金芳芳，余愛(ài)萍

慢病管理模式在慢性粒細(xì)胞白血病患者疾病管理中的應(yīng)用

金芳芳，余愛(ài)萍

目的探討慢病管理模式對(duì)慢性粒細(xì)胞性白血病患者服藥依從性和隨訪依從性的影響。方法將70例慢性粒細(xì)胞白血病患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，各35例。常規(guī)組不實(shí)施疾病管理；干預(yù)組參考慢病管理模式實(shí)行全程的疾病管理，干預(yù)時(shí)間1年。比較兩組患者的服藥依從性、門診隨訪的依從性。結(jié)果干預(yù)前，兩組患者在服藥依從性、門診隨訪依從性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；干預(yù)后，慢病管理組的患者服藥依從性、門診隨訪依從性均顯著優(yōu)于常規(guī)組（均＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用慢病管理模式，為慢性粒細(xì)胞性白血病患者提供連續(xù)性的、互動(dòng)的健康教育和健康指導(dǎo)，能夠有效提高患者服藥的依從性和門診隨訪的依從性，促進(jìn)規(guī)范化治療。

慢病管理模式；白血病，粒細(xì)胞性，慢性；依從性

慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）是一種起源與多能造血干細(xì)胞的以粒系細(xì)胞為主的獲得性惡性克隆性疾病。其發(fā)病機(jī)制是，9號(hào)染色體和22號(hào)染色體易位形成ph染色體t（9，22）（q34，q11），產(chǎn)生BCR-ABL融合基因，使酪氨酸激酶活性異常增強(qiáng)，激活信號(hào)傳導(dǎo)途徑，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，凋亡受阻。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)等技術(shù)的飛快發(fā)展，靶向治療藥物酪氨酸酶抑制劑（TKI）的面世使CML患者能達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)病生存[1]。CML患者服藥和定期隨訪的依從性對(duì)分子水平反應(yīng)程度起著關(guān)鍵作用[2]。因此，對(duì)CML慢性期患者進(jìn)行有效健康管理，評(píng)估并改善患者的服藥依從性和隨訪的依從性，對(duì)于患者維持最佳的治療劑量和CML病程的控制非常關(guān)鍵[3-4]。筆者參考慢病管理模式對(duì)35例CML患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月至2015年9月期間就診于寧波第一醫(yī)院的CML患者35例，設(shè)為慢病管理組。均符合：（1）處于慢性期的CML患者，在干預(yù)前已連續(xù)服藥1個(gè)月以上；（2）年齡≥18周歲，＜60周歲；（3）能理解問(wèn)卷的內(nèi)容，并愿意配合完成問(wèn)卷的所有問(wèn)題。其中男20例，女15例；平均年齡（46.7±14.2）歲。職業(yè)情況：在職24例，無(wú)業(yè)11例；治療方案：服用甲磺酸伊馬替尼34例，達(dá)沙替尼1例。平均患病時(shí)間1.8～12.9個(gè)月。另選同期性別、年齡相匹配的CML患者35例設(shè)為常規(guī)組。

1.2方法兩組患者均給予常規(guī)治療。參考慢病管理模式，由血液科醫(yī)護(hù)人員對(duì)CML慢性期患者進(jìn)行共同管理。（1）建立微信服務(wù)平臺(tái)：通過(guò)微信公眾號(hào)，為患者提供最新的治療信息和專業(yè)的指導(dǎo)，解答患者疑問(wèn)。（2）創(chuàng)建微信“慢?；颊呖祻?fù)群”：為患者之間的交流提供了平臺(tái)。多位治療效果理想、疾病控制較好的患者發(fā)揮著同伴教育的作用，互相支持鼓勵(lì)，分享經(jīng)驗(yàn)，提高治療的信心。（3）定期電話隨訪：由血液科護(hù)士承擔(dān)電話隨訪工作，了解患者居家修養(yǎng)期間的服藥情況、藥物反應(yīng)、相關(guān)癥狀、生活狀態(tài)，為患者為進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)。根據(jù)患者的病情每月1～2次。（4）定期復(fù)查的各種檢驗(yàn)指標(biāo)是醫(yī)生了解患者治療情況、調(diào)整藥物使用劑量的依據(jù)。門診復(fù)診時(shí)，告知患者下次復(fù)診時(shí)間。通過(guò)查看患者健康檔案中的門診隨訪記錄，對(duì)未按時(shí)復(fù)查的患者，及時(shí)電話聯(lián)系了解原因，給予指導(dǎo)和提醒，促進(jìn)患者規(guī)范化治療。（5）每季度開(kāi)設(shè)患者教育會(huì)：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估患者的需求。為患者講授CML藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理、治療進(jìn)展；護(hù)理保健知識(shí)以及心理健康的指導(dǎo)，并發(fā)放書面的健康教育資料。

