左曉娜　曲紅光　王治民

進展期胃癌胃周淋巴結(jié)的128層CT灌注成像研究

左曉娜曲紅光王治民

目的：通過胃癌128層螺旋CT灌注成像研究，探討胃周轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與活動期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)及靜止期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)灌注曲線及灌注功能圖像特征及胃癌胃周不同類型淋巴結(jié)灌注參數(shù)（血流量、血容量、平均通過時間、表面通透性）的差異。方法：選取甘肅省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的30例胃癌患者中的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（A組）35枚，活動期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)（B組）53枚，靜止期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)（C組）27枚，比較三組間的時間-密度曲線（time-density cuver，TDC）的差異，利用單因素方差分析比較不同組間各灌注參數(shù)的差異。結(jié)果：①128層螺旋CT灌注成像能提供胃癌胃周不同類型淋巴結(jié)內(nèi)部的血流灌注信息，能準確地反映淋巴結(jié)的生理功能情況。②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、活動期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)及靜止期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的BF.BV.MTT.PS值均存在差異。結(jié)論：128層螺旋CT胃癌灌注成像能直觀地反映胃癌胃周淋巴結(jié)的灌注參數(shù)的改變，并較客觀地、量化地反映了淋巴結(jié)組織內(nèi)部血流動力學(xué)的改變，結(jié)合增強圖像和多種后處理技術(shù)，可為胃癌胃周淋巴結(jié)的定位、定性診斷及胃癌術(shù)前分期評估提供更有價值的信息。因此CT灌注成像技術(shù)是一種新的無創(chuàng)性的用于評價組織、器官血流灌注狀態(tài)的功能成像方法。

胃癌；灌注成像；體層攝影術(shù)；X線計算機

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，胃癌的發(fā)病率在不同國家，不同地區(qū)差異很大［1］。我國屬胃癌高發(fā)區(qū)，其中以進展期胃癌占多數(shù)，5年生存率僅為23.4%［2］。胃癌外科手術(shù)術(shù)式選擇的原則主要是根據(jù)胃癌的臨床分期，《NCCN胃癌臨床實踐指南》及衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范》均推薦胃癌術(shù)前分期采用CT掃描，因此胃癌術(shù)前的CT評估對臨床的治療方式有重要影響，而胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是決定胃癌愈后的重要因素之一。常規(guī)影像學(xué)檢查在判斷胃癌病變范圍、大小以及胃壁浸潤深度，淋巴結(jié)及遠處臟器轉(zhuǎn)移具有較大的優(yōu)勢［3-6］，不過這還僅限于胃癌的形態(tài)學(xué)的檢查。而CT灌注成像（CTperfusion，CTP）是一種功能成像，可以更進一步地了解淋巴結(jié)的血供情況和血管通透性情況，從而十分有助于對胃周淋巴結(jié)的性質(zhì)做出判斷。

1　材料與方法

1.1臨床資料收集2015年3月至2016年1月甘肅省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的胃癌患者30例。30例胃癌患者中，男18例，女7例，年齡41～77歲，中位年齡（57±10.68）歲；30例胃癌患者中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（A組）35枚，活動期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)（B組）53枚，靜止期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)27枚。

1.2掃描方法空腹，掃描前口服溫水800～1000m l，掃描前15～20分鐘無禁忌證患者（青光眼、前列腺炎等）肌肉注射低張劑（654-2）10mg，所有病例均采用仰臥位。采用美國GE公司Lihgtspeed 128層螺旋CT行平掃、灌注掃描及三期增強掃描。掃描的方法：首先行上腹部平掃，層厚、層間距1.25mm，螺距為0.984：1，掃描速度0.8sec。根據(jù)平掃圖像選定灌注層面，以病灶最大層面為中心，上下共選8cm范圍。灌注成像掃描方式：cine掃描；層厚：5.0mm/8i；層間隔：0；管電壓：120kV；電流80mA；延遲時間：7S；總曝光時間50s。經(jīng)肘前靜脈快速團注造影劑，造影劑用優(yōu)維顯（300mgI/ml），注射速度為4.0m l/s，用量為50ml。掃描期間患者上腹部綁腹帶并囑其盡量憋氣50s，對于體弱不能長時間堅持憋氣的患者囑其平靜緩慢呼吸。灌注掃描結(jié)束以后，再次注射對比劑1.0m l/kg，速率3.0ml/s，完成整個上腹部的增強掃描。三期增強掃描的技術(shù)條件同平掃，采用智能追蹤技術(shù)（Smart Prep）觸發(fā)掃描，以CT值升至150Hu作為啟動掃描的觸發(fā)點，掃描時間約為開始注射造影劑后30s、65s和150s，完成動脈期、靜脈期和延遲期的三期增強掃描。

