雷 霞 吳俊慧任全偉（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

中西醫(yī)聯(lián)合治療高頻下降型突聾的臨床觀察

雷 霞 吳俊慧△任全偉
（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 觀察中西醫(yī)聯(lián)合治療高頻下降型突聾患者的臨床療效。方法 將208例（217耳）患者按中醫(yī)辨證分型分為外邪侵襲證（82例，86耳）、肝火上擾證（65例，69耳）、痰火郁結(jié)證（46例，47耳）、血瘀耳竅證（15例，15耳）4組，均給予金鈉多、地塞米松靜滴及針刺治療，每組根據(jù)證型給予相應(yīng)的中藥內(nèi)服。比較不同證型組及聽(tīng)力損失級(jí)別高頻下降型突聾患者的臨床療效。結(jié)果 高頻下降型突聾患者總有效率為52.07%。外邪侵襲證組、肝火上擾證組、痰火郁結(jié)證組、血瘀耳竅證組的有效率分別為54.65%、50.72%、51.06%、46.67%；輕度、中度、中重度、重度、極重度高頻下降型突聾患者的有效率分別為70.00%、48.96%、48.96%、50.00%、40.00%。結(jié)論 中醫(yī)中藥聯(lián)合金納多、激素對(duì)不同證型及聽(tīng)力損失級(jí)別高頻下降型突聾患者具有較好的臨床療效。

突聾 中醫(yī)辨證分型 聽(tīng)力損失級(jí)別

突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾（SSNL）為耳鼻喉科急癥之一，亦稱(chēng)急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，常簡(jiǎn)稱(chēng)為突發(fā)性耳聾或突聾，是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dBHL［1］。流行病學(xué)研究結(jié)果示美國(guó)突聾發(fā)病率為5～20/10萬(wàn)人，每年新增4000～25000例［2-3］，日本2001年突聾發(fā)病率為按27.5/10萬(wàn)人，且發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)［4］，德國(guó)2011年突聾發(fā)病率為400/10萬(wàn)人［5-6］。我國(guó)尚缺乏相關(guān)權(quán)威數(shù)據(jù)，但若按15/10萬(wàn)人的發(fā)病率計(jì)算，我國(guó)每年新增病例約2萬(wàn)人［7］。突聾當(dāng)中高頻下降型由于起病比較隱匿，治療效果相對(duì)較差，所以也對(duì)患者危害最大，是待解決的臨床難題。筆者對(duì)近年來(lái)收住的208例（217耳）高頻下降型突聾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 1）所有入選病例均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》（2015）［1］。并鑒別和排除各種類(lèi)型的中耳炎、耳帶狀皰疹（Hunt綜合征）、聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病等引起聽(tīng)力下降疾病。所有患者均進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗及內(nèi)聽(tīng)道MRI檢查，純音測(cè)聽(tīng)在治療后第3、7、10日復(fù)查，臨床療效評(píng)定以最后一次復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)。純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗等測(cè)聽(tīng)設(shè)備均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)力技師均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且具有測(cè)聽(tīng)資格的人員擔(dān)任。2）高頻下降型突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)。純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)提示2000 Hz（含）以上頻率聽(tīng)力下降，至少4000、8000 Hz處聽(tīng)力損失≥20 dBHL。3）聽(tīng)力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)）。輕度：聽(tīng)力計(jì)檢查純音和語(yǔ)言聽(tīng)閾在26～40 dB。中度：聽(tīng)閾41～55 dB；中重度：聽(tīng)閾56～70 dB。重度：聽(tīng)閾71～91 dB；極重度：純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾＞91 dB。

1.2 臨床資料 選取2007年3月1日至2016年3 月1日期間重慶市中醫(yī)院耳鼻喉科收住院的208例（217耳）高頻下降型突聾患者，其中男性105例（112耳），女性103例（105耳）。所有患者均在自覺(jué)聽(tīng)力下降3周（突聾急性發(fā)作期）內(nèi)就診，其中伴耳鳴69例，伴眩暈的41例，所有患者入院前均未接受過(guò)任何相關(guān)治療，住院時(shí)間為10 d。

1.3 治療方法 各組給予0.9%氯化鈉注射液250 mL加金納多105 mg（6支），連續(xù)靜脈滴注10 d；0.9%氯化鈉注射液250 mL加地塞米松10 mg，靜脈滴注連續(xù)3 d，3 d后復(fù)查純音側(cè)聽(tīng)，若聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，再連續(xù)靜脈滴注2 d后停藥，若聽(tīng)力無(wú)好轉(zhuǎn)則立即停藥。每組根據(jù)證型辨證內(nèi)服，每日3次，每次100 mL，連續(xù)用藥10 d。針灸：主穴為聽(tīng)宮、耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)；配穴為風(fēng)池，中渚、外關(guān)、合谷；伴隨眩暈加百會(huì)、率谷；伴隨耳鳴加太沖；平補(bǔ)平瀉法，每日1次，每次留針20 min，連續(xù)針刺10 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。顯效：受損頻率聽(tīng)力平均提高30 dB以上。有效：受損頻率聽(tīng)力平均提高15～30 dB。無(wú)效：受損頻率聽(tīng)力平均提高不足15 dB。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床療效情況 見(jiàn)表1。結(jié)果示，外邪侵襲證、肝火上擾證、痰火郁結(jié)證、血瘀耳竅證有效率分別為54.65%、50.72%、51.06%、46.67%。合計(jì)總有效率為52.07%。

