姚敏杰　李　駿　陳曉芬　李　玲★

·臨床護理·

四手操作在牙髓血運重建術中的應用

姚敏杰李駿陳曉芬李玲★

牙髓血運重建術是Iwaya在2001年首次提出的一種牙髓再生方法。其通過徹底有效的根管消毒，為牙髓干細胞、牙乳頭間充質干細胞等增殖和分化提供良好的環(huán)境，從而促進牙根繼續(xù)發(fā)育［1］。四手操作是一種現代化的牙科護理操作模式，也是控制醫(yī)院感染最理想的一種模式［2］。在四手操作護理模式下，醫(yī)護之間互相協調，平穩(wěn)迅速的傳遞材料和器械，避免了交叉感染，并在治療前和治療過程中對患兒進行心理護理和口腔衛(wèi)生宣教，使患兒得到更高層次的服務。作者自2013年1月在牙髓血運重建術中開展四手操作護理以來，在患兒術后牙科恐懼程度及醫(yī)院感染控制方面取得了良好的效果，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年12月就診并實施牙髓血運重建術的患兒68例，其中男29例，女39例；年齡8～12歲，平均（9.7±1.2）歲。納入標準：患兒因畸形中央尖折斷導致自發(fā)痛或咬合痛，臨床檢查有明顯叩痛及松動度，牙齦局部紅腫或有瘺管；X線片顯示，根尖區(qū)可見牙周膜增寬或可見低密度影像，牙根未發(fā)育完成，形態(tài)呈喇叭口狀或平行狀。排除標準：（1）環(huán)丙沙星、甲硝唑或米諾環(huán)素過敏患兒。（2）伴有重要器官嚴重合并癥，無法耐受治療者。（3）家屬無法進行有效的溝通。采用隨機數字表法將入選患兒分為對照組和觀察組，每組各34例。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），本項目經本院倫理委員會審核批準。

1.2方法 對照組采用傳統護理模式，護士只負責材料、器械、所需物品的準備，以及材料的調拌和終末用物的處置，其他操作均由醫(yī)生獨立完成。觀察組在此基礎上采用四手操作護理模式。在該模式中，護士在整個診療過程中位于牙科治療椅旁，全面配合醫(yī)生完成治療，也稱為椅旁助理。其工作包括：（1）術前準備：椅旁護理術前需要做好患兒及家長的心理護理，對患兒及家長提出的問題，予以耐心細致地解釋，以減輕其心理負擔，簽署知情同意書。并做好口腔科診療的一般準備及牙髓血運重建治療的常規(guī)準備。（2）術中護理：操作開始前，所有治療器械及醫(yī)護人員手均進行消毒，機頭、車針、擴大針等金屬器械獨立包裝，高溫高壓滅菌。椅旁護理配合醫(yī)生橡皮障隔濕患牙，開髓沖洗治療過程中傳遞器械及根管沖洗液，輔助醫(yī)生20ml 5.25%次氯酸鈉溶液及10ml生理鹽水交替沖洗根管，及時吸唾。封藥時嚴格按比例調拌三聯糊劑（環(huán)丙沙星、甲硝唑、米諾環(huán)素），遞氧化鋅暫封材料暫封髓腔口。2周后復診，醫(yī)生臨床檢查患牙癥狀的改善，如癥狀未消失重復上述步驟。如癥狀消失且患兒無不適，則可進一步治療。椅旁護理配合醫(yī)生橡皮障隔濕患牙，消毒橡皮障及患牙，輔助醫(yī)生佩戴無菌手套，傳遞器械、局部浸潤麻醉藥物（不含腎上腺素）、5.25%次氯酸鈉溶液及生理鹽水，傳遞消毒紙捻擦干根管。待醫(yī)生用無菌挫輕柔刺破根尖牙乳頭至出血達根管口附近且血液凝固后，調拌無機三氧化礦物聚合體（MTA），用MTA輸送器取適量材料傳遞于醫(yī)生，最后協助醫(yī)生墊底充填完成。（3）術后醫(yī)囑：椅旁護理交代醫(yī)囑及有關注意事項，進行口腔衛(wèi)生宣教，預約復診時間，整理患兒資料并妥善保存。

