高　雪，蒲　川，鐘曉妮，馮　磊

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院/醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心/健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心　400016)

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·調(diào)查報告·

重慶市衛(wèi)生資源配置對醫(yī)患關系的影響分析*

高雪，蒲川△，鐘曉妮，馮磊

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院/醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心/健康領域社會風險預測治理協(xié)同創(chuàng)新中心400016)

目的分析重慶市衛(wèi)生資源配置的基本狀況，探索衛(wèi)生資源配置對醫(yī)患關系的具體影響。方法收集重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，對重慶市衛(wèi)生資源配置的公平性進行分析與評價，采用DEA模型對重慶市衛(wèi)生資源配置的效率進行分析與評價，同時自行設計調(diào)查問卷，對樣本醫(yī)院、醫(yī)生和患者進行現(xiàn)場調(diào)查，之后進行描述性分析和統(tǒng)計分析。結(jié)果重慶市衛(wèi)生資源總量不足，衛(wèi)生資源配置地域上基本處于不公平狀態(tài)。重慶市衛(wèi)生資源效率的評價，代入DEA模型中，其中7個區(qū)縣有效，5個弱有效，26個非DEA有效。被調(diào)查的8家醫(yī)院，醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率都呈上升趨勢，醫(yī)患關系對醫(yī)方影響更大，醫(yī)患關系依舊緊張。結(jié)論重慶市衛(wèi)生資源總量較少，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源稀缺，衛(wèi)生資源配置不均衡且配置效率不高是導致醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患矛盾集中的重要原因。

衛(wèi)生資源;資源分配;醫(yī)患關系

隨著醫(yī)療糾紛的增多，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為當今中國諸多社會矛盾的重要組成部分。影響醫(yī)患關系的因素很多，本文則主要探究衛(wèi)生資源配置對醫(yī)患關系的影響。選取重慶市為研究的典型樣本，分析重慶市衛(wèi)生資源配置的基本狀況，樣本醫(yī)院的醫(yī)患關系概況，探索衛(wèi)生資源配置對醫(yī)患關系的具體影響，并提出相應的改善措施，為重慶市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的健康持續(xù)發(fā)展提供政策參考。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年4～5月，采取分層抽樣的方法進行問卷調(diào)查。在重慶市五大功能區(qū)的8家醫(yī)療機構(gòu)抽取醫(yī)生20人/院、患者60人/院進行問卷調(diào)查。其中三級甲等醫(yī)院3所，二級甲等醫(yī)院5所。其他資料來源主要為《2012～2014年重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

1.2方法首先對重慶市衛(wèi)生資源配置的總體狀況進行文獻查閱。再采用問卷進行調(diào)查。本次調(diào)研發(fā)放調(diào)查問卷648份，收回共計 648份，其中有效問卷 635份，無效問卷13份。醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表共8份，全部有效收回；醫(yī)務人員問卷160份全部有效收回；患者問卷480份，有效問卷467份，無效問卷 13 份，有效率為96%。

1.3統(tǒng)計學處理調(diào)查結(jié)果統(tǒng)一采用Excel軟件系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫,對數(shù)據(jù)進行描述性分析,并使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。

2　結(jié)　　果

2.1重慶市衛(wèi)生資源配置公平性評價參照國際慣例，一般認為:基尼系數(shù)低于 0.3為最佳的公平狀態(tài) (0.1 以下表示高度公平，0.2～<0.3表示相對公平),0.3～0.4為正常狀態(tài)，超過 0.4為警戒狀態(tài)，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)[1]。通過查詢重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒發(fā)現(xiàn)，2012～2014年重慶市衛(wèi)生資源各項指標總量均在上升，但整體上變化不大。故以2012年重慶市衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)為例，分析重慶市衛(wèi)生資源配置的公平性。2012年按人口配置的床位、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士基尼系數(shù)均低于0.4，處于公平狀態(tài)。而從地理面積配置上來看基尼系數(shù)處于0.5以上，表示配置處于不公平狀態(tài)，尤其是注冊護士處于0.6以上的高度不公平狀態(tài)。見表1。

表1　　2012年重慶市衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

2.2重慶市衛(wèi)生資源配置效率評價因重慶市三級甲等醫(yī)院主要集中于主城九區(qū)(都市功能區(qū))，主城九區(qū)占據(jù)了大量的衛(wèi)生資源，能夠提供的衛(wèi)生服務能力強于非主城區(qū)縣，所以將主城區(qū)與非主城區(qū)分別帶入DEA模型，評價各自的效率。主城九區(qū)中,衛(wèi)生資源配置效率為DEA相對有效的有渝中區(qū)、南岸區(qū)、北碚區(qū)和九龍坡區(qū)，說明該地區(qū)衛(wèi)生資源投入得到了充分利用，達到相對最佳產(chǎn)出值；大渡口區(qū)為DEA弱有效，其規(guī)模報酬遞增，說明該區(qū)域床位和衛(wèi)生技術人員增長速度小于入院人數(shù)和總診療人次的增長速度；江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、巴南區(qū)和渝北區(qū)為非DEA有效(綜合效率、技術效率和規(guī)模效率均小于1)。見表2。

