張紹芬，潘卓文，李從誼，夏鴻慧，覃曉東肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東肇慶506040

張紹芬，潘卓文，李從誼，夏鴻慧，覃曉東
肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東肇慶506040

目的：觀察大黃蟲(chóng)膠囊聯(lián)合激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期的臨床療效。方法：60例2型糖尿病伴糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均給予常規(guī)糖尿病降糖治療，對(duì)照組給予激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予口服大黃蟲(chóng)膠囊治療。2組連續(xù)6月。觀察治療前后糖化血紅蛋白、視力、眼底照相及眼底血管造影的變化。結(jié)果：2組治療后糖化血紅蛋白均有所下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示常規(guī)降糖治療后血糖控制明顯好轉(zhuǎn)；2組治療后糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2組治療后血糖控制水平大致相當(dāng)。治療后視力總有效率治療組57.1％，對(duì)照組33.3％，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組視力改善情況較對(duì)照組更佳。2組治療后眼底彩色照相及造影均有改善，總有效率治療組89.3％，對(duì)照組74.1％，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組眼底改善較對(duì)照組更佳。結(jié)論：大黃蟲(chóng)膠囊聯(lián)合激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，較單純激光光凝治療效果更明顯。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；大黃蟲(chóng)膠囊；激光光凝治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見(jiàn)和嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是成人后天性致盲的主要原因，在2型糖尿病成年患者中，大約有20％～40％患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8％有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7％，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升［1］。由此可見(jiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿』颊邘?lái)極大的損害，降低了生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。本院采用大黃蟲(chóng)膠囊聯(lián)合激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2014年12月—2015年8月本院內(nèi)分泌科及眼科臨床確診為2型糖尿病并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期的門診及住院患者60例110眼，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組30例56眼，男13例24眼，女17例32眼；年齡50～78歲，平均（63.67±7.18）歲；糖尿病病程3～13年，平均（7.00±2.51）年；其中Ⅲ期35眼，Ⅳ期21眼。對(duì)照組30例54眼，男16例29眼，女14例25眼；年齡63～78歲，平均（64.90±6.10）歲；糖尿病病程2～13年，平均（7.03±2.68）年；其中Ⅲ期32眼，Ⅳ期22眼。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①同意參加本臨床研究并簽署知情同意書(shū)者；②年齡30～80周歲，性別不限，依從性良好的患者；③診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)眼科眼底照相及眼底血管熒光造影（FFA），符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014）》［2］中糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①排除合并有白內(nèi)障、青光眼、嚴(yán)重眼底出血等影響療效及觀察指標(biāo)的其他眼科疾病患者；②排除合并嚴(yán)重肝腎疾病影響藥物代謝患者；③排除合并腫瘤、血液或其他系統(tǒng)嚴(yán)重或進(jìn)行性疾病者；④排除特征人群（孕婦、哺乳期或近期有生育計(jì)劃者、精神病、病情危篤或疾病晚期）；⑤排除研究前1周或研究中需口服或靜脈使用抗血小板藥物及抗凝藥物患者；⑥酗酒或有其他嗜好不宜做藥物試驗(yàn)觀察者；⑦排除大黃蟲(chóng)膠囊藥物過(guò)敏患者；⑧不能堅(jiān)持服藥治療的患者。⑨研究者認(rèn)為不宜參加本臨床觀察的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者或符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)者；②雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未用藥或行激光光凝治療，或無(wú)任何復(fù)診記錄者；③觀察期間用藥、治療、復(fù)診不符合方案規(guī)定者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予常規(guī)糖尿病飲食治療，口服降糖藥和（或）胰島素控制血糖，采用激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2組均以6月為1療程，6月后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3．1觀察指標(biāo)比較2組治療前后視力、眼壓、眼底彩色照相、FFA、糖化血紅蛋白、血小板、肝腎功能等指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］①視力變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：視力較治療前提高4行或以上（包括4行）；有效：視力較治療前提高≥2行；無(wú)效：視力提高小于2行或下降2行以內(nèi)（不包括2行）。惡化：視力下降≥2行。視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力提高或下降，否則為無(wú)變化。②DR眼底變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：末次復(fù)診時(shí)原有視網(wǎng)膜水腫消退，出血滲出吸收，微血管瘤數(shù)目消失或明顯減少，F(xiàn)FA顯示無(wú)灌注區(qū)明顯減少或消失，原有新生血管消退或縮小，無(wú)新的新生血管出現(xiàn)；有效：視網(wǎng)膜病變均有所減輕，僅見(jiàn)殘存的微血管瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張或復(fù)發(fā)的小塊出血斑；FFA顯示無(wú)灌注區(qū)有所減少或有未退凈的新生血管；無(wú)效：微血管瘤數(shù)目和出血滲出明顯增多，發(fā)生玻璃體出血、視網(wǎng)膜或黃斑水腫加重，F(xiàn)FA顯示無(wú)灌注區(qū)無(wú)減少或增多，新生血管膜增生。

4.22 組治療前后糖化血紅蛋白變化比較見(jiàn)表1。2組治療前糖化血紅蛋白均偏高，提示血糖控制情況欠佳，2組糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后糖化血紅蛋白均有所下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示常規(guī)降糖治療后血糖控制明顯好轉(zhuǎn)；2組治療后糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2組治療后血糖控制水平大致相當(dāng)。

