陳軼杰，李艾恩，李凱新，黃振河，蔡育欣

(福建省泉州市第一醫(yī)院腫瘤放射治療科　362000)

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·經(jīng)驗交流·

膀胱癌放射治療預后的影響因素分析*

陳軼杰，李艾恩，李凱新，黃振河，蔡育欣

(福建省泉州市第一醫(yī)院腫瘤放射治療科362000)

目的回顧分析采用放射治療膀胱癌的臨床效果以及毒副反應，并對其影響因素進行分析與總結(jié)。方法將2010年1月至2013年12月該院收治的60例膀胱癌患者納入本次研究，按照病理分期的不同，對所有患者進行常規(guī)分割放射線治療，觀察60例患者的治療效果及毒副反應情況。結(jié)果60例患者隨訪1～4年，平均隨訪(2.1±0.6)年；其中失訪人數(shù)5例，失訪比例占8.3%。隨訪期間共13例患者發(fā)生死亡，治療后出現(xiàn)的毒副反應多較輕，其中影響患者生存率的主要因素包括腫瘤的分期、病灶是否多發(fā)、是否為單純的移行細胞癌、是否進行全膀胱切除、是否因復發(fā)進行放射治療、放射治療的劑量是否足夠、是否進行大小野結(jié)合放射治療等。結(jié)論影響患者預后的主要因素是腫瘤的臨床分期，對于全膀胱切除術(shù)患者術(shù)后復發(fā)的治療，關(guān)鍵因素在于提高患者的局部控制情況。

膀胱腫瘤；元素,放射性；放射療法,計算機輔助；毒副反應

膀胱癌在我國泌尿系統(tǒng)癌癥的發(fā)病率中占首位，其中最常見的是移行上皮細胞癌，在整個膀胱癌中占86.0%[1]。膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌(T2、T3、T4)與非肌層浸潤性膀胱癌，具有易發(fā)、多發(fā)、再發(fā)的特點，兩種膀胱癌的治療方式與臨床進展完全不同。70.0%的新發(fā)病例屬于非肌層浸潤性膀胱癌，患者經(jīng)過相應的治療后，有50.0%～70.0%的概率在5年內(nèi)復發(fā)，且有10.0%～20.0%的概率進展為肌層浸潤性膀胱癌[2]。對于膀胱癌的治療主要是采取手術(shù)方式，使用放射治療主要針對膀胱保留術(shù)后防止患者復發(fā)或是對晚期膀胱癌患者進行姑息治療。對2010年1月至2013年12月本院收治的60例膀胱癌患者行放射治療的效果與毒副反應進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2010年1月至2013年12月本院收治的60例膀胱癌患者納入本次研究，按照病理分期的不同，對所有患者進行常規(guī)分割放射治療。其中男54例，女6例；患者年齡48～82歲，平均(52.6±3.1)歲；病程5個月至2.5年，平均(1.4±0.8)年；Karnofsky評分71～93分，平均(81.5±2.4)分；多發(fā)病灶17例，單發(fā)病灶33例，病灶不詳10例。病理分型：移形細胞癌42例，腺癌9例，鱗癌5例，移形細胞癌伴鱗癌4例；其中復發(fā)患者28例，多次治療患者25例。所有患者均按照國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC-AJCC)制定的惡性腫瘤TNM分期系統(tǒng)進行化療前分期，T2期25例，T3期11例，T4期24例；N0期48例，N1期12例，其中7例患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

1.2治療方法

1.2.1患者放射治療前治療情況60例患者行放射治療前根據(jù)其病情不同，接收了不同的治療，具體方法如下：經(jīng)尿道行腫瘤切除患者27例，行部分膀胱切除患者17例，行膀胱切除患者8例，行膀胱曠置術(shù)4例，未進行手術(shù)治療4例。另外行膀胱沖洗18例，行化療16例，行電凝治療10例，行激光治療6例。

