王晨

血sTREM-l對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷價值研究

王晨

目的探討血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-l）水平對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷價值。方法選擇臨床疑診VAP患者98例，于臨床疑診當(dāng)天檢測血常規(guī)血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），并計算臨床肺部感染積分（CPIS）及急性生理與慢性健康評分（APACHE II）評分，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sTREM-l濃度。將sTREM-l、CRP、PCT、CPIS評分、WBC等指標(biāo)與APACHE II評分進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果確診VAP患者60例（觀察組），排除VAP患者38例（對照組），觀察組的血清sTREM-1濃度明顯高于對照組；確診VAP患者中死亡組的血sTREM-1濃度明顯高于生存組，血清sTREM-1濃度與APACHEII評分呈正相關(guān)（＜0.05）；曲線分析顯示血sTREM-1水平在41.50pg/ml時，診斷VAP有最佳的敏感性和特異性，分別為90% 和84%，曲線下面積為0.94，敏感性和特異性均超過PCT和CRP。結(jié)論血sTREM-1水平在＞41.50 pg/ml時，有利于早期診斷VAP，VAP患者sTREM-1水平與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。

肺炎；呼吸機(jī)；可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1；降鈣素原；預(yù)后

據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率為15%，病死率達(dá)38%，發(fā)生VAP的患者平均通氣時間和住院時間均延長。采取有效措施預(yù)防VAP的發(fā)生，對于降低病死率，減少住院時間和醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的意義。髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體（TREM）是一個新發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超家族，血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）對診斷患者細(xì)菌或真菌性肺部感染是一個可靠的生物標(biāo)志物，可用于預(yù)后的估測[2]。本研究采用前瞻性對照研究方法，通過檢測VAP患者血清sTREM-1濃度，探討其與VAP診斷及預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2014年1月浙江省臺州市立醫(yī)院 ICU收治的臨床疑診VAP患者98例，所有患者在機(jī)械通氣前均無肺部感染。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影；（2）如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。排除：肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核及肺栓塞等疾病患者。VAP確診標(biāo)準(zhǔn)為機(jī)械通氣48 h后經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗獲取其支氣管肺泡灌洗液（BALF），培養(yǎng)出細(xì)菌，菌落技術(shù)＞104CFU/ml[3]。

1.2方法所有研究對象在臨床診斷VAP當(dāng)天檢測血常規(guī)、動脈血氣分析、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及sTREM-l濃度，并進(jìn)行臨床肺部感染積分（CPIS）及急性生理與慢性健康評分（APACHE II）評分。常規(guī)方法檢測血常規(guī)、血生化、血氣分析及CRP，金標(biāo)法測定PCT，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清sTREM-1濃度，按照試劑盒（購自上海信帆生物科技有限公司）說明書步驟操作。

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，繪制曲線，對部分?jǐn)?shù)據(jù)間的關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況共入選98例患者，原發(fā)疾病為多發(fā)傷35例，腦血管意外31例，心臟疾病16例，大手術(shù)后16例。記錄入選患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEII評分、CPIS積分及28 d后的轉(zhuǎn)歸（死亡或存活）。根據(jù)有無發(fā)生VAP分為觀察組和對照組。觀察組60例，男38例，女22例；年齡26～84歲，平均（53.3±11.7）歲；死亡15例。對照組38例，男24例，女14例；年齡28～80歲，平均（52.5±10.3）歲；死亡10例。兩組年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度及APACHEII評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。兩組 CPIS評分、外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、sTREM-1、CRP及PCT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；觀察組中生存組和死亡組APACHEII評分、CPIS評分、外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、sTREM-1、CRP及PCT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1～2。

表1　兩組在臨床診斷當(dāng)天各指標(biāo)比較

表2　確診VAP患者中生存組與死亡組在臨床診斷當(dāng)天各指標(biāo)比較

2.2相關(guān)性分析觀察組患者中sTREM-1與APACHEII評分呈顯著正相關(guān)（=0.684，＜0.05）；PCT與APACHEII評分呈顯著正相關(guān)（=0.806，＜0.05）；CRP與 APACHEII評分呈顯著正相關(guān)（=0.580，＜0.05）；WBC與APACHEII評分呈顯著正相關(guān)（=0.557，＜0.05）。2.3各指標(biāo)對早期診斷VAP的價值比較在臨床診斷當(dāng)天，血sTREM-1的閾值為41.50pg/ml時，診斷VAP的敏感性為90%，特異性為84%，曲線下面積為0.94；測血PCT的閾值為1.50mg/L時，診斷VAP的敏感性為80%，特異性為77%，ROC曲線下面積為0.90；測血CRP的閾值為40.16 mg/L時，診斷VAP的敏感性為60%，特異性為70%，曲線下面積為0.71；CPIS評分的閾值為4～5分時，診斷VAP的敏感性為50%，特異性為 76%，曲線下面積為0.87；血WBC對診斷VAP的特異性小于20%，ROC曲線下面積為0.56。見圖1。

