黃旭東，韓清民

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510006

基于經(jīng)筋辨證對膝骨關節(jié)炎發(fā)病中膝后側牽拉痛臨床研究

黃旭東，韓清民

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510006

目的：基于經(jīng)筋辨證分析膝后側牽拉痛在膝骨關節(jié)炎中的發(fā)病情況。方法：統(tǒng)計分析69例膝后側牽拉痛（足太陽經(jīng)筋證型）以及膝前疼痛（足陽明經(jīng)筋證型）膝骨關節(jié)炎患者病程、疼痛程度、X線病變分級情況。結果：足陽明經(jīng)筋組病程長于足太陽經(jīng)筋組，疼痛程度輕于足太陽經(jīng)筋組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組X線分級的總體分布經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果顯示足陽明經(jīng)筋組的X線分級多集中在Ⅲ、Ⅳ級。結論：膝后側牽拉痛可以作為早中期膝OA病變特點的研究切入點，進一步運用經(jīng)筋辨證及肌肉筋膜鏈理論，對于其對應走行的肌肉筋膜群進行研究，找出適合中醫(yī)藥早期干預治療膝OA的方法。

膝骨關節(jié)炎；膝后側牽拉痛；經(jīng)筋辨證；足陽明經(jīng)筋；足太陽經(jīng)筋

臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)膝后側牽拉痛在老年膝關節(jié)疼痛患者中很常見，甚至很多是以其作為主訴前來就診［1］。然而，目前臨床對于后側牽拉痛的病因病機缺乏系統(tǒng)的認識。絕大部分的患者沒有明顯的外傷史，但是多數(shù)醫(yī)師仍簡單的將其認為是肌腱韌帶等筋的拉傷或坐骨神經(jīng)的牽拉疼痛。同時，筆者研究發(fā)現(xiàn)，很多老年膝關節(jié)后側牽拉疼痛患者有上下樓梯或蹲起疼痛，X片檢查多有關節(jié)退變。按照膝骨關節(jié)炎（OA）診療標準［2］，根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，已可以將膝后側牽拉痛診斷為膝OA。膝后側主要結構是肌腱韌帶等筋的組織。筆者按照痛點分布利用經(jīng)筋辨證對膝OA進行辨證：膝后側牽拉痛患者應辨為足太陽經(jīng)筋證型；而膝前疼痛應辨為足陽明經(jīng)筋證型［1］。為了更好的研究膝后側疼痛的病因病機，筆者將其與臨床最常見的膝前疼痛的病程、NRS疼痛分級、X線KL分級進行對比研究，結果報道如下。

1 研究對象

1.1 病例選擇選取2015年1月—2015年6月廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院門診及住院病例，進行經(jīng)筋辨證，選取經(jīng)筋辨證結果為足陽明經(jīng)筋病變以及足太陽經(jīng)筋病變的患者，共69例。

1.2 診斷標準按照骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）膝關節(jié)OA的診斷標準［2］：①近1月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)骨贅形成；③關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個 /mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）；綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節(jié)OA。

1.3 納入標準①符合骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）膝關節(jié)OA的診斷標準；②年齡40～75歲。

1.4 排除標準①不符合骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）膝關節(jié)OA的診斷標準；②并發(fā)病影響到關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷；③合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

2 研究方法

2.1 資料收集收集患者年齡、病程等指標，并利用疼痛數(shù)字分級法（NRS）對患者的疼痛程度進行測量，數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

2.2 經(jīng)筋辨證采用手觸診查法［3］：兩手密切配合，左手著重協(xié)助固定診察部位及提供診察之方便，右手根據(jù)所檢查部位的生理形態(tài)、肌筋的厚薄及層次、正常組織的張力、結構形狀等情況，分別運用拇指的指尖、指腹及拇指與四小指的捏合力（即指合力），構成主要探查工具。同時，運用指力、撐力、腕力、臂力及肘力協(xié)調(diào)配合，對行檢區(qū)域，作淺、中、深層次，由淺而深、由輕而重地，以循、觸、摸、按、切、拿、彈按、推按、撥刮、揉捏等手法行檢查，檢查時結合膝關節(jié)被動與主動屈伸旋轉運動。通過正常與異常觸覺的對比方法，結合患者對檢查的反應，識別陽性病灶是否存在及其表現(xiàn)的特征、部位的所在，及與周圍組織的關系等，以確定陽性病灶。檢查次序：檢查時，根據(jù)各自經(jīng)筋線循行，從一個方向向另一個方向次序探查。其次序和經(jīng)筋腧穴命名按照中國中醫(yī)科學院針灸研究所經(jīng)筋病教研室規(guī)定，該命名規(guī)定獲得國家通過。本次研究主要涉及足太陽經(jīng)筋及足陽明經(jīng)筋。