1.2.2放射治療方式60例患者均在其他治療結(jié)束后的15～60 d)后接受了常規(guī)分割放射治療，照射劑量為43.93～70.12 Gy，平均(51.33±1.89)Gy；兩種治療方式的間隔時間為25～84 d，平均(42±13)d。60例患者均采取多野照射，其中27例患者首先對盆腔進行大野照射，隨后再對膀胱進行小野照射，而余下33例患者僅對膀胱區(qū)域進行了小野照射。其中采用6 MV X射線照射的共26例(均采用6 MV X射線治療，其中IMRT 37例，2D治療23例)，采用18 MV X射線照射的共18例，采用60Coγ射線照射的共6例，采用6 MV X射線+18 MV X射線照射的共5例，采用60Coγ+18 MV X射線照射的共4例，采用60Coγ+6 MV X射線+18 MV X射線照射的共1例。

1.3觀察指標(1)比較患者治療后的臨床效果，對于局部失敗的定義為[3]：患者術(shù)后采用預防性放射治療；患者經(jīng)膀胱鏡檢查或是CT檢查提示有腫瘤細胞出現(xiàn)；經(jīng)手術(shù)治療后復發(fā)；采用姑息性放射治療患者腫瘤增大。(2)記錄患者放射治療后出現(xiàn)的毒副反應，毒副反應情況采用美國國家癌癥研究所(NCI)CTC20標準進行評價[4]；患者晚期出現(xiàn)的毒副反應采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)與歐洲放射腫瘤協(xié)會(ESTRO)制定的LENTSOMA標準進行評價[5]。隨訪患者的生存率及死亡率，并對影響患者生存及局部控制的因素進行分析。

2　結(jié)　　果

2.1隨訪情況60例患者截止2014年11月30日共經(jīng)過1～4年的隨訪時間，平均隨訪(2.1±0.6)年；其中失訪人數(shù)5例，失訪比例占8.3%。

2.2生存率及局部失敗情況隨訪第1年死亡人數(shù)共6例，其中5例因腫瘤死亡，1例因心臟病死亡；隨訪第2年死亡人數(shù)共4例，其中3例因腫瘤死亡，1例因綠膿桿菌感染死亡；隨訪第4年死亡人數(shù)共4例，其中3例因腫瘤死亡，1例因血便衰弱死亡。見表1。

表1　　患者生存率及局部失敗情況[n(%)]

2.3毒副反應情況比較本次研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生急性毒副反應情況的比例相對更多，但多數(shù)反應較輕，其中胃腸道反應在2級以上的共2例(3.4%)；后期胃腸道反應中，均以1級(4例)與2級(2例)反應多見(11.0%)。急性期出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)反應的患者多為1級反應，2級反應僅1例(1.7%)；而后期發(fā)生泌尿系統(tǒng)反應的患者相比胃腸道反應稍微偏重，其中1級反應5例(8.3%)，3級反應2例(3.3%)，4級反應2例(3.3%)。見表2。

表2　　患者毒副反應情況比較[n(%)]

表3　　影響患者生存率的因素分析[n(%)]

2.4影響患者生存率的因素分析本次研究發(fā)現(xiàn)，在整個影響患者生存率的指標中，具有影響力的因素主要包括腫瘤的分期(T、N、M分期)、腫瘤病灶是否多發(fā)、是否為單純的移行細胞癌、是否進行全膀胱切除、是否因復發(fā)進行放射治療、放射治療的劑量是否足夠、是否進行大小野結(jié)合放射治療，以上指標進行分類比較時，差異有統(tǒng)計學意義有(P<0.05)。見表3。

2.5影響生存及局部控制的因素分析本次研究發(fā)現(xiàn)，在整個影響患者生存及局部控制的指標中，具有影響力的因素主要包括腫瘤的分期(T、N、M分期)、腫瘤病灶是否多發(fā)、是否為單純的移行細胞癌、是否進行全膀胱切除、是否進行多次治療、是否因復發(fā)進行放射性治療、是否進行大小野結(jié)合放射治療，以上指標進行分類比較時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　　影響生存及局部控制的因素分析[n(%)]

