曹愛玲　張喬英

·臨床研究·

21453例宮頸癌篩查結果分析

曹愛玲張喬英

目的：了解平涼市靈臺縣農村育齡婦女生殖健康狀況。方法：對靈臺縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)21453例35～64歲農村育齡婦女進行婦科、宮頸細胞學檢查等宮頸癌篩查，并記錄個人基本信息及既往病史，對其篩查結果進行階段性、回顧性分析。結果：宮頸癌實際篩查率為56.3%，婦科異常檢出率占27.7%，慢性宮頸炎性病變檢出率為72.3%，宮頸刮片提示巴氏Ⅱ級以上者為20.35%（4366/ 21453），陰道鏡下宮頸活組織檢查診斷為CIN者占2.53%（543/21453），其中CIN I1.71%（367/21453），CINⅡ為0.53%（114/21453），CINⅢ為0.29%（62/21453），早期浸潤癌0.04%（8/21453）。結論：靈臺縣農村育齡婦女慢性宮頸炎發(fā)病率很高，加強健康教育、定期開展婦女病普查普治和宮頸癌篩查是宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預防的重要措施。

宮頸癌；篩查；分析

宮頸癌屬于常見的婦科惡性腫瘤，近年的發(fā)病率有上升趨勢。根據(jù)相關科學調查統(tǒng)計，全球平均每年有20萬左右的女性因宮頸癌而死亡，而且呈現(xiàn)年輕化趨勢，對女性造成嚴重威脅。從宮頸病變演變到宮頸癌需要6～16年的時間［1］。所以開展宮頸癌篩查，早期診斷宮頸癌前病變是宮頸癌最科學、最有力的防控措施。平涼市靈臺縣2013年4月至2015年12月按照甘肅省衛(wèi)計委的要求，對35～64歲農村育齡婦女進行宮頸癌篩查，在平涼市婦幼保健院的指導下對其相關檔案資料進行階段性、回顧性分析，目的是了解當?shù)赜g婦女的生殖健康狀況，分析發(fā)病原因，研究制定科學的切合農村實際的篩查方案和預防措施。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年4月至2015年12月參加靈臺縣宮頸癌篩查的21453例農村育齡婦女，年齡為35～64歲，智力健全，無子宮切除史，非月經期和孕期的婦女。

1.2檢查內容及方法［2］宮頸癌檢查內容包括婦科檢查、宮頸脫落細胞巴氏檢查。對宮頸脫落細胞巴氏檢查或宮頸醋酸染色檢查/復方碘染色檢查結果可疑或陽性者，需進行陰道鏡檢查。對陰道鏡檢查結果可疑或陽性者，需進行組織病理學診斷，以病理組織學最終結果為金標準。

1.2.1婦科檢查。①詢問病史：包括月經史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（婦科及乳腺病史）、家族史（家族腫瘤史）。同時進行宮頸癌篩查相關知識問卷調查，填寫問卷調查表。②外陰及陰道檢查：主要觀察外陰、陰道、宮頸有無生殖器腫物、新生物及疣狀物；陰道分泌物性狀；宮頸有無潰瘍及接觸性出血等。③盆腔檢查：按順序分別觸及和感知以下部位：陰道壁軟硬度、有無結節(jié)及贅生物；宮頸大小、軟硬度、有無觸痛、舉痛，有無接觸出血；子宮位置、大小、形態(tài)、軟硬度及活動度，有無突出結節(jié)，有無壓痛；雙側附件區(qū)有無壓痛、增厚及包塊。盆腔檢查應在陰道分泌物取材、宮頸脫落細胞學檢查取材完成后進行。

1.2.2宮頸脫落細胞巴氏檢查。在宮頸管內及宮頸外口移行帶處取材。用宮頸刮板以宮頸外口為圓心旋轉1～2周，不要過分用力，以免損傷宮頸引起出血，影響檢查結果。如宮頸口分泌物過多，可先用滅菌干棉球輕輕擦去，再刮取標本。窺器除生理鹽水外不能用其他潤滑劑。避免短期內重復取材。對不滿意的標本，建議1周后重新取材。將刮取標本順序涂抹在載玻片上，涂片要均勻，不宜太厚，切忌反復涂抹。趁涂好的標本還潮濕時立即放入95%的酒精固定液內固定，固定時間不能少于15分鐘。經常測定固定液濃度，保持濃度在90%以上。將已固定的涂片標本取出晾干，帶回由縣婦幼保健站進行染色檢查。標本標記要準確無誤。按項目要求完整填寫“宮頸脫落細胞巴氏檢查申請單”。

