楊雄健，王偉群

中山市中醫(yī)院骨科，廣東中山528400

經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折療效觀察

楊雄健，王偉群

中山市中醫(yī)院骨科，廣東中山528400

目的：探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折的療效。方法：選取閉合撬撥復(fù)位空心拉力螺釘固定，配合培元壯骨片內(nèi)服、威楓骨科洗劑熏洗治療跟骨骨折50例，并進行療效評價。結(jié)果：隨訪12月，按照Marryland足部評分系統(tǒng)評價功能，優(yōu)良率90.91％，療效良好。結(jié)論：經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折療效滿意。

跟骨骨折；骨折固定術(shù)；中藥治療

跟骨骨折是常見的足部骨折，約占全身骨折2％。跟骨的外形復(fù)雜，其形態(tài)的完整性對足部的關(guān)節(jié)功能、足弓的形態(tài)及下肢的負重具有重要意義［1］，骨折后要得到良好復(fù)位固定，否則會遺留有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折，收到較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

觀察病例為2011年3月—2014年2月本院跟骨骨折患者，共50例（55足）。男38例，女12例；年齡18～65歲，平均40.6歲；左側(cè)18例，右側(cè)32例，雙側(cè)5例；交通事故傷9例，高處墜落傷35例，其他傷6例，合并腰椎骨折6例。Sanders分型［2］：Ⅱ型33例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例。入院后行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查，測量Gissane角，Bohler角，并CT骨三維掃描。

2 治療方法

患者在3～7天內(nèi)手術(shù)。采用硬膜外麻醉或腰麻，合并腰椎骨折者全麻。單足患者取側(cè)臥位，雙足患者采用俯臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，患者在手術(shù)床上屈髖屈膝位，術(shù)者用力擠壓患者跟骨內(nèi)外側(cè)，同時反復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動，以糾正跟骨橫徑和內(nèi)外翻畸形。C臀機透視。如復(fù)位困難，使患者足部極度跖曲，在跟骨結(jié)節(jié)處用巾鉗鉗住跟骨用力向遠端拉。并從跟骨結(jié)節(jié)下方自后向前傾斜15°～20°方向?qū)⒖耸厢槾┤脒_跟骨后關(guān)節(jié)面下方，至合適位置后采用克氏針撬撥復(fù)位，粉碎型尚需第2根克氏針協(xié)助撬撥，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、縱弓和關(guān)節(jié)面。C臂機透視復(fù)位滿意后，以克氏針為導(dǎo)針臨時固定，用2枚或多枚空心拉力螺釘經(jīng)皮旋入行內(nèi)固定，拔除克氏針后傷口縫合1～2針，手術(shù)時間30～90 min，平均60 min。術(shù)后石膏固定患足，6周后拆除石膏，3月下地負重活動。自術(shù)后2周起內(nèi)服本院制劑培元壯骨片（組成：杜仲、續(xù)斷、骨碎補、枸杞子、桑寄生、黃精、當(dāng)歸、雞血藤、白芍、茯苓、甘草）1.56 g，每天3次，同時采用威楓骨科洗劑（組成：薄荷、防風(fēng)、豆豉、桂枝、威靈仙、半楓荷、獨活、乳香、羌活、川加皮等）熏洗患足，每天1次，連續(xù)治療8周。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3．1療效標(biāo)準(zhǔn)按照Marryland［3］足部評分系統(tǒng)評價功能，優(yōu)：Marryland足部評分在90～100分；良：Marryland足部評分75～89分；可：Marryland足部評分50～74分；差：Marryland足部評分50分以下。

3.2 不同類型跟骨骨折療效比較見表1。隨訪8～16月，平均12月。術(shù)后無1例發(fā)生切口感染或愈合不良。定期復(fù)查X線片顯示：Bohler角15°～32°，Gissane角80°～95°，距下關(guān)節(jié)面平整。