1.3評(píng)定工具在患者干預(yù)前后分別用中文修訂版 MMAS-8服藥依從性問(wèn)卷[5-6]進(jìn)行評(píng)定。量表8個(gè)問(wèn)題中，1～7的備選答案為“是”、“否”，答“否”計(jì)1分，“是”計(jì)0分，其中第5題反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“一直”，分別計(jì)1、0.75、0.5、0.25、0。門診隨訪依從性由血液科醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際隨訪的日期與醫(yī)囑要求隨訪日期之間的偏離進(jìn)行評(píng)分，偏離越小，分?jǐn)?shù)越高，依從性越高。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

干預(yù)前，慢病管理組與常規(guī)組在服藥依從性、門診隨訪依從性上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.01、1.22，均＞0.05）；干預(yù)后，慢病管理組與常規(guī)組在服藥依從性、門診隨訪依從性上均顯著優(yōu)于常規(guī)組（=13.26、5.93，均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　常規(guī)組和慢病管理組依從性的區(qū)別

3　討論

TKI的出現(xiàn)，CML從惡性疾病變成可控制、可管理的慢性病。長(zhǎng)期規(guī)范服用TKI使CML患者得到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCR）、完全分子生物學(xué)緩解（CMR），并可延長(zhǎng)生存期及防止疾病進(jìn)展[7-8]。定期門診隨訪監(jiān)測(cè)病情，是評(píng)估治療效果和指導(dǎo)下一步治療的重要基礎(chǔ)。因此，患者的服藥依從性和門診隨訪依從性是決定治療效果、獲得長(zhǎng)期生存的重要因素。

慢病管理模式的核心思想是促進(jìn)慢病管理服務(wù)供方與需方在健康評(píng)估、優(yōu)化個(gè)性化治療方案、自我健康管理支持及隨訪中的有效互動(dòng)，以最終提升管理對(duì)象的整體健康水平，并在此過(guò)程中確保服務(wù)的連續(xù)性[9]。本研究將慢病管理的理念和模式運(yùn)用到CML患者的管理中，為患者提供全面、全程的服務(wù)，通過(guò)各種形式的健康教育，改變了患者擅自停藥或改變服藥劑量的行為，充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范治療的意義，提高了患者服藥和門診隨訪的依從性。同時(shí)，有效的管理不但帶給患者歸屬感，更發(fā)揮了對(duì)患者和家屬的心理支持作用，有利于促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。微信群開(kāi)通以來(lái)，通過(guò)病友間的相互推薦，不斷有干預(yù)組以外的病友和家屬要求加入微信群，共享抗病心得和治療信息。

目前，CML患者在達(dá)到長(zhǎng)期CMR后能否安全停藥及停藥后能否達(dá)到治愈是CML研究中的關(guān)注點(diǎn)[10]。因此，對(duì)CML患者進(jìn)行慢病管理，無(wú)論是促進(jìn)規(guī)范化治療，還是對(duì)疾病的觀察研究，都是一項(xiàng)非常必要的工作。

[1]裴衛(wèi)竑.慢性粒細(xì)胞白血病治療進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(19): 11-12.

[2]Alex Bazeos,Jamshid Khorashad,Fran ois-Xavier Mahon,et al.Long Term Adherence toImatinibTherapyIs theCritical Factor for Achieving Molecular ResponsesinChronic MyeloidLeukemiaPatients Clinically Relevant Abstract[J].Ash AnnualMeetingAbstracts,2009,114(22):3290.

[3]Deininger MW,O'Brien SG,Ford JM,et al.Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving imatinib[J].Clin Oncol,2003,21(8):1637-1647.

[4]Druker BJ,Sawyers CL,Kantarjian H,et al.Activity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome[J].N Engl J Med,2001,344(14):1038-1042.

[5]Morisky DE,Ang A,Krouse-Wood M,et al.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J].J Clin Hypertens(Greenwich), 2008,10(5):348-354.

[6]顏文,王淑瓊.應(yīng)用Morisky服藥依從性量表調(diào)查中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2015,29(3):890-891.

[7]Saglio G,Kim DW,Issa ragriail S,et al. Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia[J].N EngI J Med,2010,362:2251-2259.

[8]Druker BJ,Guilhot F,O Brien SG,et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia[J]. N Eng IJ Med,2006,355:2408-2417.

[9] 劉月星,宗文紅,王偉,等.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式應(yīng)用的SWOT分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(12):4078-4080.

[10]張麗華,胡建達(dá).慢性粒細(xì)胞白血病治療中關(guān)于停藥及治愈問(wèn)題的研究進(jìn)展：第54屆美國(guó)血液學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)道[J].白血病淋巴瘤,2013,22(1):13-16.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.057

R733.7

A

1671-0800(2016)02-0246-03

2015-10-10

（本文編輯：孫海兒）

寧波第一醫(yī)院院級(jí)科研基金（2014yj015）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

余愛(ài)萍，Email：1721008 70@qq.com