3　討　　論

現(xiàn)階段，臨床上將放射治療作為綜合治療的基礎，已經(jīng)成為了治療多種疾病的一種手段。傳統(tǒng)治療膀胱癌主要依靠手術(shù)治療，而全膀胱切除術(shù)被作為治療腫瘤侵犯肌層最標準的一種方式[6]，但對于膀胱全部切除的患者來說，日后的生活質(zhì)量受到嚴重的影響。龔虹云等[7]對一組全膀胱切除的患者進行了跟蹤報道，手術(shù)的范圍包括以下兩種：女性切除陰道周圍組織以及尿道，而男性切除膀胱與前列腺組織，淋巴清除的范圍主要包括髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，但患者出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)的比例仍然有9.0%。對于復發(fā)的患者來說，是否可采用其他治療方案進行治療，是臨床醫(yī)生關(guān)注的一個問題。本院對2010年1月至2013年12月來收治的60例行放射治療的膀胱癌患者進行了回顧性分析，目的在于探究放射治療對患者膀胱保留以及行全膀胱切除術(shù)后復發(fā)的患者二次治療中出現(xiàn)的問題與效果。

隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對生活質(zhì)量要求越來越高，膀胱癌患者在治療時需要保留膀胱也逐漸得到更多的重視[8]。肌層浸潤性膀胱癌的化療主要包括術(shù)后輔助化療、新輔助化療、姑息化療。由于肌層浸潤性膀胱癌患者經(jīng)根治性全膀胱切除術(shù)后多在2年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，而遠處轉(zhuǎn)移的概率在50.0%左右[9-11]。但術(shù)后經(jīng)輔助化療能有效延長患者的生存期，同時降低轉(zhuǎn)移與復發(fā)的概率。采用新輔助化療對于cT2-T4臨床分期且適宜進行開放性手術(shù)的肌層浸潤癌患者，術(shù)前進行化療具有一定的優(yōu)點，但新輔助化療也具有一定的缺點，主要是會延誤某些對化療藥物不敏感的患者或錯失了可進行根治性膀胱切除術(shù)的腫瘤進展快的患者[12-13]。而根治性放射治療已經(jīng)成為無法進行手術(shù)或是不愿進行手術(shù)治療的肌層浸潤性膀胱癌患者采用的治療新選擇。澳大利亞與新西蘭的泌尿生殖腫瘤放射治療組在2009年時進行了大規(guī)模的研究[14-15]，結(jié)果提示根治性放射治療可作為無法進行手術(shù)治療的患者的最佳選擇之一，但采用單純性放射治療的患者總生存期明顯低于根治性膀胱切除術(shù)[16-17]。本次研究結(jié)果提示，采用化療后，患者發(fā)生毒副反應以輕度為主，其中急性胃腸道反應在2級以上的共2例(3.4%)；后期胃腸道反應占比達11.0%。急性期出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)反應的患者多為1級反應，而后期發(fā)生泌尿系統(tǒng)反應的患者相比胃腸道反應稍微偏重，除1級反應5例外，3級反應與4級反應各2例。經(jīng)過1～5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，60例患者中共發(fā)生死亡14例(23.3%)。其中影響患者局部控制率及生存因素的主要有腫瘤的分期，病灶是否多發(fā)，是否為單純的移行細胞癌，是否進行全膀胱切除，是否因復發(fā)進行放射治療，放射治療劑量是否足夠，是否進行大小野結(jié)合放射治療等，各指標中分類比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，影響患者預后的主要因素是腫瘤的臨床分期，對于全膀胱切除術(shù)患者術(shù)后復發(fā)的治療，關(guān)鍵因素在于提高患者的局部控制情況。而對于采用放射性治療膀胱癌的遠期效果還需要進行深入的研究與探討。

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陳軼杰(1975-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事腹部腫瘤臨床診斷與放射治療相關(guān)工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.030

R737.14

B

1671-8348(2016)07-0954-04

2015-08-18

2015-11-10)