表12 組治療前后糖化血紅蛋白比較（±s）％

表12 組治療前后糖化血紅蛋白比較（±s）％

組別n治療前治療后t值P值治療組309.317±1.5067.133±0.6148.4080.000對(duì)照組309.050±1.6236.840±0.6227.0630.000 t值0.6601.762 P值0.5120.089

4.32 組臨床視力療效比較見(jiàn)表2。治療后視力總有效率治療組57.1％，對(duì)照組33.3％，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組視力改善情況較對(duì)照組更佳。

表22 組臨床視力療效比較例

4.42 組治療后眼底彩色照相及造影療效比較見(jiàn)表3。2組治療后眼底彩色照相及造影均有改善，總有效率治療組89.3％，對(duì)照組74.1％，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組眼底改善較對(duì)照組更佳。

4.52 組治療后不良反應(yīng)情況2組治療后均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)事件出現(xiàn)。

表32 組治療后眼底彩色照相及造影療效比較例

5 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，其進(jìn)展的后果是視力下降甚至失明，為糖尿病患者及其家庭帶來(lái)極大的痛苦。現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制是長(zhǎng)期高血糖癥導(dǎo)致氧化酶損傷，微血栓形成，細(xì)胞黏附分子活化，細(xì)胞因子活化，繼之，缺氧調(diào)節(jié)的生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。多種因子相互作用引起視網(wǎng)膜新生血管形成和血—視網(wǎng)膜屏障（BRB）破壞在DR的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用［4］。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法主要包括藥物、激光和手術(shù)，需根據(jù)病情的不同階段選擇相應(yīng)的方法。糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期是眼底病變由輕向重發(fā)展的一個(gè)重要階段，如能延緩甚至阻斷病變的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)保存患者的視力，提高生活質(zhì)量極其重要。目前，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期的患者，一般主張眼科激光光凝治療，但單純視網(wǎng)膜激光光凝作為一種破壞性的治療手段，對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響，術(shù)后可出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的下降［5］，如何減輕激光光凝治療對(duì)視網(wǎng)膜功能的損害，幫助患者提高及維持其視功能，是內(nèi)分泌科及眼科專科醫(yī)師均需要思考的問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DR基本病機(jī)演變?yōu)闅怅巸商?肝腎虧虛-陰陽(yáng)兩虛的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)及瘀、郁、痰三個(gè)重要因素［6］，其論治多有活血化瘀通絡(luò)之法。本院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌科在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期的患者，其眼底照相中的微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管等病變以及患者視力減退甚至失明等表現(xiàn)，與古籍中所記載“內(nèi)有干血，兩目黯黑”相一致，因肝藏血，開(kāi)竅于目，目得血而能視，血干則不能榮養(yǎng)其目，故兩目黯黑，臨床中使用大黃蟲(chóng)膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，取得一定的效果。大黃蟲(chóng)膠囊來(lái)源于張仲景《金匱要略》中的大黃蟲(chóng)丸，本研究中采用膠囊制劑，乃為避免蜜丸對(duì)血糖的影響，大黃蟲(chóng)丸為我國(guó)漢代著名醫(yī)家張仲景《金匱要略》中的經(jīng)典方，原文為：“五虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲(chóng)丸主之”。全方由大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、干地黃、干漆、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、蟲(chóng)組成，其方義潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛，為治療虛勞干血證的要方，具有活血化瘀散結(jié)、緩中補(bǔ)虛的功效。按中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)所制訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》［6］中，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為“氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型；肝腎虧虛、目絡(luò)失養(yǎng)型；陰陽(yáng)兩虛、血瘀痰凝型”3型，從分型中可以看出，所有證型均具有“虛、瘀”兩大特點(diǎn)，與大黃蟲(chóng)丸所主之虛勞干血證相一致，同時(shí)，DR作為糖尿病微血管并發(fā)癥的一種，主要存在微循環(huán)障礙，一般的活血化瘀藥物其效力往往難以達(dá)于病所，此時(shí)，大黃蟲(chóng)丸組方中的種種蟲(chóng)類藥更有利于藥力的發(fā)揮，此即“蓄血者，死陰之屬，真氣運(yùn)行而不入者也，故草木不能獨(dú)治其邪，必以靈動(dòng)嗜血之蟲(chóng)為之向?qū)А敝?。本臨床研究中，使用大黃蟲(chóng)膠囊聯(lián)合激光光凝治療后，患者的視力和眼底檢查結(jié)果均較前有良好的改善，而且與單純激光光凝治療相比療效更好，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期的治療中，在激光光凝治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大黃蟲(chóng)膠囊，較單純激光光凝治療，對(duì)視力的改善及眼底病灶的好轉(zhuǎn)效果更明顯，值得臨床探索推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（1）：6.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014）［J］.中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

［3］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：312-316.

［4］張小玲.邱曙東.陳艷炯，等.糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國(guó)際眼科雜志，2005，5（6）：1239-1241.

［5］張承芬.眼底病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：714.

［6］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（7）：632-637.

（責(zé)任編輯：馬力）

R587.2

A

0256-7415（2016）08-0109-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.046

2016-04-06

廣東省中醫(yī)藥局課題（20142162）

張紹芬（1971-），男，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌的診治。