1.3評價方法 采用視覺模擬量化表（VAS）評估兩組患兒治療前后的心理恐懼程度，在長度為10cm標尺上由患兒在治療前后指出相應位置代表恐懼程度，其相對應數值即為VAS值［3］。治療完成后由檢驗人員抽取無菌盒中車針、擴大針、拔髓針等口腔器械直接放入裝有10ml含中和劑的無菌營養(yǎng)肉湯試管中，振蕩洗脫30s，屬于無菌器械接種培養(yǎng)進行活菌計數。醫(yī)生手（未摘除手套）用無菌棉拭沾濕采樣液做涂抹采樣，將棉拭頭置于含10ml中和劑試管內，進行活菌計數培養(yǎng)。按照GB15982-1995《醫(yī)院衛(wèi)生消毒標準》規(guī)定，其中手衛(wèi)生消毒檢測細菌總數≤5cfu/cm3，且不得檢出致病菌為合格；消毒器械進入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、黏膜必須無菌，未檢出任何微生物為滅菌合格。1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒治療前及治療后VAS值比較 見表1。

表1　兩組患兒治療前后VAS值比較（x±s）

2.2兩組消毒器械表面檢測結果比較 見表2。

表2　兩組消毒器械表面檢測合格率結果［n（%）］

2.3兩組醫(yī)生手檢測結果比較 見表3。

表3　兩組醫(yī)生手檢測合格率結果［n（%）］

3　討論

兒童是口腔科門診患兒中的特殊人群，治療時需要患兒的積極配合。四手操作護理模式中椅旁護理可以有充足的時間對患兒及家屬進行心理護理干預，及時發(fā)現并消除患兒的恐懼、焦慮和緊張情緒。針對兒童口腔治療的特點，心理護理干預措施包括治療前耐心傾聽患兒的傾訴、了解患兒擔心的問題、耐心地給予解釋、指導患兒治療中呼吸及如何配合等，另外治療過程中還能密切觀察患兒情緒變化及耐受情況，及時進行語言交流，鼓勵患兒堅持配合。四手操作中護理人員對患兒進行心理護理干預，對于緩解牙科恐懼具有良好的效果［3］。有研究表明，術前充分的心理準備，控制或調節(jié)焦慮情緒，能促進術后傷口愈合和康復［4］。本資料中，觀察組患兒在治療后對牙科治療的恐懼程度低于對照組，說明四手操作護理模式能有效改善患兒對治療的接納程度，減輕患兒對牙科治療的恐懼。

在傳統的口腔治療中，醫(yī)護人員數量比例失調，一名護士同時為多名患者服務，醫(yī)生不得不接過被護士手污染的器械及材料進行操作，并且醫(yī)生在治療過程中不可避免需要自己補充材料和器械，從而雙手游走于清潔區(qū)和污染區(qū)之間，因此被污染的器械和醫(yī)生的手成為新的傳染源。在四手操作護理模式下，一名醫(yī)生和一名護士服務于同一名患者，醫(yī)生和護士均采取舒適的坐位，醫(yī)生只需要接觸患者的口腔及相關器械，降低了醫(yī)院交叉感染的發(fā)生［5］。

無菌環(huán)境是牙髓血運重建術成功的先決條件。髓腔內細菌形成的微膿腫可以阻礙血管的形成，影響牙根炎性吸收，阻礙組織的再生，且缺乏有活力的牙髓干細胞，因此感染狀態(tài)下的牙髓血運重建較困難［6］。牙髓血運重建術作為一種新興的治療方法，具有傳統方法無法企及的優(yōu)越性，但在治療過程中需要保障無菌操作。四手操作護理模式椅旁護理的工作更細化，高質量的護理配合有利于醫(yī)生在治療過程中嚴格遵守無菌操作原則，避免術后繼發(fā)感染，影響療效［7］。本資料中，醫(yī)護人員經過四手操作護理配合后，消毒器械和醫(yī)生手檢測結果明顯優(yōu)于傳統護理操作配合，表明四手操作能有效減少醫(yī)院交叉感染，保障醫(yī)生的無菌操作。

1 凌均棨，曾倩，林家成.牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病的研究進展.中華口腔醫(yī)學研究雜志，2014，8（5）：353～356.

2 戴杰，羅旭明，王文敏，等.四手操作預防口腔診療中的醫(yī)院感染.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（7）：1430～1431.

3 包芳，姚聲.四手操作配合心理護理干預對緩解牙科恐懼癥的作用分析.中國當代醫(yī)藥，2011，18（15）：115～116.

4 張慧杰，朱利霞，王西萍，等.門診病人術前心理干預效果觀察.護理學雜志，2002，17（11）：848～850.

5 劉利，施金玲，余建華，等.大型綜合醫(yī)院門診感染控制與管理.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（4）：145～148.

6 凌均棨.顯微牙髓治療學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.227～236..

7 郭愛花.年輕恒牙牙髓血管再生術治療的四手操作護理配合.全科護理，2013，11（4）：872～873.

浙江省新苗人才計劃項目（2014R413033）

325035 溫州醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院（姚敏杰）

325000溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院（李駿 陳曉芬李玲）