1.3灌注圖像處理及分析將掃描后的灌注數(shù)據(jù)傳至ADW4.4工作站，CTP用GE公司的CT perfusion-4灌注軟件包中的胰腺灌注（Pancreas tumor perfusion）協(xié)議（去卷積法）進行計算、制圖和分析，使其生成指定類型的定量函數(shù)和灌注參數(shù)。在灌注圖像上標示腹主動脈作為供血動脈，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）按2～6個像素放置，以避免部分容積效應(yīng)。然后進行閾值定義，一般為0～200Hu左右，去除周圍骨、脂肪、空氣等組織的影響。然后進行感興趣區(qū)（ROI）的選?。ǜ信d趣區(qū)的選取應(yīng)大于50個像素，不應(yīng)達到靶區(qū)邊緣，以免部分容積效應(yīng)的影響，同時應(yīng)避開大血管及病灶壞死囊變區(qū)），獲得時間密度-曲線（time-density cu?ver，TDC）及灌注參數(shù)：血流量（Blood Flow，BF）、血容量（Blood Volume，BV）、平均通過時間（Mean Transit Time，MTT）、毛細血管表面通透性（Permeability Surface，PS）。所有值的測量在研究期間均重復(fù)3次，取平均值。

1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS17.0版軟件包，計量資料用均數(shù)±標準差表示，分別比較三組間淋巴結(jié)灌注參數(shù)值的均值（方差分析），對兩兩組間的差異進一步用LSD或Tamhane法分析。以P＜0.05代表有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1三組間淋巴結(jié)TCD的比較我們獲得了113個淋巴結(jié)的TCD及偽彩灌注圖，所有的淋巴結(jié)TDC曲線均包括基線（Baseline）、上升支、高峰和下降支（見圖1）。將獲得TCD進行分型，三組間淋巴結(jié)的TDC曲線類型可分為速升速降型（I型）、低平型（II型）及緩升型（III型），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)TCD以I型為主反應(yīng)增生性淋巴結(jié)TCD以II型及III型為主（見圖2-4）。圖5-9為同一低分化腺癌病人影像、病理及灌注參數(shù)圖。

表1　轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)TDC曲線類型比較（例）

圖1　速升速降型TDC曲線

圖2　低平型TDC曲線

圖3　緩升型TDC曲線

圖4　胃底體部胃壁增厚

圖5　病理類型為彌漫侵潤型

圖6　胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低分化腺癌

圖7　病灶為I型TDC曲線

圖8　轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)灌注值增高

圖9　轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)BV、BF及PS灌注參數(shù)值增加，MTT延長

1.2三組間淋巴結(jié)各灌注參數(shù)值的比較轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與活動期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)及靜止期反應(yīng)增生性淋巴結(jié)的BF、PS、MTT間具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.001，三組間的BV具有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。見表2。

表2　轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)灌注參數(shù)值的比較

3　討論

3.1CT灌注成像的意義CT灌注成像是指在靜脈快速團注對比劑，經(jīng)血液循環(huán)到達組織器官的同時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線（TDC），其反映的是對比劑在該組織器官通過的動態(tài)過程。根據(jù)TDC曲線可計算出BF、BV、MTT、PS等參數(shù)，可用來評價組織器官的血流狀態(tài)和生理功能［7-10］。CT灌注成像可反映出活體內(nèi)腫瘤血管生成的微血管變化，評價腫瘤的良、惡性程度。

3.2胃周不同性質(zhì)淋巴結(jié)TDC曲線的意義胃癌胃周不同性質(zhì)淋巴結(jié)的TDC反映出其不同的病理變化，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為速升速降型TCD曲線，曲線變化代表腫瘤內(nèi)新生血管豐富，基底膜發(fā)育不完善，內(nèi)皮細胞連接松散，對比劑注入后快速進入腫瘤組織，又快速流出，形成一尖峰。反應(yīng)增生性淋巴結(jié)多見于低平型及緩升型TDC曲線，其代表淋巴結(jié)內(nèi)血管數(shù)量少且細胞排列緊密，呈明顯低灌注，或可能是由于血管成熟，內(nèi)皮細胞連接緊密，基底膜較完整所致。因此CT灌注成像能反映胃周淋巴結(jié)的血流動力學(xué)變化，早期表現(xiàn)出灌注參數(shù)的改變。

