孫偉娟

宮腔重度粘連分離術(shù)后COOK球囊放置術(shù)的臨床觀察

孫偉娟

目的 探討宮腔鏡下重度宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊放置術(shù)對(duì)預(yù)防宮腔再次粘連的臨床效果分析。方法 選取2012年6月至2014年6月重度宮腔粘連患者92例，隨機(jī)分為兩組：其中A組46例放置球囊作為觀察組，宮腔鏡下粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)置入cook 球囊，1周后取出。B組46例放置宮內(nèi)節(jié)育器為對(duì)照組，術(shù)后宮內(nèi)放置金屬“圓宮型”節(jié)育環(huán)1枚，3個(gè)月后取出。兩組術(shù)后第2天開始均應(yīng)用補(bǔ)佳樂（2 mg/ d）聯(lián)合黃體酮序貫治療，連續(xù)用藥3個(gè)周期。分別比較兩組治療前后子宮粘連程度及月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果 治療3個(gè)月后，兩組宮腔粘連程度及月經(jīng)恢復(fù)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 宮腔重度粘連術(shù)后宮腔置入cook球囊能有效預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連，有效改善月經(jīng)。

宮腔重度粘連 cook球囊 宮內(nèi)節(jié)育器

宮腔粘連是各種有創(chuàng)宮腔操作后子宮內(nèi)膜受損形成瘢痕所致［1］，又稱Asherman綜合征。常見的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)過少、閉經(jīng)、周期性下腹痛、妊娠異?；虿辉械取０磳m腔粘連程度及范圍分度，粘連＞50%宮腔粘連為重度粘連，宮腔鏡下粘連分離術(shù)能有效治療輕、中度粘連，但臨床上宮腔重度粘連患者，術(shù)后常再次發(fā)生宮腔粘連，因此，預(yù)防術(shù)后再次粘連是目前婦產(chǎn)科臨床必須重視和需要解決的問題。cook球囊是帶球囊的硅膠子宮支架。本院通過宮腔鏡分離術(shù)后放置cook球囊，有效預(yù)防再粘連，并有效改善月經(jīng)量，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年10月至2014年10月在本院通過宮腔鏡確診為重度宮腔粘連的92例患者，年齡23～42歲，平均年齡32.5歲。其中閉經(jīng)15例，月經(jīng)量減少45例，92例患者均有宮腔手術(shù)史，其中42例有＞2次宮腔手術(shù)史。

1.2手術(shù)要求 月經(jīng)干凈3～7d，閉經(jīng)者需排除妊娠，術(shù)前3d無性生活，術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血、尿、白帶常規(guī)，凝血功能、心電圖等排除手術(shù)禁忌證。

1.3宮腔粘連程度及范圍 根據(jù)夏恩蘭《婦科內(nèi)鏡學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷，主要分為：輕度：粘連范圍＜25%宮腔。中度：粘連范圍為宮腔的25%～50%。重度：粘連范圍＞50%宮腔。

1.4手術(shù)方法與治療 術(shù)前2h米索前列醇片400mg，塞肛，生理鹽水膨?qū)m，均采用分離剪機(jī)械分離宮腔粘連帶，盡量恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，兩側(cè)宮角與輸卵管開口顯示清晰，術(shù)后分別采用兩種方法予預(yù)防術(shù)后再次粘連。球囊組（A組）：分離術(shù)后宮腔內(nèi)置入cook 球囊，注入生理鹽水3～5ml，7d后取出。宮內(nèi)環(huán)組（B組）：術(shù)后宮內(nèi)放置金屬“圓宮型”節(jié)育環(huán)1枚，常規(guī)兩組均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始給予補(bǔ)佳樂片2mg，口服2次/d，共服21d，后10d加用地屈孕酮片 10mg，1次/d，口服，于下個(gè)月月經(jīng)第 5天開始下一周期治療，連續(xù)應(yīng)用 3個(gè)周期。

1.5效果評(píng)定 患者術(shù)后3個(gè)月后均行宮腔鏡檢查，評(píng)估宮腔形態(tài)及粘連情況，宮內(nèi)環(huán)組同時(shí)均行宮腔鏡檢查及取環(huán)。宮腔粘連：（1）治愈：第2次宮腔鏡檢查宮腔無粘連。（2）有效：宮腔粘連分級(jí)下降1個(gè)等級(jí)，但宮腔內(nèi)仍有粘連。（3）無效：宮腔粘連分級(jí)與術(shù)前無差別或加重。月經(jīng)改善評(píng)定：治愈：月經(jīng)量＞原來月經(jīng)的80%；有效：月經(jīng)量為原來月經(jīng)的20%～80%。無效：未恢復(fù)月經(jīng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，各組治療前后比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

球囊組治療后治愈率、有效率均高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后 3個(gè)月宮腔再粘連情況比較［n（%）］

