with different marital status was significantly different(P<0.05).The comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents of different self-evaluated physical conditions,residents whether got sick in two weeks,and residents whether suffering from chronic was not significantly different(P>0.05).There was no significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different distances from their home to the nearest medical institutions(P>0.05);there was significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different walking times to the corresponding community health service institutions(P<0.05).The comparison of petition risk of community first diagnosis system of community among residents with different cognitions of this system was significantly different(P<0.05).There was significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different satisfaction degrees of comfort level of visiting doctors,medical equipments,medical environment,proportion of reimbursement and drug varieties(P<0.05);there was no significant difference in petition risk of first diagnosis system of community among residents with different satisfaction degrees of service attitude,visiting time,distance from home,medical personnel′s technological level,medical costs,drug costs,treatment effects(P>0.05).The comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents with different cognitions of importance of traffic convenience was significantly different(P<0.05);the comparison of petition risk of first diagnosis system of community among residents experiencing different service attitudes,comfort levels of diagnosis processes,visiting times,technological levels of medical personnel,medical equipments,medical environment,medical costs,drug costs,proportions of reimbursement,referral processes,degrees of familiarity with doctors,and treatment effects was not significantly different(P>0.05).Community residents believed that community′s capacity building and service level needed to be improved,and referral system needed to be perfected. ConclusionThe petition risk of community first diagnosis system in Chaoyang District is relatively high,and relevant policies and ability construction of community health service remains to be enhanced.

Community first diagnosis system;Petition risk;Beijing

100026 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務中心(呂春華，陳小俊，楊非衡)；北京大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與健康教育系(劉勝蘭，倪娜娜，劉寶花)

劉寶花，100191 北京市，北京大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與健康教育系；E-mail：eddy-liu331@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.003

2016-04-03；

2016-07-01)