1.2.3陰道鏡。因為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)篩查不具備陰道鏡檢查的條件，為了降低漏診率，需要放寬陰道鏡檢查指征，對醫(yī)生裸眼觀察宮頸病變較重者即刻填寫陰道鏡申請單，動員到縣婦幼保健站免費檢查；對巴氏分級報告結果為巴氏III級及以上者確定專人電話直接追訪動員其陰道鏡復診或者通過鄉(xiāng)村婦幼保健網絡進行追訪，使其復診。必要時同時行TCT檢查和HPV檢測。在陰道鏡檢查時有效結合醋酸染色檢查及復方碘染色檢查。要求在進行檢查前3天患者不進行陰道沖洗或放藥，在24小時內不發(fā)生性行為。

1.2.4組織病理學診斷。對裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤癌者、陰道鏡檢查結果懷疑為宮頸上皮內瘤變II級（CIN2）、III級（CIN3）或宮頸浸潤癌者，應進一步取活檢，進行組織病理學診斷。

1.2.5腹部B超。為了提高群眾的篩查參與率，降低集中篩查因時間較緊以及專業(yè)技術人員的盆腔檢查診斷水平等帶來的盆腔疾病漏診率，積極動員群眾參加腹部B超檢查，以確診子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病，以提高篩查質量。

1.3診斷標準巴氏涂片Ⅱ級并發(fā)現(xiàn)了異常的細胞或巴氏涂片Ⅲ級以上屬于宮頸刮片陽性。陰道鏡下發(fā)現(xiàn)醋白上皮、點式血管、白班、異狀血管、碘陰性屬于陰道鏡陽性［5］。

2　結果

2.1篩查結果13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)35～64歲農村育齡婦女宮頸癌實際篩查21453人，篩查率56.3%，婦科異常人數(shù)5943人，異常檢出率占27.7%，其中婦科異常最常見的是婦科炎性疾病，以慢性宮頸炎最多。

2.2疾病譜排序疾病譜以慢性宮頸炎最多，為4296例，檢出率為72.3%，慢性盆腔炎性疾病2038例，占34.3%；子宮肌瘤124例，占2.1%；陰道炎158例，占7.7%；其他為9.1%。見表1。

表1　疾病譜排序（例）

2.3慢性宮頸炎分類慢性宮頸炎中宮頸糜爛1632例，占38%；宮頸息肉558例，占13%；宮頸納氏腺囊腫670例，占15.6%；宮頸肥大584例，占13.6%；其他如宮頸管內膜炎、宮頸充血等占19.8%。見表2。

表2　慢性宮頸炎分類（例）

2.4CIN病變分類陰道鏡下宮頸活組織檢查566例，診斷為CIN者占2.53%（543/21453），占宮頸刮片結果異常者12.44%（543/4366），其中CINⅠ為1.71%（367/ 21453），CINⅡ為0.53%（114/21453），CINⅢ為0.29% （62/21453）。早期浸潤癌0.04%（8/21453）。見表3。

表3　CIN病變分類（例）

3　討論

3.1發(fā)病因素在對CINII以上的患者追訪過程重點詢問了其月經生育史、性生活史、生活習慣等理論上的宮頸癌影響因素，發(fā)現(xiàn)普遍結婚較早，平均18歲，有過流產和放取環(huán)史，生育兩個以上孩子，無吸煙酗酒史。部分婦女從未做過婦科檢查，男方沒有清洗過外生殖器，所以性生活過早、多胎多產、男性包皮垢、宮頸損傷仍是其主要致病因素。

3.2群眾認知在三年的宮頸癌下鄉(xiāng)篩查中，遇到許多群眾不愿接受婦科檢查，都以沒有自覺癥狀和假月經期或者害羞為由，不參與篩查，我們給予耐心的解釋國家的惠民項目政策和篩查的重要性以及不定期篩查的危害，有一部分群眾接受篩查，但仍有部分群眾堅決不愿篩查，尤其是從來沒查過婦科的中老年婦女，對婦科檢查抵觸情緒大。群眾對宮頸癌篩查及相關預防保健知識認知率很低，2013年篩查5000例，認知率為34.5%，2014年篩查8245例，認知率為49.7%，2015年篩查8208例，認知率為65.2%，在部分知曉的群眾中也有56例認為自己每天都在清洗外陰，不會有感染的機會，群眾的保健意識和知識的普及接受率低，對宮頸癌篩查的認知能力急需提高。