2.2.1 足太陽經(jīng)筋從腘窩上至臀，下至踝逐段檢查。首先按壓觸摸股骨內(nèi)外髁腓腸肌抵止點，其痛性結節(jié)即結筋病灶點陰谷次、委陽次。再檢查腘筋膜，觸摸腘窩中心及周圍，其結筋病灶點即委中次。查股骨外上髁內(nèi)上方跖肌起點，其痛性結節(jié)，即結筋病灶點浮郗次。向股部觸摸腘繩肌，在中段上下點?？捎|及坐骨神經(jīng)入肌處的結筋病灶點，其分別為直立次、外直立、內(nèi)直立及殷上次、外殷上及內(nèi)殷上。腰臀合并疼痛者，應檢查坐骨結節(jié)，其痛性結節(jié)即承扶次。小腿肚疼痛者，應檢查腘窩下緣、小腿腘管上口，其痛性結節(jié)，即合陽次。其腓側為比目魚肌起點，可有痛性結節(jié)，即外合陽。其內(nèi)側為半膜肌固有滑液囊及比目魚肌內(nèi)側頭，也可出現(xiàn)痛性結節(jié)，即內(nèi)合陽。小腿三頭肌肌腹逐漸融合，在小腿中部移行為肌腱。其移行點可出現(xiàn)結筋病灶點即承山次。其上方為兩側肌腹融合處，亦可出現(xiàn)痛性結節(jié)即承筋次。承山次兩側肌纖維與腱移行區(qū)，其深部又分別是肌腓小管和腘管下口，所以容易出現(xiàn)結筋病灶點，即外承山、內(nèi)承山。

2.2.2 足陽明經(jīng)筋在膝伸直位下放松后，以手指觸按髕骨邊緣。其上下、內(nèi)外、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下可觸及痛性條索，確定其結筋病灶點。髕上緣的鶴頂次，可在按壓髕骨下極時，上緣向上翹起，更容易被觸及。同樣，按壓髕骨上極使下極翹起，則易觸及髕下緣的結筋病灶點，即髕下。髕外下和髕內(nèi)下觸及結筋病灶點者，應注意檢查脛骨外髁與內(nèi)髁突出處，其常同時有合并損傷，出現(xiàn)結筋病灶點。向下再觸摸脛骨結節(jié)處，注意有否結筋病灶，即脛骨結節(jié)。膝外側疼痛重者常伴足少陽經(jīng)筋損傷，應注意檢查腓骨頸、腓骨小頭、脛骨外髁粗隆的壓痛和痛性結節(jié)，即結筋病灶點陵下次、腓骨小頭、陽陵泉次。再向下觸壓脛骨前肌起點，其痛性結筋點，即足三里次。拇長伸肌起點的結筋點多在小腿中段近腓骨側，即豐隆次。

2.3 X線檢查取膝關節(jié)伸直位拍攝膝正位片，取屈膝30°拍攝膝側位片。正面像為腓骨小頭橫徑的1/3～2/3與脛骨重疊；側位像股骨內(nèi)髁與外髁重疊，邊緣相距小于1.5 cm。由兩名放射科醫(yī)師分別讀片，按Kellgren和Laerence標準將各病例X線的表現(xiàn)分級，共分為4級：Ⅰ級、關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級、有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級、中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級、大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄嚴重硬化性病變及明顯畸形。

2.4 統(tǒng)計學方法對足陽明經(jīng)筋以及足太陽經(jīng)筋的患者的病程、疼痛程度、X線分級情況，采用SPSS11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫，并運用方差分析及秩和檢驗，分析這兩種經(jīng)筋證型的經(jīng)筋辨證結果與病程、疼痛程度、X線分級之間的關系。

3 結果

3.1 一般情況本次納入研究的膝骨關節(jié)炎患者69例，其中辨證為足陽明經(jīng)筋32例，足太陽經(jīng)筋37例。其中足陽明經(jīng)筋組32例患者，男9例，女23例；年齡42～72歲，平均（48.56±7.243）歲；均為單膝，共有患膝32個。足太陽經(jīng)筋組37例患者，男6例，女31例；年齡40～68歲，平均（44.50±6.172）歲；均為單膝，共有患膝37個。2組患者性別、年齡構成等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.22 組患者病程、疼痛程度比較見表1。足陽明經(jīng)筋組病程長于足太陽經(jīng)筋組，疼痛程度輕于足太陽經(jīng)筋組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表12 組患者病程、疼痛程度比較

3.32 組X線分級比較見表2。陽明經(jīng)筋組X線分級平均秩次為41.8438，足太陽經(jīng)筋組的平均秩次為29.0811，經(jīng)秩和檢驗，2組的總體分布差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果顯示足陽明經(jīng)筋組的X線分級多集中在Ⅲ、Ⅳ級，故可認為足陽明經(jīng)筋組患者的X線病變較嚴重。

表22 組X線分級比較例

4 討論

膝骨性關節(jié)炎是臨床的一種常見病多發(fā)病，日益引起人們的重視。雖然手術治療已被證明對改善晚期嚴重病變的膝骨性關節(jié)炎有較好的療效，但是手術創(chuàng)傷刺激及術后功能鍛煉對于大部分老年人還是一個很嚴重的挑戰(zhàn)。因此，對于早中期膝OA的防治越來越引起重視。既往的研究多集中在軟骨及軟骨下骨損傷，但是這些病變更常見于晚期膝OA，而且軟骨及軟骨下骨損傷多為不可逆的，這就給臨床治療帶來了很大的困難。因此臨證中需要尋找更適合早中期膝OA病變特點的研究切入點。

