侯禹辰，郭　旭，蔣　昆，張大慶

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穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病抗心肌缺血治療的新觀念

侯禹辰，郭旭，蔣昆，張大慶*

抗心肌缺血對(duì)治療穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病十分重要。藥物與血運(yùn)重建術(shù)是治療心肌缺血的兩大重要方式。藥物治療可通過減少心絞痛的發(fā)作改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。不同的藥物具有不同的作用機(jī)制，聯(lián)合不同的抗心肌缺血藥物，可產(chǎn)生協(xié)同作用，并減少不良反應(yīng)，故應(yīng)根據(jù)患者制定個(gè)體化聯(lián)合治療方案。對(duì)于具有心絞痛癥狀相關(guān)的大面積心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，血運(yùn)重建術(shù)可帶來更多的獲益。本文詳細(xì)介紹各種治療方式的機(jī)制、臨床證據(jù)，為針對(duì)患者制定個(gè)體化治療策略提供依據(jù)。

穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾??；抗心肌缺血；藥物治療；血運(yùn)重建術(shù)

0　引言

穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病包括一系列的臨床疾病，其特征在于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變而缺少急性冠脈血栓形成。穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病可表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛；另外，已知的阻塞性或非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病亦可表現(xiàn)為無癥狀性的隱匿性缺血[1]。對(duì)于抗心肌缺血的治療，藥物和血運(yùn)重建術(shù)是兩個(gè)重要方式。本文詳細(xì)介紹各種治療方式的機(jī)制及臨床證據(jù)，為針對(duì)患者制定個(gè)體化治療策略提供依據(jù)。

1　藥物治療

目前，藥物治療仍是減少患者心絞痛發(fā)作和提高生活質(zhì)量的主要治療方式。抗缺血藥物可通過直接作用于患者的心率、后負(fù)荷、前負(fù)荷或者心肌細(xì)胞和分子水平來減少心肌細(xì)胞的需氧量，改善心肌代謝，從而起到抗缺血的療效[2]。抗缺血藥物治療應(yīng)以安全地減少臨床癥狀和延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為原則[3]。目前，藥物治療可分為標(biāo)準(zhǔn)的抗缺血治療、新興的生理與代謝療法和實(shí)驗(yàn)性藥物治療。

1.1標(biāo)準(zhǔn)的抗缺血藥物標(biāo)準(zhǔn)的治療方法可有效地緩解癥狀，但不能改變疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1.1.3鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可抑制高電壓激活期L型鈣通道的鈣離子內(nèi)流，從而起到松弛平滑肌的作用。這類藥物具有異質(zhì)性，二氫吡啶類(DHP)、非二氫吡啶類(非DHP)對(duì)心臟血管的選擇性不同[4]。在穩(wěn)定性冠脈疾病患者中，鈣通道阻滯劑可減少心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少硝酸甘油的使用。DHP聯(lián)合β受體阻滯劑，可降低DHP引起的反射性心動(dòng)過速，增加額外的抗心肌缺血效應(yīng)。各類鈣通道阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用或與硝酸酯類藥物聯(lián)合在伴有血管痙攣的冠狀動(dòng)脈疾病患者的治療中均有效[4]。鈣通道阻滯劑不能改變穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)程，也不能改善心肌梗死患者的生存率。

1.2新興抗缺血治療：生理與代謝盡管有很多新興療法，但目前尚缺乏足夠證據(jù)證明其能減少心絞痛和心肌缺血，故這些治療方法尚未在全世界范圍內(nèi)廣泛使用。

1.2.1新興的生理療法伊伐布雷定是一種選擇性抑制竇房結(jié)起搏細(xì)胞If通道、降低心率的藥物，且不存在負(fù)性肌力作用。伊伐布雷定可改善最大運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間(TED)，減少每周心絞痛發(fā)作，與其他抗心肌缺血藥物的作用相似。關(guān)于伊伐布雷定安全性的研究顯示，伊伐布雷定治療組的癥狀性心動(dòng)過緩、房顫和視覺障礙發(fā)生較多。嚴(yán)重的不良事件使13%的患者停用伊伐布雷定[5]。在伊伐布雷定治療慢性心絞痛患者組，其死亡和非致命性心肌梗死例數(shù)明顯增多，這與其心絞痛改善作用相矛盾，使研究者對(duì)伊伐布雷定治療慢性心絞痛的安全性提出了質(zhì)疑[6]。目前，僅推薦伊伐布雷定用于治療伴有心功能不全的心絞痛患者，且劑量不宜超過7.5 mg，2次/d。

