董波

不同的鎮(zhèn)痛方法在無痛人流術(shù)中的效果觀察

董波

目的：對比不同的鎮(zhèn)痛方法在無痛人流術(shù)中的療效，總結(jié)經(jīng)驗，選擇最佳的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于無痛人流術(shù)。方法：選擇2014年1月至2014年11月在我院實施無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者314例，隨機(jī)分成安定組、笑氣組、丙泊酚組及丙泊酚和芬太尼組4組。針對患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)時間、宮頸松弛、手術(shù)并發(fā)癥等情況予以觀察并記錄。對比不同的鎮(zhèn)痛方法在無痛人流術(shù)中的療效。結(jié)果：在鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)時間、宮頸松弛、手術(shù)并發(fā)癥等方面，丙泊酚組、丙泊酚和芬太尼組明顯優(yōu)于安定組、笑氣組。而比較丙泊酚組與丙泊酚和芬太尼組，丙泊酚和芬太尼組優(yōu)于丙泊酚組。結(jié)論：丙泊酚與小劑量芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)具有理想的鎮(zhèn)痛效果，并且安全性較高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

鎮(zhèn)痛方法；無痛人流術(shù)；效果

隨著時代的發(fā)展，人們的思想觀念發(fā)生了巨大的變化，但女性的自我保護(hù)意識卻相對比較淡薄，對避孕知識缺乏足夠的了解，致使現(xiàn)今社會因意外妊娠要求行人工流產(chǎn)術(shù)的女性，特別是未婚、未生育的女性逐年增加。然而人工流產(chǎn)手術(shù)屬于侵入性手術(shù)，操作時因?qū)ψ訉m的機(jī)械性刺激引起疼痛，術(shù)中易動，導(dǎo)致人流綜合征、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率升高，加之女性對流產(chǎn)手術(shù)本身懼怕感可使患者的疼痛敏感性增高，更易發(fā)生上述并發(fā)癥，因此增加了手術(shù)難度。而將無痛技術(shù)引入人工流產(chǎn)手術(shù)，可以消除人流術(shù)帶來的不良反應(yīng)，提高了手術(shù)的安全性。我院對2014年1月至2015年11月間進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料擇取2014年1月至2015年11月期間窯街煤電公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科門診的314例實施無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均簽署知情同意書，將其隨機(jī)分為安定組33例、笑氣組64例、丙泊酚組83例及丙泊酚和芬太尼組134例，患者年齡19～44歲，體重45～85kg，四組患者年齡、孕期和體重差異均都無統(tǒng)計學(xué)意義，所有患者均無全身性疾病，無麻醉藥物過敏史及奶制品、豆類食物過敏史。

1.2方法所有孕婦在術(shù)前6h禁水禁食，無術(shù)前用藥，術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，右上肢建立靜脈通路，給予心電監(jiān)測、面罩低流量吸氧。①安定組：在常規(guī)消毒外陰后助手給受術(shù)者靜推安定l0mg，同時將沾有1%鹽酸利多卡因藥液的棉簽置于宮頸管內(nèi)約2～3min后，再開始手術(shù)。②笑氣組：教給患者掌握吸人笑氣方法，常規(guī)消毒后囑患者吸人笑氣，同時開始手術(shù)，若術(shù)中感疼痛明顯可增加吸入次數(shù)。③丙泊酚組單獨給予丙泊酚注射液（1mg/kg），靜脈注射。④丙泊酚和芬太尼組：先抽取枸櫞酸芬太尼注射液1mg靜脈推入，待患者出現(xiàn)頭暈等感官減退癥狀后，按丙泊酚注射液1mg/kg計算患者用藥總量，先取丙泊酚4m l，10秒內(nèi)快速靜推，剩余劑量緩慢推注。注意在使用丙泊酚或（及）芬太尼前先給予地塞米松10mg、阿托品0.5mg，加管，待心率上升至原基礎(chǔ)心率的30%后，再緩慢靜推丙泊酚或（及）芬太尼。若術(shù)中病人出現(xiàn)體動，痛苦表情可適當(dāng)追加丙泊酚劑量。觀察患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)時間、宮頸松弛、手術(shù)并發(fā)癥等情況。

1.3療效評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1宮頸擴(kuò)張程度效果評定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)中不同號碼擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸效果評定：從4號、4.4號、5號、5.5號、6號、6.5號及以上擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張宮頸，以無阻力插入為準(zhǔn)。定6.5號無阻力插入為滿意，5.5～6號為一般，滿意和一般計為總滿意。5號以下為不滿意。