根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膝后側牽拉痛在老年膝關節(jié)疼痛患者中很常見，甚至很多是以其作為主訴前來就診［4～5］。同時與臨床常見的膝前側疼痛患者比較，存在病程較短，X線病變程度較輕，而疼痛程度較重的特點。根據(jù)其病變特點，可歸屬于早中期膝OA，同時臨床上患者又多訴有明顯的“筋牽拉痛”。這就提示我們在研究時不應只關注軟骨及軟骨下骨。

根據(jù)膝關節(jié)解剖特點，膝關節(jié)周圍還有大量的肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊等組織，它們在膝OA發(fā)病的過程中也發(fā)揮了很重要的作用。這其中最重要的分別是以前方股四頭肌為主的伸肌群和以后方腘繩肌為主的屈肌群。中醫(yī)學將肌肉筋膜及其附屬組織統(tǒng)稱為筋，并按其循行方向分為十二經(jīng)筋，在膝關節(jié)周圍的為足六經(jīng)筋?，F(xiàn)代研究表明：肌肉的主要功能是運動和保持平衡，同時肌肉作為肌筋膜組織的重要組成部分也發(fā)揮了重要作用。肌筋膜組織屬于結締組織，包括皮下和深部筋膜，以及皮膚、肌肉、肌腱和韌帶。肌筋膜組織可以建立一條連接靜脈、淋巴管、動脈和神經(jīng)的通道，能夠作為器官和骨骼的支撐組織，從而起到保護人體結構的作用。Struyf-Denis G［6］首次提出了整體肌肉鏈的理論體系，總結了十條肌肉鏈，左右各五條，分別是屬于垂直鏈（或稱基本鏈）的后正中鏈、前正中鏈、后前-前后鏈，以及屬于水平肌肉鏈或輔助肌肉鏈的后外側鏈、前外側鏈。這表明國外學者試圖將骨骼肌系統(tǒng)看做是一個具有運動功能的整體，如同中醫(yī)的整體觀念，而不僅僅將其簡單的理解為不同局部組成的單一人體結構。

筆者前期對比研究膝OA痛點與足六經(jīng)筋分布，結果發(fā)現(xiàn)足太陽經(jīng)筋病變及足陽明經(jīng)筋病變最為常見［1，4～5］。對比肌筋膜鏈，足陽明經(jīng)筋主要對應前外側鏈，而根據(jù)足陽明經(jīng)筋走行，其在下肢是以股四頭肌為主的膝關節(jié)前方伸肌群、以闊筋膜張肌和臀中肌為主的髖外展肌群、以脛前肌為主的踝背伸肌群；而足太陽經(jīng)筋主要對應后正中鏈，而根據(jù)足太陽經(jīng)筋走行，其在下肢主要是是以腘繩肌為主的膝關節(jié)后方屈肌群，以小腿三頭肌為主的踝關節(jié)屈肌群。結合此次研究結果，筆者發(fā)現(xiàn)足陽明經(jīng)筋患者病程要長于足太陽經(jīng)筋患者、足陽明經(jīng)筋患者疼痛程度要弱于足太陽經(jīng)筋患者、足陽明經(jīng)筋組的X線病變較嚴重。這就提示臨床患者多以足太陽經(jīng)筋病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，表現(xiàn)為膝后側牽拉痛；如果失治誤治則多傳變?yōu)樽闾柦?jīng)筋病變，表現(xiàn)為單純的膝前疼痛或合并膝后牽拉疼痛。因此，筆者認為，膝后側牽拉痛可以作為早中期膝OA病變特點的研究切入點，進一步運用經(jīng)筋辨證及肌肉筋膜鏈理論理論，對于其對應走行的肌肉筋膜群進行研究，以期找出適合中醫(yī)藥早期干預治療膝OA的方法。

［1］黃旭東，韓清民.95例膝骨關節(jié)炎六經(jīng)筋辨證分布規(guī)律的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（11）：2187-2188.

［2］中華醫(yī)學會骨科學分會.關節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中華關節(jié)外科雜志（電子版），2007，1（4）：3.

［3］黃敬偉.經(jīng)筋療法［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：65-85，133-140.

［4］韓清民，黃旭東，王躍輝.從腎肝脾相關理論論治膝骨關節(jié)炎探討［J］.四川中醫(yī)，2010，28（5）：35-36.

［5］韓清民，黃旭東，王躍輝.運用肝脾相關理論治療膝骨關節(jié)炎探討［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，21（8）：2109.

［6］Struyf-Denis G.Les Chaines Miisculuires et Articulaires［M］.Paris：ICTGDS，1979：77-82.

（責任編輯：馮天保）

R684.3

A

0256-7415（2016）08-0135-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.058

2016-03-06

廣東省中醫(yī)藥局項目（20142079）

黃旭東（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：骨關節(jié)炎的中醫(yī)藥防治。