王慧賢，黃東暉，林觀康，陳遠(yuǎn)彬

1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院呼吸科，廣東珠海519000；2.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東廣州510120

清金化痰湯聯(lián)合支氣管-肺泡灌洗治療痰熱壅肺證AECOPD療效觀察

王慧賢1，黃東暉1，林觀康2，陳遠(yuǎn)彬2

1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院呼吸科，廣東珠海519000；2.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東廣州510120

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的臨床療效。方法：采用隨機(jī)對(duì)照、單盲的臨床研究方法，將呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科入選的痰熱壅肺證AECOPD患者120例隨機(jī)分為4組，西醫(yī)組（A組）、西醫(yī)+清金化痰湯組（B組）、西醫(yī)+支氣管-肺泡灌洗組（C組）、西醫(yī)+清金化痰湯+支氣管-肺泡灌洗組（D組），每組30例，各組均按照既定治療方案給予相應(yīng)的干預(yù)措施。觀察周期為7天，通過觀察患者在治療前后中醫(yī)證候積分、痰液中黏蛋白MUC5AC含量等的變化，評(píng)估各組療效。結(jié)果：中醫(yī)證候積分方面：治療后，D組治療前后的差值明顯少于其他3組，與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床療效評(píng)價(jià)方面：D組的臨床總有效率為93.33％，與A組、B組、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MUC5AC含量方面：各組在治療前后的差值比較，D組明顯高于A組、B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清金化痰湯和支氣管-肺泡灌洗綜合治療，可以提高臨床總有效率，同時(shí)能夠降低AECOPD患者機(jī)體內(nèi)黏蛋白的表達(dá)，改變痰液性狀，從而改善患者氣道黏液高分泌狀態(tài)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；氣道黏液高分泌；痰熱壅肺證；支氣管-肺泡灌洗；清金化痰湯

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病。近年來在全世界范圍內(nèi)COPD病人數(shù)居高不下，其威脅程度日益加劇［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbationof chronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）是導(dǎo)致COPD患者就診以及住院治療的主要原因。COPD患者出現(xiàn)反復(fù)的急性加重，會(huì)加速肺功能的惡化，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，縮短COPD自然病程，因此AECOPD危害巨大［2］。黏液是由氣管、支氣管中杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質(zhì)、脂類及礦物質(zhì)組成的混合物。正常情況下分泌的黏液有保護(hù)氣道、濕潤空氣等作用，但是在吸煙、感染、氧化應(yīng)激等多種致病因素作用下，可導(dǎo)致黏液的過度分泌。氣道黏液高分泌（airway mucus hypersecretion，AMH）以及氣流受限的加重是AECOPD特征性的表現(xiàn)。目前已有研究表明單味化痰中藥可以改善氣道黏液高分泌狀態(tài)［3～5］。筆者就清金化痰湯聯(lián)合支氣管-肺泡灌洗治療AECOPD進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議（GOLD）和我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2012）中有關(guān)內(nèi)容制定。痰熱壅肺證的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］和《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》［7］制定。

1.2 一般資料選取2012年10月—2014年10月在廣東省中醫(yī)院呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科治療的120例AECOPD患者為研究對(duì)象，將120例AECOPD患者隨機(jī)分為西醫(yī)組（A組）、西醫(yī)+清金化痰湯組（B組）、西醫(yī)+支氣管-肺泡灌洗組（C組）、西醫(yī)+清金化痰湯+支氣管-肺泡灌洗組（D組），每組30例，各組均按照既定治療方案給予相應(yīng)的干預(yù)措施。A組，男28例，女2例，平均年齡（72.10±2.15）歲；B組，男27例，女3例，平均年齡（71.83±3.27）歲；C組，男27例，女3例，平均年齡（72.23±2.55）歲；D組，男26例，女4例，平均年齡（72.00±2.05）歲。各組在性別、年齡、吸煙構(gòu)成比等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 治療方法