表1 不同證型組突聾患者治療效果比較（n）

2.2 不同聽(tīng)力損失級(jí)別的突聾的治療效果 見(jiàn)表2。輕度、中度、中重度、重度、極重度高頻下降型突聾患者的有效率分別為 70.00%、48.96%、48.96%、50.00%、40.00%。

表2 不同聽(tīng)力損失級(jí)別突聾患者治療效果比較（n）

3 討 論

本研究以改善內(nèi)耳微循環(huán)、激素治療為治療原則，金納多為新型腦及末梢血液循環(huán)改善劑，可中和體內(nèi)自由基，拮抗血小板活化因子，增加缺氧組織血流量，提高缺氧組織對(duì)氧氣及葡萄糖的利用率，增加細(xì)胞活力。金納多注射液治療突發(fā)性耳聾的療效已被國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)［11-14］。糖皮質(zhì)激素可減輕局部炎癥滲出和水腫及解除血管痙攣等非特異性作用，有利于突聾的治療，其治療突聾的有效性和安全性，得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同［15-16］。

突發(fā)性耳聾屬中醫(yī)學(xué)“暴聾”范疇，因寒暖失調(diào)，外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，肺失宣降，致外邪循經(jīng)上犯耳竅，清空之竅遭受蒙蔽，“清能感音，空可納音”功能失常而致，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺通竅，方選宣肺通竅湯加減。若因外邪由表而里，侵犯少陽(yáng)，或情志抑郁，或暴怒傷肝，致肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，均可導(dǎo)致肝膽火熱循經(jīng)上擾耳竅而致，治宜清肝泄熱，開(kāi)郁通竅，方選龍膽瀉肝湯加減；若肝氣郁結(jié)之象較明顯而火熱之象尚輕者，亦可選用丹梔逍遙散加減；若因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩，使脾胃受傷，或思慮過(guò)度，傷及脾胃，致水濕不運(yùn)，聚而生痰，久則痰郁化火，痰火郁于耳中，壅閉清竅，而致者，治宜化痰清熱，散結(jié)通竅，方選清氣化痰丸加減；若因情志抑郁不遂，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀；或因跌撲爆震、突聞巨響等傷及氣血，致瘀血內(nèi)停；或久病入血，均可造成耳竅經(jīng)脈壅阻，清竅閉塞，而致者，治以活血化瘀，行氣通竅，方選通竅活血湯加減。

耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)屬手足少陽(yáng)經(jīng)，聽(tīng)宮為手太陽(yáng)經(jīng)與手足少陽(yáng)經(jīng)之交會(huì)穴，氣通耳內(nèi)，具疏散風(fēng)熱、聰耳啟閉之功，為治耳聾要穴；并辨證配以中渚、外關(guān)、太沖瀉三焦火而清竅、止耳鳴；合谷為遠(yuǎn)端取穴，即“面口合谷收”之意；風(fēng)池穴屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，是足少陽(yáng)、手少陽(yáng)、陽(yáng)維脈之會(huì)穴，為治療突發(fā)性耳聾的要穴，如《銅人》曰“風(fēng)池，治……氣發(fā)耳塞”。百會(huì)穴屬督脈，別名“三陽(yáng)五會(huì)”，意為百脈于此交會(huì)，可升陽(yáng)益氣，疏通經(jīng)絡(luò)，清竅除眩，率谷及曲鬢穴，均為少陽(yáng)經(jīng)與足太陽(yáng)經(jīng)之交會(huì)穴，少陽(yáng)為樞，可令少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)輸于太陽(yáng)而外解，且肝膽互為表里，取膽經(jīng)穴亦可調(diào)理肝經(jīng)之氣，肝氣調(diào)達(dá)則腦清神明，肝風(fēng)自滅，眩暈自停。

在本研究所有證型當(dāng)中，外邪侵襲證療效較好（有效率54.65%），外邪襲表，病位清淺，其病易治，而肝火上擾證組、痰火郁結(jié)證組、血瘀耳竅證組病位較深，傷及臟腑，其病難治。在不同聽(tīng)力損失級(jí)別的突聾的治療效果當(dāng)中，輕度耳聾患者的臨床療效最好 （有效率70.00%），但尚無(wú)臨床或基礎(chǔ)研究依據(jù)可以論證其發(fā)生機(jī)制的可能原因。

突聾開(kāi)始治療時(shí)間越早，預(yù)后越好，然而高頻下降型突聾，聽(tīng)力損失發(fā)生于2000 Hz以上，難被患者察覺(jué)，臨床表現(xiàn)不明顯，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間往往晚于實(shí)際發(fā)病時(shí)間，從而錯(cuò)過(guò)最佳臨床治療時(shí)間，同時(shí)高頻聽(tīng)力損失的可能機(jī)制是內(nèi)耳毛細(xì)胞的損傷，其損傷多為不可逆損傷，因此治療效果較差。由于本研究為回顧性研究，不同證型及不同聽(tīng)力級(jí)別之間治療方案沒(méi)有采用對(duì)照研究，因此同樣證型、同樣聽(tīng)力損失級(jí)別的治療方案是否影響療效尚需進(jìn)一步研究。

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R764.43+7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

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2016-05-30）