尼可地爾是煙酰胺硝酸酯，作為ATP敏感性鉀通道開放劑，具有提供NO供體和發(fā)揮抗心絞痛的作用，直接導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張。此外，對(duì)改善心肌代謝有輕微作用[7]。尼可地爾對(duì)TED無改善，其不良反應(yīng)是超過一半的患者出現(xiàn)頭痛。尼可地爾可顯著降低一級(jí)聯(lián)合終點(diǎn)事件，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死和因胸痛意外住院，其可能是不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗缺血藥物患者的合理選擇[4]。

嗎多明是一種前體藥物，在肝臟中轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物[7]，具有擴(kuò)張靜脈容量血管、擴(kuò)張冠脈部分血管，并可通過抑制血栓烷胺起穩(wěn)定血小板的作用，促進(jìn)NO產(chǎn)生。嗎多明與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物具有類似的血流動(dòng)力學(xué)特征。嗎多明可以改善TED，減少心絞痛發(fā)作。最常見的不良反應(yīng)是頭痛和低血壓[7]。由于缺乏針對(duì)已接受抗心絞痛藥物治療患者和大規(guī)模的臨床研究，目前這種藥物尚不能被推薦使用[4]。

1.2.2新興代謝療法雷諾嗪是一種有活性的哌嗪衍生物，治療開始后3 d達(dá)到穩(wěn)定的藥物濃度，主要通過CYP3A4在肝臟進(jìn)行代謝。因此，禁止其與代謝途徑相似的藥物聯(lián)合應(yīng)用[4]。雷諾嗪通過降低鈣超載、抑制鈉電流來減少心肌缺血，并降低與動(dòng)脈缺血有關(guān)的左心室壁張力的增加。雷諾嗪對(duì)心率或血壓無影響，因此對(duì)于心率慢(<70次/min)和低血壓患者，雷諾嗪可以作為一線用藥。雷諾嗪可顯著改善TED，減少心絞痛的發(fā)作。因其對(duì)鈉離子電流獨(dú)特的作用，雷諾嗪比其他藥物對(duì)左心室肥厚的患者更有效。但其同樣可以導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，因此，雷諾嗪禁用于QT間期延長(zhǎng)的患者和同時(shí)服用可能延長(zhǎng)QT間期的藥物或伴有肝臟損害的患者。其不良反應(yīng)包括頭暈、惡心、便秘等。

曲美他嗪通過抑制線粒體長(zhǎng)鏈3酮脂酰輔酶A硫解酶，降低脂肪酸代謝，增加心肌葡萄糖代謝來改善細(xì)胞對(duì)于缺血的耐受。曲美他嗪可以顯著改善TED和減少每周心絞痛發(fā)作的次數(shù)[4]。其不良反應(yīng)有疲勞、頭暈、肌肉痙攣。雖然曲美他嗪對(duì)于治療慢性心絞痛有效，但尚缺乏長(zhǎng)期的安全性和有效性數(shù)據(jù)。

馬來酸哌克昔林通過抑制肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶(CPT-1)，將心肌從脂肪酸代謝轉(zhuǎn)移到碳水化合物代謝，從而增加葡萄糖和乳酸在心肌中的應(yīng)用[7]。由于細(xì)胞色素P450系統(tǒng)的遺傳變異，可導(dǎo)致慢羥基化哌克昔林的聚集、磷脂的累積，出現(xiàn)肝毒性和外周神經(jīng)病變[7]。馬來酸哌克昔林的主要不良反應(yīng)包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、震顫。雖然哌克昔林治療在許多國(guó)家不可用或受限制，但其可用于已經(jīng)行全面抗心絞痛治療的難治性心絞痛患者，但需要每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血清濃度及肝功能。哌克昔林的長(zhǎng)期安全性未知[4]。

別嘌呤醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，用來預(yù)防痛風(fēng)。其抗缺血效果的確切機(jī)制尚不清楚，但其可能會(huì)減少心肌氧的需求或改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[4]。有研究顯示，別嘌呤醇可顯著改善ST段下移時(shí)間和TED，輕微降低腦鈉肽水平，有效減少患者心絞痛的發(fā)作頻率。別嘌呤醇可作為應(yīng)用多種治療仍有癥狀的患者的合理補(bǔ)充藥物。因?yàn)槠涠拘宰饔每砂l(fā)生在重度腎功能不全的患者，所以應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能。