2.1 A組西醫(yī)常規(guī)治療。按照GOLD方案制定：①規(guī)律使用抗膽堿能藥物，必要時(shí)吸入β2受體激動(dòng)劑；②需要時(shí)靜點(diǎn)茶堿類藥物；③合理使用抗生素；④必要時(shí)使用無創(chuàng)性間歇正壓通氣機(jī)輔助通氣治療。

2.2 B組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加服清金化痰湯，每天1劑?；咎幏剑狐S芩、梔子各20 g，知母、桑白皮、瓜蔞仁各15 g，貝母、麥冬、橘紅、茯苓、桔梗各9 g，甘草3 g，藥味組成的加減由主管醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀變化進(jìn)行調(diào)整。

2.3 C組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上支氣管-肺泡灌洗治療?；颊呷∑脚P位，頭稍后仰，術(shù)前15 min行常規(guī)局部麻醉（2％利多卡因10 mL霧化吸入或者滴鼻）。纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔、口腔、氣管插管套管、氣切套管進(jìn)入，可視患者咳嗽反射情況，必要時(shí)鏡下追加2～6 mL利多卡因加強(qiáng)麻醉。纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管后按照先健側(cè)后患側(cè)的檢查順序?qū)梢姺秶M(jìn)行檢查，吸出管腔內(nèi)的分泌物，在氣道黏膜炎癥明顯及痰栓黏稠處注入5～10 mL無菌生理鹽水并隨即抽吸，反復(fù)2～3次，1周2～3次。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、呼吸及血氧飽和度，并同時(shí)予以輸氧。

2.4 D組在C組治療方法的基礎(chǔ)上同時(shí)加服清金化痰湯，處方及藥物的加減同B組。

各組的治療周期均為7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 中醫(yī)證候總積分臨床癥狀分為主癥和次癥，主癥咳嗽、咳痰、喘息，量化分為輕、中、重3級(jí)，分別記為2、4、6分；次癥發(fā)熱、煩躁、納呆、腹脹、口干、胸痛、大便、小便，分為輕、中、重三級(jí)，分別記為1、2、3分。癥狀積分匯總，計(jì)算各組治療前后中醫(yī)證候總積分的差值。

3.2 痰液黏蛋白（MUC5AC）含量MUC5AC含量方面：經(jīng)嚴(yán)格篩查共留取40個(gè)合格痰液標(biāo)本，每組10個(gè)。收集痰液，采用倒置顯微鏡觀察去除唾液，按照《咳嗽的診斷和治療指南》中誘導(dǎo)痰的上清液的提取方案，提取納入本研究中患者痰液標(biāo)本的上清液，經(jīng)振蕩混勻后取100 μL，行酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)黏蛋白MUC5AC含量，酶標(biāo)儀450 nm處所測(cè)光密度值（OD），按照試劑盒說明構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算濃度。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布和方差齊的計(jì)量資料用F檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效分為臨床控制、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)。臨床控制：癥狀體征消失或基本消失，客觀指標(biāo)血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部影像學(xué)結(jié)果恢復(fù)正常，治療后總積分減少≥90％；顯效：主要癥狀、體征顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，客觀檢查指標(biāo)血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)明顯改善，胸部影像學(xué)結(jié)果提示炎癥較前明顯吸收，治療后總積分減少70％～89％；有效：主要癥狀、體征有所改善，但程度不足顯效者，客觀檢查指標(biāo)血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)有改善，胸部影像學(xué)結(jié)果提示炎癥較前有所吸收，治療后總積分減少30％～69％；無效：癥狀、體征無變化，客觀指標(biāo)血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)化不明顯或加重，胸部影像學(xué)結(jié)果無改善或加重，治療后總積分減少不足30％。積分改善率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100％。

4.2 各組臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較見表1。D組的臨床總有效率為93.33％，與A組、B組、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較例

4.3 各組中醫(yī)證候總積分比較見表2。治療后，D組治療前后的差值明顯少于其他3組，與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組中醫(yī)證候總積分比較（±s）分