圖1　CPIS評分、WBC、sTREM-1、CRP及PCT診斷VAP的ROC曲線

3　討論

TREM 家族屬于免疫球蛋白超家族，TREM-1是首先被發(fā)現(xiàn)的TREM超家族成員，最早由瑞士學(xué)者Bouchon等[4]發(fā)現(xiàn)，是一個相對分子質(zhì)量為30 kD的糖蛋白，這種蛋白只能由髓樣細(xì)胞觸發(fā)產(chǎn)生，故稱髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體。TREM家族迄今已發(fā)現(xiàn)6個成員[5]，TREM-1是其中最重要也是研究最多的1個，它選擇性地表達(dá)于中性粒細(xì)胞、CD14+單核/巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、肉芽腫及周圍單核細(xì)胞源性的上皮樣細(xì)胞上，細(xì)菌和真菌感染會使其表達(dá)上調(diào)，而分支桿菌屬感染很少或不表達(dá)[6]。人的TREM-1由單個免疫球蛋白樣的胞外區(qū)、富含酪氨酸的帶正電的跨膜區(qū)、不具有信號傳導(dǎo)作用的短小的胞漿區(qū)共同組成[4]。已證實 TREM-1能通過跨膜調(diào)節(jié)蛋白DAP12觸發(fā)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)炎癥因子的分泌和鈣離子的動員，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，形成瀑布樣效應(yīng)使炎癥擴(kuò)大[4]。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，感染過程中可以釋放入體液且與感染密切相關(guān)。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，它有116個氨基酸，相對分子量為14 000，生理狀態(tài)下PCT由甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，但不釋放至血液中[7]。然而在嚴(yán)重的感染時，在血中發(fā)現(xiàn)有完整的PCT。現(xiàn)在普遍認(rèn)為PCT在感染性疾病（尤其是細(xì)菌、真菌感染時）中顯著升高。CRP的臨床應(yīng)用和研究已有數(shù)十年歷史，CRP是肝臟細(xì)胞在 IL-6的作用下分泌產(chǎn)生的一種非特異性急性時相蛋白，在應(yīng)激情況下血清CRP水平增高，在任何組織損傷和感染的急性期均可升高。除細(xì)菌感染、真菌感染外，慢性炎癥反應(yīng)、梗死、急性創(chuàng)傷或手術(shù)、燒傷、免疫復(fù)合物沉積等都可以使CRP升高，CRP峰值高低與組織損傷的破壞程度有關(guān)，僅在感染的急性期與感染有較好的相關(guān)性，是炎癥、感染、組織損傷、壞死和惡性腫瘤的一個重要標(biāo)志[8]。在臨床上可作為細(xì)菌感染、組織損傷程度及評價治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。

Porfyridis等[2]統(tǒng)計了65個內(nèi)科病房急性呼吸系統(tǒng)疾病患者的外周靜脈血sTREM-1，并記錄CPIS評分后得出結(jié)論：sTREM-1對診斷肺部浸潤性病灶患者存在細(xì)菌或真菌性肺部感染是一個可靠的生物標(biāo)志物，可用于預(yù)后的估測。本研究發(fā)現(xiàn)，血sTREM-1和PCT對早期診斷 VAP均有較高的價值。血sTREM-1閾值為41.50 pg/ml時，診斷VAP的敏感性為90%，特異性為84%；血 PCT的閾值為1.50 mg/L時，診斷VAP的敏感性為80%，特異性為77%；高于CRP（敏感性60%，特異性70%）和CPIS評分（敏感性50%，特異性76%）。至于血常規(guī)WBC值對于診斷VAP特異性低于20%，臨床意義很有限。本研究還發(fā)現(xiàn)CPIS評分、WBC、sTREM-1、CRP 及PCT跟APACHEII評分均呈正相關(guān)，提示血PCT與sTREM-1可以幫助判斷VAP患者的病情嚴(yán)重度和評估預(yù)后。

綜上所述，血sTREM-1、PCT對于診斷VAP有較高的靈敏度與特異性，其中sTREM-1的診斷價值要優(yōu)于PCT，并且有助于判斷VAP患者的預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.055

R563.1

A

1671-0800(2016)02-0242-03

2015-08-01

（本文編輯：陳志翔）

318000浙江省臺州，臺州市立醫(yī)院

王晨，Email：iamwcwq@ 163.com