張國平，陳建福，林賢清，張勝，胡立富，夏思文

鼻竇內(nèi)鏡術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉的療效及對鼻腔氣流的影響

張國平，陳建福，林賢清，張勝，胡立富，夏思文

目的探討鼻竇內(nèi)鏡術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉的臨床療效及對鼻腔氣流的影響。方法收集80例鼻竇炎鼻息肉患者，將其分為對照組（傳統(tǒng)摘除術(shù)）和觀察組（鼻竇內(nèi)鏡術(shù)），各40例，比較兩組治療的臨床療效、手術(shù)前后12周鼻氣道總阻力和嗅覺功能評分及聲反射鼻腔指標(biāo)。結(jié)果兩組有效率、術(shù)后12周鼻氣道總阻力、嗅覺功能評分、鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）及鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（DCAM）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論鼻竇內(nèi)鏡術(shù)能夠提高鼻竇炎鼻息肉治療的臨床療效，改善鼻腔通氣及嗅覺功能。

鼻竇炎；鼻息肉；鼻竇內(nèi)鏡術(shù)；鼻腔氣流

慢性鼻竇炎鼻息肉作為耳鼻咽喉科常見疾病，患者多伴有頭痛、流膿涕及嗅覺減退等癥狀。但是，鼻腔、鼻竇由狹窄管腔、間隙、空洞構(gòu)成，以及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、精細性，使得傳統(tǒng)摘除術(shù)很難達到理想的手術(shù)效果[1]。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的引進，鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎鼻息肉的相關(guān)文獻報道較多[2]，但是，較少詳細闡述鼻竇內(nèi)鏡術(shù)對鼻腔氣道總阻力及嗅覺功能的影響。本研究探討鼻竇內(nèi)鏡術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉的臨床療效及對鼻腔氣道和嗅覺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月至2015年6月浙江省樂清市第二人民醫(yī)院80例鼻竇炎鼻息肉患者，按隨機數(shù)字法將其分為對照組（傳統(tǒng)摘除術(shù)）和觀察組（鼻竇內(nèi)鏡術(shù)），各40例。所有患者均符合?？跁h制定的慢性鼻竇炎分型分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除腦外傷、先天性鼻腔疾病及精神系統(tǒng)疾病患者。對照組男23例，女 17例；年齡 18～ 72歲，平均（42.7±5.3）歲；病程6個月至28年，平均（11.2±1.4）年；其中合并19例鼻中隔偏曲，合并17例下鼻甲肥大；I型1期4例、I型2期6例、I型3期3例、II型1期5例、II型2期15例、II型3期2例、III型5例。觀察組男24例，女16例；年齡18 ～73歲，平均（42.9±5.7）歲；病程6個月至28年，平均（11.5±1.7）年；合并20例鼻中隔偏曲，合并16例下鼻甲肥大；I型1期5例、I型2期6例、I型3期3例、II型1期4例、II型2期16例、II型3期2例、III型4例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統(tǒng)摘除術(shù)，觀察組給予鼻竇內(nèi)鏡術(shù)：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前雙側(cè)鼻腔沖洗1周，服用黏液促排劑1周，3次/d；30mg潑尼松，1次/d；100 g丙酸氟替卡松噴鼻一周，1次/d；術(shù)前抗生素治療2 d，止血藥應(yīng)用1 d。（2）手術(shù)方法：全身麻醉狀態(tài)下，應(yīng)用直徑4 mm 的 0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡（美國產(chǎn)STRYKER），術(shù)中采用腎上腺素+0.9%氯化鈉注射液棉片收縮鼻腔黏膜，擴大鼻腔視野。對于鼻腔完全被息肉充滿的患者，首先應(yīng)用全自動吸切器切除，直至下鼻甲、中鼻甲、中鼻道、鼻丘氣房等解剖組織充分暴露，再進行下一步鼻竇手術(shù)。首先，切除鉤突中段及尾端，開放并擴大上頜竇竇口，在70°鼻內(nèi)鏡下徹底清理鼻竇腔病變。以上頜竇口后上緣為標(biāo)記，開放篩泡，并暴露篩泡上氣房、中組篩竇、中鼻甲基板。越過中鼻甲基板，開放后組篩竇，暴露上鼻甲，開放眶下氣房，并暴露眶紙板。對于伴有蝶篩隱窩后自蝶竇入口處，開放并擴大蝶竇開口，應(yīng)用吸切器開放中組篩竇，暴露額隱窩、篩泡上氣房。切除篩泡上氣房，暴露篩凹。對于伴有額泡氣房、眶上篩房的患者，必須同期切除。應(yīng)用額竇探子，向前外開放終末氣房、鼻丘氣房，對于伴有I、II、III型額氣房患者，應(yīng)同期切除。對于伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大及泡性中鼻甲患者，應(yīng)先期手術(shù)治療。（3）術(shù)后處理：術(shù)后0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)腔，應(yīng)用可吸收止血紗布置于中鼻道，膨脹海綿填塞總鼻道。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素1 ～2d，復(fù)方薄荷油滴鼻，術(shù)后48h抽取填塞膨脹海綿，清理鼻道分泌物，并應(yīng)用血管擴張藥物。術(shù)后1周出院，術(shù)后2周、4周門診隨訪，然后每2個月隨訪一次。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)1997年?？跁h對鼻內(nèi)鏡術(shù)的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，將臨床療效分為顯效、有效及無效。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。于術(shù)前、術(shù)后12周，利用美國Mastr PF210前鼻壓測壓器及日本T&T嗅覺計測定儀，檢測和比較兩組鼻氣道總阻力[4]及嗅覺功能，并通過聲反射鼻腔測量系統(tǒng)，檢測聲反射鼻腔指標(biāo)[鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（DCAM）]。嗅覺功能測定評分分為[5]正常（0～1.0分）、輕度損傷（1.1～2.5分）、中度損傷（2.6～4.0分）、重度損傷（4.1～5.4分）及完全喪失（＞5.5分）。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組顯效21例，有效15例，無效4例，總有效率90.0%；對照組顯效12例，有效13例，無效15例，總有效率62.5%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.2兩組鼻氣道總阻力及嗅覺功能評分比較 兩組術(shù)前鼻氣道總阻力及嗅覺功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；兩組術(shù)后鼻氣道總阻力及嗅覺功能評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