1.3.2鎮(zhèn)痛效果評定標(biāo)準(zhǔn)［1］。顯效：指患者手術(shù)過程中無明顯的肢體運(yùn)動和痛苦表情，且安靜自如；有效：指患者手術(shù)過程基本合作，有不明顯的肢體活動，表情略微痛苦，但不對手術(shù)操作過程造成影響，術(shù)后有輕微腹痛；無效：指患者手術(shù)過程中肢體活動較大，伴大汗淋漓、面色蒼白，表情十分痛苦，并對手術(shù)過程造成影響，術(shù)后腹痛明顯或伴呻吟?？傆行?（顯效+有效）/病例總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛效果比較安定組單位的鎮(zhèn)痛率為60.6%，笑氣組的鎮(zhèn)痛率為90.6%，丙泊酚組的鎮(zhèn)痛率為91.6%，丙泊酚和芬太尼組的鎮(zhèn)痛率為99.3%，比較各組人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，在人工流產(chǎn)術(shù)中采用丙泊酚和芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他各組，對比結(jié)果差異性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

表1　不同鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果比較［例（%）］

2.2各項指標(biāo)比較觀察組患者的手術(shù)時間、宮頸松弛、人工流產(chǎn)綜合征及術(shù)后腹痛等情況等方面與對照組相比具有顯著優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　各組患者各項指標(biāo)對比分析表［例（%）］

2.3比較丙泊酚組及丙泊酚和芬太尼組兩組中使用丙泊酚的總劑量丙泊酚和芬太尼組應(yīng)用丙泊酚注射液的總劑量為（4.16±1.18）mg/kg，丙泊酚組應(yīng)用丙泊酚注射液的總劑量為（8.38±1.56）mg/kg。在無痛人流術(shù)中觀察鎮(zhèn)痛效果丙泊酚聯(lián)合芬太尼組應(yīng)用丙泊酚的劑量明顯少于單用丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

人工流產(chǎn)是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗的補(bǔ)救方法。人工流產(chǎn)方法包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)。手術(shù)流產(chǎn)采用的方法包括負(fù)壓吸引術(shù)及鉗刮術(shù)［2］。目前計劃生育門診多采用的人工流產(chǎn)手術(shù)是妊娠10周內(nèi)，宮內(nèi)妊娠的負(fù)壓吸引術(shù)。

人工流產(chǎn)術(shù)分為傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)（普通人流術(shù)）和無痛人工流產(chǎn)術(shù)兩種。兩種人流術(shù)最大的區(qū)別就在于是否產(chǎn)生疼痛，而人工流產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)生疼痛的機(jī)制是宮頸鉗牽拉子宮頸，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸及吸宮時吸刮頭對宮壁吸刮產(chǎn)生的機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮而釋放釋放大量乙酰膽堿，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、胸悶、面色蒼白、血壓下降等人流綜合征表現(xiàn)。由于疼痛，患者在術(shù)中易出現(xiàn)的肢體扭動，不能的配合手術(shù)操作而導(dǎo)致子宮穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，加之患者對手術(shù)的恐懼、焦慮和緊張心情，致使她們對疼痛尤為敏感。更易導(dǎo)致上述并發(fā)癥出現(xiàn)。從而增加手術(shù)操作難度。有甚者因疼痛劇烈不能耐受手術(shù)操作，而被迫要求終止手術(shù)。采取不同的方式減輕或消除人流術(shù)中疼痛的無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，不僅具有有效緩解患者疼痛，消除患者手術(shù)恐懼感，還可降低因機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮引起的人流術(shù)中、術(shù)后等并發(fā)癥的發(fā)生［3］，使患者在安靜、無痛的狀態(tài)下，快速地完成手術(shù)，利于術(shù)后身體的恢復(fù)。

無痛人流術(shù)是主要通過使用藥物對患者實施麻醉，使患者在暫時失去意識并無疼痛感的昏迷狀態(tài)下完成人流手術(shù)［4］。目前我院門診曾采用的無痛人流術(shù)有三種，安定聯(lián)合利多卡因?qū)m頸局部麻醉、笑氣及靜脈麻醉（丙泊酚和芬太尼）。地西泮（安定）具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及較強(qiáng)肌肉松弛作用，廣泛用于婦產(chǎn)科軟化宮頸、擴(kuò)張宮頸及協(xié)調(diào)宮縮。利多卡因是一種局部麻醉藥物，通過影響神經(jīng)膜蛋白的鈉離子通道發(fā)生阻滯作用，進(jìn)而減輕或消除擴(kuò)宮時的疼痛和器械進(jìn)出宮頸管時對宮頸管擴(kuò)張產(chǎn)生的刺激，減少人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。但是采用安定聯(lián)合利多卡因?qū)m頸局部麻醉的人流術(shù)，雖可不同程度地減輕人流術(shù)中疼痛，使宮頸軟化，擴(kuò)張，降低因擴(kuò)張宮頸引起的疼痛，但由于其鎮(zhèn)痛效果弱，使人流患者不能達(dá)到完全無痛狀態(tài)下完成手術(shù)，術(shù)后下腹疼痛感明顯，且使用安定后患者術(shù)后易感到頭暈。

