薛道金，黃濤，沈有碧，韓富，李創(chuàng)南，彭子壯.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州500；.廣州中醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州50405

自發(fā)性腦出血術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙綜合征臨床回顧分析

薛道金1，黃濤1，沈有碧1，韓富1，李創(chuàng)南2，彭子壯2
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405

目的：分析自發(fā)性腦出血（ICH）術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）的危險因素，以及ICH術(shù)后的中醫(yī)證型和所用方藥的分布情況。方法：收集54例ICH術(shù)后患者的病歷資料，根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生MODS分為MODS組與非MODS組。入院后，對2組患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分，計(jì)算2組發(fā)病至手術(shù)開始時間以及術(shù)后機(jī)械通氣時間，并對2組患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分組及方藥分布統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：2組GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間及術(shù)后機(jī)械通氣時間＞48 h的患者所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間及術(shù)后機(jī)械通氣時間與MODS的發(fā)生呈正相關(guān)（P＜0.05，P＜0.01）。MODS組方藥使用集中于羚角鉤藤湯和滌痰湯，非MODS組方藥則集中于羚角鉤藤湯、滌痰湯和天麻鉤藤飲。結(jié)論：GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間及術(shù)后機(jī)械通氣時間均會影響MODS的發(fā)生，可作為ICH術(shù)后繼發(fā)MODS的預(yù)測指標(biāo)。ICH術(shù)后患者發(fā)病多與“風(fēng)、火、痰、瘀”有關(guān)，可從“熄風(fēng)、清熱、化痰、活血”進(jìn)行干預(yù)治療。

自發(fā)性腦出血（ICH）；多器官功能障礙綜合征（MODS）；危險因素；中醫(yī)證型

自發(fā)性腦出血（ICH）具有發(fā)病兇險、病情變化快、致死率高的特點(diǎn)，有超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室的情況，合并多器官功能障礙綜合征（MODS）者存活率僅為30％［1］。本研究通過收集54例ICH術(shù)后患者的病歷資料，旨在分析ICH術(shù)后并發(fā)MODS的危險因素，以及ICH術(shù)后的中醫(yī)證型和所用方藥的分布情況，以期為ICH術(shù)后并發(fā)MODS的防治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年1月—2016年3月收治的54例ICH術(shù)后患者的病歷資料，根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生MODS分為MODS組34例與非MODS組20例。MODS組男25例，女9例；平均年齡（62.03±12.64）歲；糖尿病4例，冠心病2例。非MODS組男9例，女11例；平均年齡（61.20±11.15）歲；糖尿病5例，冠心病2例。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙，頭顱CT或MRI顯示有出血灶；②符合MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用Marshall JC等［2］提出的MODS評分系統(tǒng)進(jìn)行判定（該項(xiàng)適用于并發(fā)MODS的患者）；③病歷資料記錄完整；④術(shù)前未發(fā)生MODS。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后病理檢查證實(shí)為腫瘤性出血；②術(shù)前存在嚴(yán)重的心、肺和凝血功能障礙等原發(fā)性疾病以及精神病患者；③資料不全影響結(jié)果判定者。

2 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 觀察指標(biāo)觀察ICH術(shù)后并發(fā)MODS的危險因素［包括格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間和術(shù)后機(jī)械通氣時間］；觀察2組術(shù)后的中醫(yī)證型和所用方藥的分布情況。肝陽暴亢證：陣發(fā)頭脹劇痛，面紅目赤，急躁易怒，眩暈欲仆，口苦口干，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)；風(fēng)火痰瘀證：壯熱口渴，神志昏迷，手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉，舌紅絳、苔黃，脈弦數(shù)；風(fēng)痰瘀血證：頭暈頭痛，突然昏仆，神志昏迷，喉中痰鳴，舌淡、苔膩，脈滑。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以ICH術(shù)后并發(fā)MODS為因變量，相關(guān)危險因素為自變量，將各項(xiàng)相關(guān)危險因素引入Logistic回歸模型，進(jìn)行Logistic回歸分析。

3 結(jié)果

3.12 組術(shù)后GCS評分比較MODS組術(shù)后GCS評分為（6.44±1.99）分，非MODS組術(shù)后GCS評分為（10.80±3.40）分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.22 組發(fā)病至手術(shù)開始時間比較MODS組發(fā)病至手術(shù)開始時間為（10.63±5.07）h，非MODS組發(fā)病至手術(shù)開始時間為（17.30±8.36）h，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.32 組術(shù)后機(jī)械通氣時間比較MODS組術(shù)后機(jī)械通氣時間＞48 h的患者34例（占100％），非MODS組術(shù)后機(jī)械通氣時間＞48 h的患者2例（占10％），2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4 ICH術(shù)后并發(fā)MODS的危險因素分析見表1。GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間以及術(shù)后機(jī)械通氣時間與MODS的發(fā)生均呈正相關(guān)（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 ICH術(shù)后并發(fā)MODS的危險因素分析