3　討論

近年來隨著人工流產(chǎn)率逐年增高及宮腔鏡操作的普遍應(yīng)用，宮腔粘連的發(fā)病率及粘連程度明顯增加［2］，嚴(yán)重者可影響生育期婦女的生育能力及身心健康［3］。任何宮腔內(nèi)操作，引起子宮內(nèi)膜破壞的因素均可引起宮腔粘連，宮腔粘連程度與內(nèi)膜損傷的范圍及程度密切相關(guān)。宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)使宮腔鏡檢查成為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡具有監(jiān)視、成像系統(tǒng)，可在直視狀態(tài)下完成手術(shù)操作，術(shù)中可以清晰地觀察到子宮內(nèi)膜的形態(tài)，客觀地作出診斷，借助手術(shù)器械可使粘連的宮腔盡可能的分離，以達(dá)到較好治療效果，同時(shí)通過宮腔鏡檢查也能對(duì)預(yù)后作出較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，宮腔鏡下粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連的重要方法，重度宮腔粘連因粘連面積大，病程長(zhǎng)，手術(shù)難度大，術(shù)中易發(fā)生穿孔，自粘連分離術(shù)后開始，宮腔再次粘連已經(jīng)開始發(fā)生，復(fù)發(fā)率高，大多需再次手術(shù)治療，對(duì)宮腔損傷大，且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，如何防止術(shù)后宮腔再次粘連，是治療宮腔重度粘連的關(guān)鍵。

子宮cook球囊由帶球囊的硅膠支架和注射器（僅用于充盈球囊）組成。其中帶球囊的硅膠支架由球囊、導(dǎo)管和導(dǎo)管座組成。球囊呈三角形，符合子宮正常生理形態(tài)，起機(jī)械、屏障及支架作用，用于子宮術(shù)后的宮腔填塞，減少宮內(nèi)術(shù)后子宮出血，能夠維持宮腔邊緣分離。環(huán)氧乙烷滅菌，產(chǎn)品一次性使用。

本資料結(jié)果顯示，對(duì)于重度宮腔粘連患者，宮腔cook球囊放置組在恢復(fù)宮腔粘連程度有效率高于放環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組月經(jīng)恢復(fù)情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本資料通過對(duì)92例重度宮腔粘連患者行宮腔鏡下粘連分離術(shù)后進(jìn)行放置cook球囊和放環(huán)對(duì)比觀察，認(rèn)為重度宮腔粘連患者分離后放置cook球囊，因球囊呈三角形，置入宮腔的球囊注水后呈“宮腔型”，可以充分支撐宮腔［4］，起到支架作用，能夠維持宮腔前、后及兩側(cè)壁分離，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖，有效防止子宮腔再次粘連；球囊充分壓迫，減少宮腔粘連分離面出血，縮短術(shù)后出血時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了物理止血，加快子宮內(nèi)膜修復(fù)，同時(shí)更有效防止再次粘連；術(shù)后1周自導(dǎo)管放出注水直接取出即可，操作簡(jiǎn)單，且球囊與宮腔形狀相似，術(shù)后患者感覺無明顯腹痛、腹脹。放環(huán)組采用術(shù)后放置“圓宮型”環(huán)1枚，支撐宮腔預(yù)防粘連，因節(jié)育環(huán)與宮內(nèi)接觸的面積較小，支撐作用有限，粘連分離術(shù)后，創(chuàng)面出血血痂形成、宮腔炎性反應(yīng)及子宮內(nèi)膜不同程度的破壞等均易導(dǎo)致兩側(cè)宮角、宮頸內(nèi)口及節(jié)育環(huán)中央帶再次形成粘連帶，且節(jié)育環(huán)放置術(shù)中易出血、穿孔，術(shù)后有環(huán)下移、脫環(huán)及嵌頓等可能，節(jié)育環(huán)術(shù)后3個(gè)月取環(huán)需將粘連帶分離后取出，取環(huán)術(shù)經(jīng)宮腔操作，無疑增加了患者的痛苦，也增加了宮腔再次粘連的機(jī)會(huì)［5］。其預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的效果并不理想。

綜上所述，重度宮腔粘連宮腔鏡下分離術(shù)后放置宮腔cook球囊聯(lián)合雌孕激素周期序貫治療，能有效防止宮腔再次粘連，改善月經(jīng)情況，效果明顯優(yōu)于術(shù)后放置宮內(nèi)環(huán)聯(lián)合雌孕激素序貫治療，明顯減輕了患者痛苦，且安全、方便、有效，值得推廣。

1 Rebecca Deans，Jason Abbott.Review of intrauterine adhesions. Journal of Minimally Invasive Gynecology，2010，17（5）：555～569.

2 余超秀.宮腔鏡診治宮腔粘連65例臨床療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2754.

3 王俏霞.稽留流產(chǎn)患者清宮治療時(shí)應(yīng)用黃體酮聯(lián)合補(bǔ)佳樂對(duì)術(shù)后粘連的預(yù)防效果.中國(guó)婦幼保健，2014，29（35）：5865～5866.

4 尉敏齡，林小娜，周楓，等.子宮球囊支架預(yù)防宮腔粘連的安全性和患者接受度評(píng)價(jià).中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（39）：3095～3097.

5 喻蓉，曹毅.宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床效果研究.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（16）：2242～2243.

314500 浙江省桐鄉(xiāng)市婦幼保健院