表2 各組中醫(yī)證候總積分比較（±s）分

與D組比較，①P＜0.05，②P＜0.01

組別A組B組C組D組n 30 30 30 30治療前22.13±0.99 23.26±0.93 23.83±0.95 20.13±0.98治療后11.73±0.78 11.93±0.66 12.00±0.82 13.03±0.99差值10.40±0.95①11.33±1.03②11.83±0.89②7.10±1.36

4.4 各組痰液中MUC5AC含量比較見表3。各組在治療前后的差值比較，D組明顯高于A組、B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組痰液中MUC5AC含量比較（±s）ng/mL

表3 各組痰液中MUC5AC含量比較（±s）ng/mL

與D組比較，①P＜0.05；與A組比較，②P＜0.05

別n 治療前治療后差值組A組B組C組D組10 10 10 10 181.92±39.86 220.58±84.10 224.35±84.33 207.94±83.72 87.19±43.28 122.00±83.73 120.02±75.28 96.87±79.99 94.73±7.01①98.41±16.26①104.33±17.14①②111.07±8.09

5 討論

氣道黏液高分泌是COPD發(fā)病過程中的一個(gè)重要病理特征，其導(dǎo)致慢阻肺死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非氣道黏液高分泌的3.5倍。痰熱壅肺證在AECOPD占據(jù)主導(dǎo)地位［9］，痰熱壅肺、氣機(jī)不暢是COPD急性加重期氣道黏液高分泌的主要病機(jī)［10］。

本研究中的方劑由《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》中的清金化痰湯化裁而成，其主要作用為清肺化痰，宣暢氣機(jī)。劉克琴等運(yùn)用清金化痰湯治療AECOPD痰熱阻肺證患者，發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)對(duì)照組比較，治療組能降低AECOPD患者中醫(yī)證候評(píng)分、改善臨床癥狀及降低血清IL-6、CRP水平［11］。馮萃靈等在探討清金化痰湯調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氣道黏液高分泌作用機(jī)制中發(fā)現(xiàn)，清金化痰湯組的MUC5AC mRNA、NE mRNA、肺組織中MUC5AC表達(dá)均較COPD模型組顯著降低，提示清金化痰湯可抑制慢性阻塞性肺疾病氣道黏液高分泌［12］。在本研究中，D組的中醫(yī)證候積分差值較其他3組低，其改善程度欠理想，考慮可能與本研究觀察周期較短，僅為7天，遠(yuǎn)期效應(yīng)尚未顯現(xiàn)有關(guān)。D組的臨床總有效率為93.33％，明顯高于其他3組；D組在治療前后痰液中MUC5AC含量差值高于其他3組，同時(shí)C組明顯高于A組，提示在應(yīng)對(duì)氣道黏液高分泌方面，除常規(guī)藥物治療外，非藥物治療也相當(dāng)重要。

氣道黏液高分泌是氣道炎癥的征兆之一，是加速慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展的重要組成部分，以及影響患者預(yù)后的制約因素。其中，MUC5AC的高表達(dá)導(dǎo)致氣道黏蛋白復(fù)合體結(jié)構(gòu)的特殊性，加重了氣道黏液的黏稠性和氣道阻塞的程度，但是目前對(duì)于氣道黏液高分泌，我們尚缺乏有效的治療手段。本研究結(jié)果顯示，清金化痰湯聯(lián)合支氣管-肺泡灌洗中西醫(yī)結(jié)合治療干預(yù)痰熱壅肺證AECOPD，可降低AECOPD患者機(jī)體內(nèi)MUC5AC表達(dá)，改善患者黏液分泌亢進(jìn)的狀態(tài)，針對(duì)MUC5AC表達(dá)的干預(yù)具有臨床意義。

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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A

0256-7415（2016）08-0058-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.026

2016-03-02

廣東省中醫(yī)院拔尖人才項(xiàng)目

王慧賢（1989-），女，住院醫(yī)師，研究方向：呼吸介入及呼吸重癥。

黃東暉，E-mail：13600001163@139.com。