3.52 組中醫(yī)證型及方藥分布情況見表2。非MODS組肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證患者所占比例大于MODS組（P＜0.05）。MODS組風(fēng)火痰瘀，痹阻脈絡(luò)證患者所占中醫(yī)證型比例大于非MODS組（P＜0.05）。MODS組，方藥使用集中在羚角鉤藤湯和滌痰湯非MODS組，方藥使用則集中于羚角鉤藤湯、滌痰湯和天麻鉤藤飲。

表22 組中醫(yī)證型及方藥分布情況例（％）

4 討論

通過回顧性分析本院收治的54例ICH術(shù)后患者的臨床資料，筆者發(fā)現(xiàn)ICH術(shù)后并發(fā)MODS與GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間以及術(shù)后機(jī)械通氣時間呈正相關(guān)。2組中醫(yī)證型多集中于肝陽暴亢，風(fēng)火上擾和風(fēng)火痰瘀，痹阻脈絡(luò)兩型，而所用方藥則集中于羚角鉤藤湯和滌痰湯。

本研究結(jié)果提示，ICH患者GCS評分越低，MODS發(fā)生率越高，GCS評分所指向的神經(jīng)功能損害直接影響患者的預(yù)后。GCS評分也可作為ICH患者的手術(shù)效果預(yù)測指標(biāo)，GCS評分低于3分，提示腦干功能衰竭，死亡率極高，手術(shù)治療不能改善預(yù)后。

ICH術(shù)后昏迷程度越深，且術(shù)后機(jī)械通氣時間超過48 h的患者，發(fā)生MODS的幾率越大。主要考慮為患者神志昏迷，主要依靠機(jī)械輔助通氣，致肺部感染風(fēng)險增加，尤其增加了氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的評分，MODS評分也將隨之增加。故術(shù)后盡早促進(jìn)患者神志恢復(fù)，脫離呼吸機(jī)輔助通氣是減少發(fā)生MODS的關(guān)鍵。此外，從發(fā)病至手術(shù)開始時間與MODS的發(fā)生呈正相關(guān)的研究結(jié)果來看，ICH患者手術(shù)時機(jī)的選擇也尤為重要。結(jié)合John Hopkins醫(yī)學(xué)院的Daniel Hanley教授的意見，原因如下：①深部腦出血，手術(shù)將破壞更多的深部腦組織；②清除血腫的同時將破壞與出血緊密相連的皮質(zhì)下纖維；③手術(shù)時間太早，出血會繼續(xù)；④手術(shù)時間推遲，出血的毒性以及繼發(fā)的缺血性損傷會傷害更多的神經(jīng)元。故Daniel Hanley教授認(rèn)為ICH患者的手術(shù)時間在20 h為最佳。本研究進(jìn)一步證實(shí)了ICH手術(shù)時機(jī)的選擇不宜過早或過遲，超早期或過晚的手術(shù)均無法有效改善患者的神經(jīng)功能，反而增加發(fā)生MODS的風(fēng)險。

從中醫(yī)證候角度分析，ICH主要證型為肝陽暴亢、風(fēng)火上擾及風(fēng)火痰瘀、痹阻脈絡(luò)證，均為中風(fēng)陽閉證，病機(jī)在于風(fēng)火內(nèi)閉，氣機(jī)逆亂，血熱風(fēng)動。故筆者早期采用平肝熄風(fēng)、清熱瀉濁降氣之法，取得較好效果，代表方為羚角鉤藤湯。若病情進(jìn)展，氣機(jī)逆亂加重，津液停聚，火灼為痰而阻滯氣機(jī)，將會出現(xiàn)痰濁阻肺、痰熱內(nèi)閉心竅，使病情進(jìn)一步惡化，此時則采用滌痰湯加減治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為MODS是一個連續(xù)的過程，是諸多疾病的共同通道，具有復(fù)雜多變、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，尤其是與ICH合并后，病機(jī)特點(diǎn)復(fù)雜多變、虛實(shí)夾雜。虛多為肝腎陰虛，氣血不足，實(shí)則多為風(fēng)、火、痰、瘀相因?yàn)榛?。因六?jīng)辨證包容性較強(qiáng)，且能較好反映證型特點(diǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)具體治療的辨證體系，故應(yīng)用此辨證方法可取得顯著療效。

綜上，GCS評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間及術(shù)后機(jī)械通氣時間，均會影響MODS的發(fā)生，可作為ICH術(shù)后繼發(fā)MODS的預(yù)測指標(biāo)。ICH術(shù)后患者發(fā)病多與“風(fēng)、火、痰、瘀”有關(guān)，可從“熄風(fēng)、清熱、化痰、活血”進(jìn)行干預(yù)。

［1］Mayer SA，Rincon F.Treatment of intraeerebral haemorrhage［J］.Lancet Neurol，2005，4（10）：662-672.

［2］Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et al.Multiple organ dysfunction score：are liable deseriptor of a complex clinical outcome［J］.Ctit Care Med，1995，23 （10）：1638-1652.

（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

R743.3

A

0256-7415（2016）08-0036-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.016

2016-04-15

薛道金（1985-），男，住院醫(yī)師，主要從事治療腦血管病的臨床工作。