3.3胃癌胃周不同性質(zhì)淋巴結(jié)灌注參數(shù)差異的意義胃轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)各灌注參數(shù)值存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異，也是基于其血流動力學(xué)的變化，腫瘤是血管生成依賴性疾?。?1］，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有豐富的新生腫瘤血管，但血管壁基底膜發(fā)育不完善，內(nèi)皮連接疏松［12，13］，使其PS增大，血管數(shù)量的增加，是BV、BF增加的基礎(chǔ)，致MTT通過時間延長，上述轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流動力學(xué)的變化是造成其與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)灌注參數(shù)間存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異的根本原因。本組研究亦發(fā)現(xiàn)反應(yīng)增生性淋巴結(jié)處于不同時期其灌注參數(shù)值也存在差異，這在以往的研究中未見有文獻報道。

胃癌術(shù)前CT檢查的目的主要是明確腫瘤的分期，而胃周淋巴結(jié)性質(zhì)的術(shù)前判斷是N分期是否準確的關(guān)鍵因素，也是決定手術(shù)方案的重要因素之一，既往的CT檢查單純從淋巴結(jié)的形態(tài)及CT值的變化來判斷胃周淋巴結(jié)的性質(zhì)，敏感性及準確性往往不高，而且診斷標準各家之間存在較大爭議。我們回顧性對照病理結(jié)果分析進展期胃癌胃周淋巴結(jié)的灌注參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)CT灌注成像能定量的反應(yīng)胃周淋巴結(jié)的血流動力學(xué)改變，可區(qū)分胃周轉(zhuǎn)移性及反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，為胃癌患者的術(shù)前N分期提供可靠的定量依據(jù)。

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Research on 128-slice CT perfusion imaging of perigastric lymph nodemetastasesof advanced gastric cancer

Zuo Xiaona，Qu Hon?gguang，Wang Zhimin.DepartmentofRadiology，theGansu ProvincalHospital，Lanzhou 730000，China

Objective：By studying the128-slice spiralCTperfusion imagingofgastric cancer，thisstudyaimed to investigate the per?fusion curves and perfusion imaging features ofmetastatic perigastric lymph nodes，reactive lymphoid hyperplasia（RLH）in the active stage and RLH in the quiescentstage；to find out the differencesof the perfusion indexes includingblood flow（BF），blood volume（BV），mean transit time（MTT）and permeability surface（PS）of thedifferent typesof lymph nodes in advanced gastric cancer.M ethods：From the30 patientswith gastric cancer diagnosed by surgery and pathologicalexamination admitted in Gansu Provincial Hospital，35metastatic lymph nodes（Group A），53 lymph nodeswith reactive lymphoid hyperplasia（RLH）in the active stage（Group B）and 27 RLH lymph nodes in the quiescentstage were selected，and the time-density curves（TDC）of the three groupswere compared，then the differences of the perfusion indexeswere com?pared and analyzed by one-wayanalysisofvariance（one-way ANOVA）.Results：①The128-slice spiralCTperfusion imagingofgastric can?cer could demonstrate the perfusion information inside the different typesofperigastric lymph nodes，and could reflect the physiological func?tionsof the lymph nodes precisely；②The resultsofBF，BV，MTTand PSofmetastatic perigastric lymph nodes，RLH lymph nodes in the reac?tivestageand RLH lymph nodesin thequiescentstagewerestatistically different.Conclusion：The128-slice spiralCT perfusion imaging of gastric cancer can reflect the changesof the perfusion indexesofperigastric lymph nodesvisually，and can provide theobjectiveand quantita?tive information of thehemodynamic changesof the lymph nodes.Combinedwith enhanced imagingand variouspost-processing technologies，the 128-slice spiralCT perfusion imaging can providemore valuable information for thelocating and the qualitative diagnosisof the perigastric lymph nodesand the preoperative stagingevaluation.Therefore，CTperfusion imaging isanew，non-invasive imagingmethod for the perfusion and functionassessmentsof tissuesand organs.

gastric cancer；perfusion imaging；tomography；X-ray computer

730000甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院放射科

左曉娜，E-mail：maxaiq12345@126.com

A

1004-2725（2016）07-0487-05