表1 不同類型跟骨骨折的療效比較例

4 討論

4.1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定治療跟骨骨折的優(yōu)勢跟骨骨折多為墜落傷后關(guān)節(jié)面的塌陷，跟骨結(jié)節(jié)角變小，橫徑增寬。Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型均累及跟距關(guān)節(jié)面。Bohler、Gissane角改變較大，傳統(tǒng)保守治療常導(dǎo)致骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期行走出現(xiàn)功能跟踝部疼痛等。手術(shù)治療應(yīng)為首選方法，并以恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整和跟骨的Bohler、Gissane角為目的。跟骨重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)選用跟骨外側(cè)L形切口，切口較大，其軟組織剝離損傷大，手術(shù)操作時間長，外側(cè)放置鋼板后使足跟外側(cè)原本為“皮包骨”結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死、鋼板螺釘外露，甚至進展為足跟部皮膚缺損，骨髓炎等棘手的并發(fā)癥。有研究表明跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)軟組織的并發(fā)癥發(fā)生率為16％［4］。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定簡便、創(chuàng)傷較小，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微創(chuàng)手術(shù)”的觀點。使用克氏針撬撥后固定恢復(fù)跟骨的Bohler角相對容易，特別適用于移位小、關(guān)節(jié)面塌陷程度較輕的SandersⅡ型、骨折塊較大的SandersⅢ型骨折和局部軟組織不充許行切開手術(shù)的患者。對于SandersⅢ型骨折內(nèi)側(cè)壁骨塊尚完整者，可用多枚空心釘從合適方向把外側(cè)壁骨塊固定至內(nèi)側(cè)壁骨塊上，不會發(fā)生后期外踝下方與跟骨外側(cè)撞擊致行走疼痛。而且空心釘前螺紋在跟骨松質(zhì)骨中是有加壓作用的，非常有利于復(fù)位并保持復(fù)位后穩(wěn)定。還有空心釘固定便于術(shù)中透視，空心釘固定可直接置于關(guān)節(jié)面下，能很好的維持骨折的復(fù)位和支撐，其方向和長度容易調(diào)整，不會退釘?？招尼斶€能完全埋釘于皮下，拔除導(dǎo)向克氏針后縫合傷口，使內(nèi)固定物存留在體內(nèi)時間更長，便于術(shù)后護理和傷口處理，也便于患者術(shù)后早期功能鍛煉，不容易發(fā)生術(shù)口感染。

4.2 中醫(yī)中藥在治療跟骨骨折中的優(yōu)勢有研究表明，骨折中后期都存在肝腎虧虛兼瘀血凝滯的情況，這對于骨折愈合存在一定影響［5］。根據(jù)《素問》“損者益之”、“虛則補之”的治則，應(yīng)當(dāng)補益肝腎氣血，強健筋骨，兼以活血通絡(luò)。培元壯骨片是中山市中醫(yī)院蘇培基院長的經(jīng)驗方，具有明確健骨壯陽、益氣生新、強壯筋骨，促進骨折愈合的作用。方中杜仲、續(xù)斷、骨碎補、桑寄生補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕，為君藥；當(dāng)歸、白芍、雞血藤、枸杞子活血補血，舒筋活絡(luò)，為臣藥；佐以茯苓、黃精、甘草補氣健脾，甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。全方共奏補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)及補血活血之功，整個方劑表里同治、標(biāo)本兼顧。在內(nèi)服中藥同時采用本院制劑威楓骨科洗劑熏洗，具有舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛的作用。能改善關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán)，促進組織水腫消退。防止軟組織粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬。

中藥熏洗將藥物借助藥力和熱力通過皮膚直接作用于患部，肌肉血脈受熱，可擴張血脈加速血液循環(huán)，使患處經(jīng)絡(luò)通暢，關(guān)節(jié)周圍組織軟化，達到疏通腠理、流暢氣血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕、軟化瘢痕等效果。《醫(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明活血化瘀藥物有明顯的擴張血管，改善循環(huán)的作用。熏洗的溫?zé)嵝?yīng)可使局部使僵縮硬化了的血管彈性重新恢復(fù)，促進局部組織代謝，抑制并減少生物活性物質(zhì)，如組胺，前列腺素釋放，從而減輕疼痛，水腫等癥狀，使疾病痊愈。熏洗符合傳統(tǒng)中醫(yī)“筋骨并重，內(nèi)外兼治”的原則。綜上所述，在跟骨骨折治療過程中由于跟骨特殊的解剖形態(tài)，骨折后需要有效、穩(wěn)固的復(fù)位和固定，但同時由于其于局部軟組織條件限制鋼板固定和切開復(fù)位手術(shù)時間相對長，對組織破壞相對大，容易引起皮膚壞死、內(nèi)固定外露等嚴重并發(fā)癥。所以任何一種內(nèi)固定方式都不是完美的，筆者認為應(yīng)根據(jù)患者局部情況決定手術(shù)方式。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定配合中藥治療跟骨骨折能夠盡量小破壞跟骨周圍軟織情況下起相對穩(wěn)定有效固定，手術(shù)時間短，操作簡便，療效良好，并發(fā)癥少，值得推廣。

［1］俞光榮，趙宏謀.重視新鮮跟骨骨折的處理［J］.中國骨傷，2010，23（11）：801-803.

［2］Wiggins MC，Sehizadeh M，Pilgram TK，et al.Importance of intravertebral fracture clefts in vertebroplasty outcome［J］.AmericanJournalofRoentgenology，2007，188（3）：634.

［3］Sanders R.Current Concepts Review-Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus［J］.The Journal of Bone＆amp;Joint Surgery，2000，82（2）：225.

［4］周玉寬，張彪，胡廷軍，等.外側(cè)小切口空心螺釘內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折［J］.中國骨傷，2010，23 （6）：463-465.

［5］楊雄健，蘇培基，吳惠妃.傷科壯骨片方對骨折后期骨折愈合的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（16）：1881-1882.

（責(zé)任編輯：馬力）

R683.42

A

0256-7415（2016）08-0151-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.065

2016-05-27

楊雄?。?975-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科，脊柱?？啤?/p>