吳勝菊，周麗群，凌云巧

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

中藥外敷聯(lián)合集束化護(hù)理方案預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的效果

吳勝菊，周麗群，凌云巧

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

目的：觀察中藥外敷聯(lián)合集束化護(hù)理方案用于預(yù)防腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)并發(fā)癥的效果。方法：選擇120例腫瘤患者為研究對象。按照入院時(shí)間先后分為2組各60例，對照組采用常規(guī)護(hù)理和中藥外敷；觀察組采用中藥外敷聯(lián)合集束化護(hù)理模式，比較2組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為8.33％，對照組為26.67％，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：對腫瘤患者實(shí)施中藥外敷聯(lián)合集束化護(hù)理模式，是將規(guī)范科學(xué)的循證策略與中醫(yī)藥特色治療有效結(jié)合，可有效降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

腫瘤患者；PICC并發(fā)癥；中藥外敷；集束化護(hù)理

隨著人類生存環(huán)境的惡化和人口老齡化，腫瘤的發(fā)病率愈來愈高。經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化學(xué)治療及靜脈營養(yǎng)治療。腫瘤患者由于疾病及治療特點(diǎn)，PICC的留置長達(dá)1年，期間易發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥。本院應(yīng)用中藥外敷預(yù)防腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生取得一定的療效，但如何進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床上關(guān)注的課題。集束化護(hù)理是為提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制定一系列有循證依據(jù)支持的聯(lián)合護(hù)理措施［1］。本研究通過將中藥外敷聯(lián)合集束化護(hù)理方案應(yīng)用于行PICC置管的腫瘤患者，探討其在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)確診為腫瘤，需采用靜脈化療為治療手段，且無靜脈炎或嚴(yán)重心、腦、腎等器官疾病，外用雙柏散無過敏的患者。所有患者均符合置管標(biāo)準(zhǔn)，置管及維護(hù)操作流程均遵守國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及產(chǎn)品說明書，均在超聲引導(dǎo)下留置PICC導(dǎo)管。

1.2 一般資料將2014年8月—2015年3月入住本院行PICC置管的60例腫瘤患者設(shè)為對照組，采用常規(guī)中藥外敷護(hù)理模式；將2015年8月—2016年3月行PICC治療的60例腫瘤患者設(shè)為觀察組，采用中藥外敷聯(lián)合集束化護(hù)理模式。對照組60例患者中，男31例，女29例；年齡20～68歲，平均（47.90±8.47）歲；文化程度初中及以上48人；已婚57人；患者體力狀況卡氏評分（79.34±9.10）分。觀察組60例患者中，男38例，女22例；年齡18～69歲，平均（49.30± 6.12）歲；文化程度初中及以上46人；已婚55人；患者體力狀況卡氏評分（81.02±9.72）分。2組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、健康狀況評分等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療與護(hù)理方法

2組患者均在超聲引導(dǎo)下留置PICC導(dǎo)管，置管后采用中藥外敷方法，每天1次，每次4 h，連續(xù)7天。中藥外敷采用雙柏散100 g，蜜糖10 g，加用溫開水調(diào)配成直徑20 cm，厚度1 cm的外用藥，覆蓋于穿刺口上3 cm部位，外加透明薄膜減少水分蒸發(fā)并保護(hù)衣被免被藥漬沾染，用繃帶纏繞固定，松緊度以可放入一橫指為宜。

2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理方法。①常規(guī)準(zhǔn)備需要的用物；②遵照七步洗手法；③操作者穿無菌手術(shù)衣、戴口罩帽，消毒治療巾覆蓋穿刺點(diǎn)上下各10 cm；④定期評估穿刺部位；⑤常規(guī)用物維護(hù)。

2.2 觀察組采用集束化護(hù)理方案。集束化護(hù)理方案由醫(yī)務(wù)行政專家、護(hù)理專家、感染控制專家、靜脈輸液治療小組成員等組成的循證醫(yī)學(xué)專家組，對擬定的集束化護(hù)理方案進(jìn)行定期更新評審。由血液?？?、感染控制?？啤⒀軐？?、超聲診斷、靜脈輸液治療小組成員等專家組成并發(fā)癥診斷專家組，隨時(shí)評估與診斷PICC并發(fā)癥。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)專家組評審結(jié)果，制定PICC置管和維護(hù)的集束化護(hù)理方案。①建立中心導(dǎo)管穿刺包和專用車；②在接觸穿刺部位前后強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生，包括使用醫(yī)院批準(zhǔn)的含酒精產(chǎn)品及含消毒劑肥皂；③最大無菌屏障化：室內(nèi)所有人員穿無菌手術(shù)衣，戴口罩帽子，除穿刺部位外，整張無菌巾從頭到腳覆蓋；④每天評估穿刺部位；⑤專用的維護(hù)包；⑥設(shè)立置管和維護(hù)核查表。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)觀察2組患者PICC置管首次穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。①靜脈炎：依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［2］；②靜脈血栓形成，以血管彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)；③感染：局部感染主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫及疼痛，全身感染表現(xiàn)為未見感染來源，患者出現(xiàn)發(fā)熱，血液培養(yǎng)呈陽性；④其它：皮膚過敏、局部滲血滲液、管道脫出等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