2.3兩組聲反射鼻腔指標(biāo)變化情況比較兩組術(shù)前NCV、NMCA及DCAN差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；兩組術(shù)后 NCV、NMCA均明顯增高，DCAN顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

3　討論

慢性鼻竇炎鼻息肉患者由于長期存在閉塞、流涕等癥狀，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會加重患者自身的慢性支氣管炎、哮喘等疾病，如果治療不規(guī)范或者治療不及時，可能引起鼻竇骨質(zhì)增生、鼻腔黏膜萎縮及鼻腔通氣功能障礙，繼而機體出現(xiàn)慢性缺氧，從而加重心臟負擔(dān)，進一步加重缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)遷延不愈現(xiàn)象[6]。 如果患者合并高血壓、糖尿病等疾病時，傳統(tǒng)手術(shù)治療出血量較多、止血效果較差，術(shù)野相對模糊，從而增大了手術(shù)治療的風(fēng)險[7]。

鼻竇內(nèi)鏡術(shù)前根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT結(jié)果，清晰顯示竇口鼻道復(fù)合體的精細解剖結(jié)構(gòu)，為手術(shù)提供精確的解剖標(biāo)志，從而更好地明確潛在的手術(shù)風(fēng)險，這為制定合理的手術(shù)方案、術(shù)前合理用藥，提供了良好的前提條件，還能在一定程度上緩解鼻腔黏膜的局部充血和水腫，減少術(shù)中出血，保證良好的手術(shù)視野。手術(shù)過程中，鼻竇內(nèi)鏡發(fā)揮其視野清晰、暴露完整、處理鼻腔復(fù)合病變強的諸多優(yōu)點，有效恢復(fù)鼻腔鼻竇引流功能障礙，尤其是識別和保護重要解剖標(biāo)志，充分開放鼻竇，這成為保證鼻竇內(nèi)鏡術(shù)治療療效、防治術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。術(shù)后鼻腔沖洗也是重要的輔助治療措施，有效防治鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁黏膜缺血壞死，隨訪期鼻內(nèi)鏡下能夠有效清理術(shù)腔創(chuàng)面囊泡、干痂、纖維素偽膜以及水腫組織，分離黏連結(jié)構(gòu)，促進術(shù)腔上皮化，從而有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究中，與對照組相比，觀察組治療的有效率明顯增高，術(shù)后12周鼻氣道總阻力及嗅覺功能評分均明顯降低，結(jié)果表明鼻竇內(nèi)鏡術(shù)明顯解除鼻腔梗阻，鼻腔內(nèi)殘留的嗅覺感覺神經(jīng)纖維發(fā)揮較好的臨床作用，并且術(shù)后竇口鼻道復(fù)合體及篩房的通氣和引流作用，也有利于鼻腔鼻竇黏膜纖毛功能的恢復(fù)，有利于術(shù)后嗅覺功能的改善。

嗅覺與人類生活和健康息息相關(guān)，具有識別、報警及生理調(diào)節(jié)等功能。人體嗅區(qū)黏膜主要位于上鼻甲內(nèi)側(cè)及其對應(yīng)的鼻中隔區(qū)域，根據(jù)解剖位置，位于中鼻甲及其對應(yīng)的鼻中隔之間的區(qū)域是嗅素進入嗅區(qū)的必經(jīng)通道[9]。嗅神經(jīng)是唯一直接與外界環(huán)境接觸且能再生的雙極神經(jīng)元。氣味識別過程的開始階段是嗅質(zhì)與嗅覺受體間的相互作用，而嗅覺受體分子決定嗅覺信號傳導(dǎo)的特異性。慢性鼻竇炎鼻息肉患者由于嗅區(qū)感受器神經(jīng)元細胞的凋亡，以及炎性刺激造成嗅神經(jīng)纖維細胞減少、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增多等退行性變化，同時，鼻腔局部炎癥造成組織水腫、增生，容易造成嗅裂區(qū)阻塞，影響氣體分子與嗅區(qū)及嗅覺受體的有效結(jié)合[10]。本研究中，與對照組相比，觀察組術(shù)后NCV、NMCA均明顯增高，DCAN顯著降低，結(jié)果表明鼻竇內(nèi)鏡術(shù)在切除息肉及病變組織、恢復(fù)正常鼻腔鼻竇通氣引流基礎(chǔ)上，保留了大面積嗅區(qū)黏膜形態(tài)的完整性，減少了鼻腔及鼻竇內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷，為術(shù)后嗅覺恢復(fù)創(chuàng)造了良好的前提條件。

表1　兩組鼻氣道總阻力及嗅覺功能評分比較

表2　兩組聲反射鼻腔指標(biāo)變化情況比較

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.024

R764.5

A

1671-0800(2016)02-0186-03

2015-11-12

（本文編輯：陳志翔）

溫州市衛(wèi)生局課題計劃編號（2015B690）

325608浙江省樂清，樂清市第二人民醫(yī)院（張國平、林賢清、張勝、胡立富）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（林賢清）；中國人民解放軍第118醫(yī)院（夏思文）

張國平，Email：zhangguoping0418@163.com