表2　　2012年重慶市主城九區(qū)衛(wèi)生資源配置效率

由表3可知，從DEA相對有效區(qū)縣的分布上看，只有3個DEA相對有效區(qū)縣潼南、大足和墊江，投入產(chǎn)出達最佳狀態(tài)；4個DEA弱有效區(qū)縣中有3個位于渝東北，1個位于渝東南；其余22個區(qū)縣均為非DEA有效。重慶市提出“一圈兩翼”戰(zhàn)略，即以主城為核心、以大約1 h通勤距離為半徑范圍的城市經(jīng)濟區(qū)(一圈)，建設以萬州為中心的三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群(渝東北翼)和以黔江為中心的渝東南城鎮(zhèn)群(渝東南翼)[2]。從規(guī)模報酬上看，城市發(fā)展新區(qū)主要為規(guī)模報酬遞減，說明該區(qū)域的衛(wèi)生資源已經(jīng)超出了最優(yōu)配置規(guī)模，兩翼地區(qū)主要為規(guī)模報酬遞增，說明還可加大對兩翼地區(qū)衛(wèi)生資源規(guī)模的投入。從規(guī)模效率和技術效率的比較上來看，大多數(shù)區(qū)縣的規(guī)模效率均高于技術效率，說明與擴張規(guī)模相比較而言，提升技術服務水平對衛(wèi)生資源的有效利用更為重要[3]。

表3　　2012年重慶市非主城29區(qū)縣的衛(wèi)生資源配置效率

2.3醫(yī)療糾紛發(fā)生的情況通過對8家不同等級、地域的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)患糾紛狀況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)從時間上看 2011～2013年，醫(yī)療糾紛的發(fā)生頻率是呈上升趨勢。同時醫(yī)療糾紛暴力化的趨勢并沒有得到遏制，調(diào)查顯示，2012年以來，對是否有“暴力傷醫(yī)”案件的發(fā)生統(tǒng)計，其中有5家醫(yī)院發(fā)生過暴力傷醫(yī)事件，超過七成的醫(yī)院有醫(yī)生遭受過患者的攻擊并明顯受傷，而所有的醫(yī)院都發(fā)生過醫(yī)務人員遭受患者辱罵、威脅的情形。

2.4醫(yī)患雙方對目前醫(yī)患關系狀況的評價通過對樣本醫(yī)院的醫(yī)生和患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有高達82.5%的醫(yī)務人員認為目前的醫(yī)患關系是緊張的，而41.7%的患者認為醫(yī)患關系是緊張的。經(jīng)χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.56，P=0.000)，可以認為醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系現(xiàn)狀的認知有差別。在總體來看,目前醫(yī)患關系的狀況仍然緊張，醫(yī)生對醫(yī)患關系的評價更趨緊張。

3　討　　論

3.1衛(wèi)生資源總量少、分配不公平是產(chǎn)生不和諧醫(yī)患關系的“溫床”重慶市衛(wèi)生資源總量不足，每千人口衛(wèi)生資源擁有量仍處于較低水平。2014年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實有床位160 446張，每千人口床位數(shù)為5.36，每千人口衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士為4.57、1.72、1.86，均低于全國平均水平。重慶市衛(wèi)生資源配置缺乏公平性，主要集中在都市功能區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)，渝東北地區(qū)次之，渝東南地區(qū)最少。衛(wèi)生資源配置不均衡，落后地區(qū)的群眾享受不到高水平高質(zhì)量的醫(yī)療服務。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在都市功能區(qū)幾家三級甲等醫(yī)院，加上分級診療難實現(xiàn)，現(xiàn)行醫(yī)保政策導向不強，影響居民就醫(yī)，這是造成群眾“看病難”、醫(yī)患關系緊張的重要原因[4-5]。政府對公立醫(yī)院尤其縣級公立醫(yī)院的投入不足或不到位，基本醫(yī)療保險制度還不完善，而且醫(yī)院規(guī)模越大，運行成本越高，診療費用也高，人民群眾“看病貴”的問題還一時沒有解決[6]。因此衛(wèi)生資源總量不足，衛(wèi)生資源傾斜的、畸形的、不公平的分配格局,是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、不和諧醫(yī)患關系的“溫床”。