見表1。2組患者首次置管成功率均為100％。2組患者均出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥。觀察組患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33％（5/60），對照組為26.67％ （16/60），2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.21，P＜0.01）。

表12 組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（％）

5 討論

腫瘤患者白細(xì)胞減少，免疫力降低，長達(dá)1月至1年的PICC留置，容易導(dǎo)致靜脈炎和血流相關(guān)性感染。醫(yī)護(hù)人員無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格、一針穿刺率低、置管位置欠佳及置管次數(shù)過多等均可導(dǎo)致置管并發(fā)癥的發(fā)生。

雙柏散為廣州中醫(yī)藥大學(xué)已故名老中醫(yī)黃耀燊教授的經(jīng)驗(yàn)方，由黃柏、大黃、澤蘭、薄荷、側(cè)柏葉5味中藥組成，具有清熱解毒、消腫止痛的功效，用于治療跌打損傷早期、瘡瘍初起、局部紅腫熱痛、局部包塊形成而無潰瘍者［3］、腹腔炎癥包塊、靜脈炎等［4］。查閱雙柏散臨床應(yīng)用和臨床研究文獻(xiàn)132篇，共涉及病種30余種，應(yīng)用最多的是急性軟組織損傷，其次是靜脈炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、盆腔炎，所有這些病癥的共同特點(diǎn)是具有炎癥反應(yīng)、腫脹、疼痛，說明其有抗炎、消腫、止痛的作用。

本研究制定的集束化護(hù)理方案在中藥外敷的基礎(chǔ)上，充分考慮了置管及維護(hù)時(shí)的防范細(xì)節(jié)，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，制定了一系列的護(hù)理干預(yù)策略，以期減少腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生。專用的置管穿刺包和維護(hù)包已按照使用順序擺放所有操作物品，減少護(hù)士因?yàn)榱鞒滩皇於置δ_亂和備物不到位反復(fù)回治療室拿取而延長置管或維護(hù)時(shí)間，減少暴露感染的機(jī)會，提高工作效率，防止交叉感染。置管或留管過程中如果敷料有松弛、污物沾染或浸濕情況發(fā)生，應(yīng)使用合適消毒劑（如2％氯已定、70％酒精）對穿刺部位周圍進(jìn)行皮膚消毒后，重新更換無菌敷料。有報(bào)道指出，行PICC置管時(shí)，嚴(yán)格最大化無菌屏障可顯著降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。本研究中，實(shí)施的最大化無菌屏障措施包括：①室內(nèi)所有人員戴無菌帽；②穿無菌隔離衣；③鋪消毒治療巾時(shí)只露出穿刺部位，采用整張無菌敷料從頭至腳進(jìn)行覆蓋。

有文獻(xiàn)報(bào)道，PICC置管留置時(shí)間與感染率成正比［6］。腫瘤患者機(jī)體抵抗力較弱，病原微生物易侵襲，因此要及時(shí)評估和調(diào)整留置時(shí)間?；颊咦≡浩陂g由參與培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行每天評估，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)請并發(fā)癥診斷專家組會診?；颊叱鲈浩陂g，指導(dǎo)患者學(xué)會每天評估穿刺口、貼膜、置管上肢的紅腫熱痛情況，有異常及時(shí)回醫(yī)院，由并發(fā)癥診斷專家組會診，做到質(zhì)量可控，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

總之，本研究采用國外具有明確循證依據(jù)的集束化護(hù)理方案，聯(lián)合中藥外敷，共同應(yīng)用于腫瘤患者PICC并發(fā)癥的預(yù)防。集束化護(hù)理方案能有效實(shí)施循證實(shí)踐指南，強(qiáng)化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將分散的治療護(hù)理方法歸納系統(tǒng)化，促進(jìn)不同學(xué)科間的合作，填補(bǔ)輸液護(hù)理協(xié)會指南及國內(nèi)衛(wèi)生行業(yè)靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)踐的間隙。設(shè)計(jì)PICC置管及維護(hù)核查清單，記錄集束化護(hù)理方案的執(zhí)行情況，對集束化護(hù)理方案的依從性進(jìn)行客觀分析。本研究結(jié)果證實(shí)，集束化護(hù)理聯(lián)合中藥外敷，將規(guī)范的質(zhì)量管理與中醫(yī)藥特色治療有效結(jié)合，可有效降低腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步完善和推廣。

［1］郭新榮，殷艷玲，司旭艷，等.集束化護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2011，11（8）：74-76.

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［4］陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：616.

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0258-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.115

2016-02-28

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（粵科規(guī)劃字［2015］110號）

吳勝菊（1974-），女，副主任護(hù)師，主要從事腫瘤患者靜脈治療護(hù)理研究。