笑氣是由含有50%氧氣和50%氧化亞氮的混合氣體，是一種無色、無刺激而有甜味的無機(jī)氣體?；颊呓?jīng)口吸入，吹入后30～45秒即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停吸后2～4分鐘作用即消失。低濃度時能阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞，起到鎮(zhèn)痛作用，高濃度幾乎對所有的神經(jīng)肌肉都有麻醉作用，內(nèi)臟器官也受到抑制。笑氣不與血紅蛋白結(jié)合，對心臟、肺及肝腎均無不良影響口，是較理想的小手術(shù)鎮(zhèn)痛藥［5］。但笑氣鎮(zhèn)痛效果還與患者的吸入濃度有關(guān)系。在術(shù)中因情緒緊張、疼痛，往往患者會因鎮(zhèn)痛效果不佳，出現(xiàn)肢體扭動，較少笑氣的吸入，從而不能達(dá)到無痛的狀態(tài)。甚至有的患者會因懼怕疼痛，頻繁吸入笑氣，導(dǎo)致氣體吸入過量出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

采用靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行人流手術(shù)，是目前無痛人流術(shù)效果最佳、副反應(yīng)發(fā)生最小的一種無痛人流術(shù)。靜脈麻醉藥物中最常使用的是丙泊酚，它是一種新型、快速、短效麻醉藥物，可使患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，抑制宮頸交感神經(jīng)系統(tǒng)同時增強(qiáng)副交感神經(jīng)活動，使宮頸口松弛，還可以起到抑制由于擴(kuò)張宮頸和宮腔內(nèi)操作誘發(fā)的疼痛反射和迷走神經(jīng)反射，降低了人流術(shù)后不良反應(yīng)。但是大劑量的丙泊酚在麻醉的過程中會對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，增加了的手術(shù)風(fēng)險。單獨使用丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用相對較弱，而且大劑量的丙泊酚會對呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致血壓下降，呼吸暫停，危及患者生命。因此在人工流產(chǎn)手術(shù)中為了達(dá)到無痛的手術(shù)狀態(tài)需要與其他藥物聯(lián)合使用，而芬太尼是最常用的一種與丙泊酚聯(lián)用的藥物，芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它可阻斷手術(shù)操作引起的疼痛和盆腔交感神經(jīng)興奮，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但單純使用會因緊張、恐懼心理因素而不能達(dá)到手術(shù)對鎮(zhèn)痛要求，而芬太尼與丙泊酚合用即可以減少丙泊酚用藥量，避免因用藥劑量過大造成的不良反應(yīng)，同時加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。使患者在無痛的情況下進(jìn)行手術(shù)，避免術(shù)中因疼痛造成的患者配合差導(dǎo)致人流綜合癥、子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生、減少出血量、縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)操作難度。此外芬太尼可與腦區(qū)的阿片類受體結(jié)合，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛的作用，緩解人工流產(chǎn)術(shù)后因手術(shù)時各種破損組織釋放出大量前列腺素在宮腔創(chuàng)面聚集產(chǎn)生疼痛及術(shù)后子宮收縮而引起下腹疼痛［6］。

為進(jìn)一步研究丙泊酚單用或與芬太尼在無痛人流中聯(lián)合應(yīng)用效果，我院門診還對行人流術(shù)中存在先兆流產(chǎn)或是圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)不規(guī)則出血時需行診斷性刮宮的患者進(jìn)行研究，由于出血，宮頸口松弛，即使單用丙泊酚亦可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此進(jìn)行行無痛人流手術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果的影響因素除患者的情緒、心理因素對無痛人流術(shù)中丙泊酚的用量及術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的影響外，與患者的年齡、孕周的大小、是否出血及術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度均有密切的關(guān)系。

隨著社會的發(fā)展，人們對疾病的治療要求也在不斷地提高，因意外妊娠、疾病等原因需要終止妊娠時，需采用安全、有效的醫(yī)療手段，同時又可降低女性因恐懼等精神因素以及人流手術(shù)本身因手術(shù)操作造成的疼痛對女性身心的影響，故采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼的無痛人流術(shù)是一種安全、有效、實用的人工流產(chǎn)手術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］吳運(yùn)祥，高藝煒.丙泊酚和芬太尼用于無痛人流的麻醉效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：611-612.

［2］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，383.

［3］陳容.丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)的麻醉效果觀察［J］.麻醉與鎮(zhèn)痛，2012，19（23）：136-137.

［4］牟江萍.丙泊酚與芬太尼配伍在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用效果［J］.藥物研究，2014，9（11）：109-110.

［5］曠金元，張月.笑氣聯(lián)合利多卡因、地西泮與單純笑氣吸入用于人工流產(chǎn)效果的比較研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（9）：142-143.

［6］潘建琴.芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)麻醉的臨床觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（1）：45-47.

A

1004-2725（2016）07-0515-04

730084甘肅 蘭州，窯街煤電公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科

作者：董波，E-mail：38808543@qq.com