3.2衛(wèi)生資源配置效率不高，病患高度集中是醫(yī)患關系緊張的重要原因重慶市衛(wèi)生資源配置效率總體不高，區(qū)域間差異明顯。主城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的配置效率相對于非主城區(qū)較好，非主城區(qū)域存在投入冗余和產(chǎn)出不足的情況而導致效率低下[7]。如榮昌縣的綜合效率為0.784，表示相對于其他區(qū)，它發(fā)揮了78.4%的效率。非DEA有效區(qū)的規(guī)模效率均遞減，說明該區(qū)的產(chǎn)出增長速度小于投入增長速度，即增加的投入未得到應有的產(chǎn)出。主城區(qū)衛(wèi)生資源配置效率相對較高，但由于病患高度集中，其醫(yī)院房屋面積、床位數(shù)、醫(yī)生的數(shù)量等在高就診量下仍顯不足。在被調(diào)查的主城醫(yī)院醫(yī)務人員中，有95%的醫(yī)生每日負擔的診療人次在10人以上，有92%的醫(yī)生每日工作時長在8 h以上。醫(yī)生的工作負擔普遍很重，壓力很大，在醫(yī)療行為中采取防御性醫(yī)療行為的現(xiàn)象突出，更加劇了醫(yī)患關系的緊張。所以，合理配置衛(wèi)生資源的利用效率，解決病患高度集中的現(xiàn)狀，是緩解醫(yī)患關系緊張的重要措施之一。

3.3衛(wèi)生人力資源對醫(yī)患關系的影響更大首先就結(jié)果較明顯的兩家樣本醫(yī)院醫(yī)務人員的學歷構(gòu)成進行比較發(fā)現(xiàn)：墊江縣人民醫(yī)院，學歷在本科及以上的醫(yī)生占總醫(yī)生比例為60%，高級職稱醫(yī)生占總醫(yī)生比例為17%。南川區(qū)人民醫(yī)院，學歷在本科及以上的醫(yī)生占總醫(yī)生比例為28%，高級職稱醫(yī)生占總醫(yī)生比例為6%。其次再比較兩家醫(yī)院患者對醫(yī)生診療態(tài)度滿意度的調(diào)查結(jié)果：墊江縣人民醫(yī)院的患者對醫(yī)護人員診療態(tài)度選擇滿意、較滿意、不滿意的分別為49%、35%、16%；南川區(qū)人民醫(yī)院患者對醫(yī)護人員診療態(tài)度選擇滿意、較滿意、不滿意的分別為29%、32%、39%。最后分析比較兩家醫(yī)院的醫(yī)患關系緊張程度發(fā)現(xiàn)，南川區(qū)人民醫(yī)院在2013年1年的醫(yī)療糾紛量為155起，醫(yī)生中有90%認為目前醫(yī)患關系很緊張，幾乎所有的醫(yī)生遇到過醫(yī)患糾紛，就診的患者中有67%認為目前醫(yī)患關系緊張；而被調(diào)查的墊江縣人民醫(yī)院在2013年1年的醫(yī)療糾紛為8起，醫(yī)生中有64%認為目前醫(yī)患關系緊張，有42%遇到過醫(yī)患糾紛，就診的者中有31%認為目前醫(yī)患關系緊張。從上述數(shù)據(jù)描述中可以看出衛(wèi)生人力資源配置相對較好，醫(yī)生醫(yī)療態(tài)度良好的墊江縣人民醫(yī)院比相對較差的南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)患關系較緩和。所以，衛(wèi)生人力資源的學歷構(gòu)成、人員配備和醫(yī)生診療態(tài)度影響著醫(yī)患關系。同時由于工作緊張，工作壓力大，使得醫(yī)生很難有時間與患者進行充分的溝通，因為溝通不到位造成的患者不滿意比比皆是[8]?；颊吲抨爭讉€小時，醫(yī)生看病3～5 min的現(xiàn)象非常普遍。調(diào)查表明，患者對去大型公立醫(yī)院就診的期望值也比去其他醫(yī)療機構(gòu)更高，懷抱著對大醫(yī)院的極高的期望值，承擔了昂貴的醫(yī)療費用，排了很長時間的隊，看病卻只有幾分鐘，醫(yī)患關系緊張，矛盾不斷也就不難理解[9]。