3.3篩查方法基于醫(yī)療設備和群眾經濟條件等因素，靈臺縣宮頸癌篩查仍是主要依靠宮頸脫落細胞學檢查。在宮頸脫落細胞取材時，結合臨床醫(yī)生的肉眼觀察給予陰道鏡申請單，在陰道鏡檢查時再結合醋酸實驗和盧戈氏碘液實驗，根據(jù)陰道鏡結果決定是否取宮頸活檢做病理診斷。這種篩查方法能將肉眼觀察法、醋酸實驗和盧戈氏碘液實驗等在基層能常規(guī)開展的篩查方法有效結合，大面積篩查時發(fā)揮其簡、便、廉、準的作用，盡最大限度地提高了篩查質量，加之陰道鏡和宮頸活檢病理檢驗，更是為宮頸癌的早診斷、早治療提供了技術支持。所以對基層婦女病普查普治和宮頸癌篩查來說，上述篩查方法在基層仍然是一項簡單易于接受的篩查手段，是預防和控制宮頸癌發(fā)生的最有效的方法，值得推廣使用。

3.4效果分析總體來說，宮頸癌篩查中宮頸脫落細胞檢測提示巴氏II級以上為20.35%（4366/21453）例，陰道鏡下宮頸活組織檢查566例，診斷為CIN者占2.53%（543/21453），占宮頸刮片結果異常者12.44% （543/4366），篩查效果較滿意，但因宮頸刮板上的有些病變細胞沒有涂到玻片上而涂片質量可能偏低，細胞不均勻，過厚，有過多的炎性細胞或血液、粘液的影響而致假陰性率較高，且需有訓練有素的細胞學醫(yī)師經過長期嚴格的培訓和大量實踐經驗，才能準確判斷涂片結果［3］。我們曾嘗試在鄉(xiāng)鎮(zhèn)宮頸刮片時把醋酸實驗和盧戈氏碘液實驗結合起來以提高檢出率，但先刮片可能造成組織細胞損傷，對醋酸實驗和盧戈氏碘液實驗的準確性有很大影響，而且可能會造成細胞更大的損害；先做醋酸實驗和盧戈氏碘液實驗又無法進行宮頸刮片，加之農村群眾普遍經濟落后，TCT檢查和HPV檢測成本較高，縣級醫(yī)療保健機構和群眾都無法承擔，群眾追訪復診時才有個別群眾愿意做TCT檢查和HPV檢測。所以普及TCT檢查和HPV檢測，宮頸癌篩查質量會很大程度地提高，漏診率會明顯下降，宮頸癌前病變和宮頸癌的早期診斷和治療率會很大提高。

3.5預防措施

3.5.1健康教育。根據(jù)上述數(shù)據(jù)分析，群眾對宮頸癌篩查及相關預防保健知識部分認知率盡管逐年上升，但至2015年也只有65.2%。這些人群中部分只知道要注意衛(wèi)生、勤換內衣等生活常識，對科學防癌知識一無所知，部分在宣教時表現(xiàn)出抵觸情緒或者不以為然，所以普及宮頸癌知識是一件長期的艱巨的工程，要通過各種途徑去宣傳教育，尤其是中老年高危人群，要通過子女等家庭成員進行宣教，讓廣大群眾知道宮頸癌是可以預防的，癌前病變和早期宮頸癌是可以治愈的，使廣大農村育齡婦女自覺自愿地接受每年一次的宮頸癌篩查服務，以便查出早期的宮頸癌及癌前病變，及早得到治療，最終降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。

3.5.2部門合作。宮頸癌篩查工作應該是社會全員參與，才能達到預期的效果。靈臺縣近三年來在宣傳動員方面力爭衛(wèi)生、計生、婦聯(lián)、工會、民政、公安、合管等多部門聯(lián)合，利用各系統(tǒng)的縣鄉(xiāng)村三級網絡進行國家項目政策的宣傳、宮頸癌防治知識的健康教育，爭取讓國家這項惠民政策得到群眾的全員支持和參與，真正提高廣大群眾的保健意識和自我保健能力。同時相關部門也加大醫(yī)療費用的報銷和救助力度，宮頸癌患者既可以享受合作醫(yī)療報銷，也可以享受婦聯(lián)、工會給予的經濟救助、民政部門的大病救助、計生“兩戶”救助的政策傾斜等各項救助政策，消除了群眾有病沒錢看的顧慮。通過這些行政部門的大力推動和各項政策的貫徹落實，宮頸癌防治的社會氛圍日益濃厚，篩查率和早診早治率肯定會日益上升。