4　對策建議

4.1改善總量不足優(yōu)化資源布局，為和諧醫(yī)患關系的建立創(chuàng)造條件衛(wèi)生資源總量不足突出表現(xiàn)為衛(wèi)生服務的供給不能滿足人民群眾的需求，改善總量不足的狀況首要的是加快衛(wèi)生服務體系的建設，尤其是基層衛(wèi)生服務體系的建設，以增加衛(wèi)生服務的供應[10]。在衛(wèi)生服務體系的建設上政府應當根據(jù)衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀，分類指導，“有所為，有所不為”。加大市級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的建設力度，科學規(guī)劃、合理布局優(yōu)勢醫(yī)療資源；加大“兩翼”地區(qū)的財政投入，縮小地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務差異；加大區(qū)縣醫(yī)院的建設力度，特別是區(qū)縣“三級甲等”創(chuàng)建醫(yī)院的建設力度，以緩解群眾看病難的問題。對于投入冗余和利用相對不足，造成衛(wèi)生資源浪費的情況，不能盲目的擴大投入規(guī)模來達到高效的目的，應加大區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施力度,對醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置,優(yōu)化資源結(jié)構(gòu),改進管理水平,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,以滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務需求[11]。

4.2加強衛(wèi)生人才隊伍建設為和諧醫(yī)患關系的建立提供支撐，培養(yǎng)和造就一支與衛(wèi)生改革發(fā)展相適應，能滿足群眾健康需求的衛(wèi)生人才隊伍是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的當務之急。政府應保持衛(wèi)生人力資源總量和增量的穩(wěn)步增長，優(yōu)化重慶市衛(wèi)生人力資源的結(jié)構(gòu)，不斷將資源整合，達到供求平衡，逐步提高衛(wèi)生人力資源配置公平性，在一定程度上緩解看病難的問題[3]。建立以臨床培養(yǎng)基地和基層實踐基地為主體、以規(guī)范與提升臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務能力為重點的培訓網(wǎng)絡。鼓勵高校醫(yī)學畢業(yè)生和優(yōu)秀衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)；加強和持續(xù)開展基層衛(wèi)生人才定單定向培養(yǎng)；開展二級以上醫(yī)療機構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；建立城市醫(yī)院支農(nóng)的長效機制，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的能力[12]。同時，醫(yī)務人員應對患者多一些人文關懷，增強服務意識，提高業(yè)務水平，了解最新的學術動態(tài)，掌握最前沿的醫(yī)學知識技能，學習先進的醫(yī)療技術。簡化就診環(huán)節(jié)，明確就診程序，縮短患者等待就診的時間，加強醫(yī)患之間的溝通，增進醫(yī)患之間的信任度，不斷提高整體醫(yī)療質(zhì)量[13]。

4.3以分級診療制為推手合理配置衛(wèi)生資源為和諧醫(yī)患關系的建立提供制度保障，積極構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。建立社區(qū)首診制度，鞏固全科醫(yī)生“守門人”的地位是實現(xiàn)分級診療合理布局的關鍵所在[14]。社區(qū)首診在居民就醫(yī)選擇醫(yī)療機構(gòu)時起到了合理控制和分流的作用，在一定程度上緩解了大型醫(yī)療機構(gòu)的壓力，有利于充分發(fā)揮有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉(zhuǎn)診標準，實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道，鼓勵上級醫(yī)院出具治療方案，在下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施治療。積極構(gòu)建分級診療服務模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,從而達到合理配置衛(wèi)生資源，緩解大醫(yī)院壓力，進而為和諧的醫(yī)患關系提供保障。

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The effect of the allocation of health resources on doctor-patient relationship in Chongqing*

GaoXue,PuChuan△,ZhongXiaoni,FengLei

(SchoolofPublicHealthandManagement/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo analysis the basic condition of the health resources in Chongqing,and to explore the effect of the allocation of health resources on doctor-patient relationship.MethodsHealth statistics yearbook of Chongqing city was collected,the fairness of the allocation of health resources in chongqing carried on the analysis and evaluation,using the DEA model to analyze and evaluation the efficiency of the allocation of health resources in chongqing,self-designed questionnaire was used;hospitals,doctors and patients were investigated,the descriptive and statistical analysis carried on.ResultsThe distribution of health resources in Chongqing was inequitable on a regional.This inequitable distribution had been evaluated to the effect that,as per the DEA model,7 prefectures were effective with another 5 slightly effective and 26 as DEA ineffective.In the 8 hospitals that had been investigated,the occurrence of medical disputes was undergoing a surge,which indicates the tense relation between doctors and patients.ConclusionThe total amount of health resources in Chongqing is fairly insufficient,the high quality health resources are scarce.Unbalanced allocation of health resources and allocation inefficiency is the main reason for nervous doctor-patient relationship and contradiction focus.

health resources;resources allocation;doctor-patient relationship

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.024

重慶市社會科學規(guī)劃項目(2014DY09)。作者簡介：高雪(1991-)，在讀碩士，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理?！?/p>

，E-mail:puchuan68@sina.com。

R197.3

A

1671-8348(2016)07-0937-04

2015-09-15

2015-12-06)