3.5.3技術培訓。專業(yè)技術人員的技術水平和服務能力直接決定篩查的質量，目前，各級婦產科、檢驗等專業(yè)人員匱乏，尤其在縣鄉(xiāng)兩級，更是篩查工作的瓶頸。所以加大專業(yè)技術人員的培訓是宮頸癌篩查工作的必須條件。除了縣級項目管理機構和技術小組自行安排的定期培訓縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構、計生服務站（所）婦產科醫(yī)生、檢驗人員、婦幼保健員外，更要外出積極參加省市業(yè)務培訓學習，不斷地掌握新知識、新要求，也可以采取請進來、派出去的方法進行現(xiàn)場督導帶教。培訓內容以宮頸癌的相關專業(yè)知識（流行病學、臨床檢查方法、診斷標準等）、宮頸脫落細胞巴氏檢查涂片方法和要求、宮頸細胞學分類方法、醋酸染色檢查/復方碘染色檢查、陰道鏡等檢查的操作方法、注意事項、診斷標準及組織病理學的診斷標準、檢查報告填寫要求、檔案整理、信息統(tǒng)計報送等為主。尤其在基層，更要培訓宮頸病變的肉眼觀察法和醋酸染色檢查/復方碘染色檢查，這在人員和設備都達不到要求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務機構更為重要，為宮頸癌的初篩提供了堅實的技術基礎。

3.5.4篩查方法。宮頸細胞學檢測作為基層農村婦女宮頸癌篩查的重要的檢測手段，有利于有效預防宮頸癌，但宮頸細胞學檢測的敏感程度偏低。據(jù)報道，巴氏涂片細胞學檢測的假陰性概率大約在11%～55%之間。假陰性出現(xiàn)的主要原因中55.5%出現(xiàn)在檢測標本的漏洞上［4］。宮頸刮板上的病變細胞并沒有被涂到檢測的載玻片中，巴氏涂片的質量不過關、均勻性偏差、黏液較多、血液的上皮細胞重疊現(xiàn)象嚴重從而覆蓋了異常性細胞，導致檢測標本的滿意度偏低［5］。陰道鏡可以直接檢查女性宮頸表面的血管和形態(tài)，從而更好地評定病變［6］，VIA/VILI的初篩效果和陰道鏡檢查無統(tǒng)計學差異，它可以檢出2/3以上的高度病變［7，8］，基層可以將上述方法有效結合。但要真正提高篩查質量，降低漏篩率，還是要積極依托國家項目開展TCT檢查和HPV檢測。目前已證實，女性乳頭瘤樣病毒HPV感染是自身宮頸癌和宮頸上皮內瘤病變的關鍵原因。而多數(shù)的HPV感染并沒有臨床癥狀［9］，發(fā)病病程較長，為避免漏診、誤診等問題的出現(xiàn)，農村育齡婦女每年必須進行一次宮頸癌篩查，要有效結合宮頸刮片、陰道鏡、TCT檢查和HPV檢測四種方式。盡管我省已經有了HPV檢測項目，但經費投入還是太少，不能實現(xiàn)篩查人群的全覆蓋，無法滿足篩查工作的質量需求。

3.5.5婦科相關疾病的防治。慢性宮頸炎是已婚婦女的常見病及多發(fā)病，也是誘發(fā)宮頸癌的高危因素，多見于分娩、流產或手術損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染，發(fā)病機制與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有密切關系［10］。根據(jù)篩查的數(shù)據(jù)，靈臺縣婦科異常最常見的是婦科炎性疾病，以慢性宮頸炎最多，檢出率為72.3%（4296/5943），其中宮頸糜爛1632例，占38%。盡管子宮頸糜爛與子宮頸癌發(fā)病率無明顯的相關性［11］，而且按照現(xiàn)在的醫(yī)學理論宮頸糜爛這一名稱應稱之為宮頸柱狀上皮外翻，不應直接歸于慢性宮頸炎的范疇，但農村育齡婦女多數(shù)病程較長，多合并感染，尤其是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染無條件檢測，而且廣大群眾對宮頸糜爛這一名稱比宮頸柱狀上皮外翻熟悉，在篩查宣教中更容易理解和接受，所以還是稱之為宮頸糜爛，而且認為應該按照與宮頸癌的發(fā)病有一定的關系來防治。對這些人群應該結合HPV檢測、TCT、陰道鏡等檢查手段進一步診斷，給予其應有的、及時的治療，切不可以“宮頸柱狀上皮外翻”而麻痹大意，錯過了最佳的診斷、治療和預防時機。而且要積極治療其他類型的慢性宮頸炎癥和陰道、盆腔等炎性疾病，因為我們要把婦科各個器官視為一個整體，相互影響作用是很大的，而不能單一看待，這對預防宮頸癌有重要的意義。

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744400甘肅 平涼，靈臺縣婦幼保健站婦產科（曹愛玲）；744000甘肅 平涼，平涼市婦幼保健院婦產科（張喬英）

曹愛玲，E-mail：928696153@qq.com

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1004-2725（2016）07-0498-05