米屈肼可逆性地抑制肉毒堿的生物合成，通過降低脂肪酸氧化來提高血管張力[7]。米屈肼可以劑量依賴性的方式提高TED，但只有1 000 mg的米屈肼明顯優(yōu)于安慰劑[8]。有研究評(píng)估其治療317例隨機(jī)接受米屈肼或安慰劑的患者的長(zhǎng)期療效[7]。但仍需要更多的研究來解決其臨床應(yīng)用問題。

1.3治療缺血的實(shí)驗(yàn)性藥物主要針對(duì)有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病且不易接受血運(yùn)重建術(shù)、死亡率高和需反復(fù)住院的患者[9]。對(duì)于晚期冠狀動(dòng)脈疾病與持續(xù)性心絞痛患者，優(yōu)化藥物治療特別重要。

1.3.1Rho激酶抑制劑法舒地爾是一種前體藥物，可代謝為鹽酸法舒地爾[10]。在無基礎(chǔ)治療患者中，用法舒地爾可顯著提高TED，同時(shí)心率保持不變，但收縮壓降低，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于其抗心絞痛作用非常有限，對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)藥物治療的患者，法舒地爾治療沒有額外的益處。

1.3.2螯合治療螯合治療是EDTA加維生素重復(fù)給藥治療，用于北美慢性心絞痛患者。對(duì)于糖尿病患者，螯合治療可減少血運(yùn)重建的需求[4]。目前有關(guān)螯合治療尚在實(shí)驗(yàn)階段。

1.3.3基因治療與干細(xì)胞治療通過對(duì)缺血心肌進(jìn)行血管再生、側(cè)支循環(huán)的建立來治療頑固性心絞痛[4]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可直接以蛋白質(zhì)或以腺病毒為載體的形式作用于心肌細(xì)胞內(nèi)基因，使其轉(zhuǎn)換為上述生長(zhǎng)因子。其通常經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，但也包括其他途徑，如心包給藥、冠狀動(dòng)脈逆行灌注(通過冠狀動(dòng)脈竇)或直接心肌內(nèi)注射。對(duì)于頑固性心絞痛患者，很少有試驗(yàn)評(píng)價(jià)直接向冠脈循環(huán)內(nèi)注入生長(zhǎng)因子的療效。有研究者通過腺病毒載體或注射裸質(zhì)粒進(jìn)入心肌來刺激血管生成，發(fā)現(xiàn)女性患者的臨床獲益更明顯[4]。直接注入載有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A165的質(zhì)粒到缺血心肌中，TED呈現(xiàn)整體效益，局部缺血得到改善。雖然上述發(fā)現(xiàn)認(rèn)為其治療有一定效果，但其安全性仍需要進(jìn)一步確認(rèn)。

干細(xì)胞治療可以實(shí)現(xiàn)新生血管的形成。骨髓來源的內(nèi)皮祖細(xì)胞可以遷移和增殖形成局部的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)缺血反應(yīng)性的新生血管形成。CD34+干細(xì)胞直接注射進(jìn)入心肌，接受干細(xì)胞治療患者的心絞痛發(fā)作頻率和TED有明顯的改善[11]。3年不良事件的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加[12]。一個(gè)關(guān)鍵的3期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，其將自體CD34+細(xì)胞注射入心肌，與安慰劑組進(jìn)行比較，用TED的改變作為12個(gè)月隨訪的一級(jí)終點(diǎn)[13]。

2　心肌血運(yùn)重建術(shù)

心肌血運(yùn)重建術(shù)是對(duì)有癥狀的患者或有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變存在缺血的患者的主要治療方法，相對(duì)藥物治療，其在更大程度上減少缺血發(fā)生[1]。心肌缺血和斑塊負(fù)荷是穩(wěn)定性冠脈疾病患者危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)，心肌血運(yùn)重建術(shù)的目標(biāo)在于改善癥狀和預(yù)后[1]。新一代的藥物洗脫支架和動(dòng)脈橋血管極大的改善經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者的臨床結(jié)局[1]。與藥物治療相比，在缺少生存獲益方面仍存有爭(zhēng)議，而且增加了相關(guān)花費(fèi)。

選擇進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估，但需清楚在相當(dāng)多的患者中，冠狀動(dòng)脈造影可顯示管腔狹窄為40%～70%的中度病變，但狹窄的嚴(yán)重程度和流量受限引起缺血之間的關(guān)系尚不確定。如果在缺血部位的非侵入性檢查和冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果不一致，還應(yīng)對(duì)病變進(jìn)行功能性評(píng)估，如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)等[1]。FFR通過靜脈或冠脈內(nèi)注射腺苷達(dá)到最大血流量時(shí)，計(jì)算冠脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力和主動(dòng)脈中心壓力之比來評(píng)估生理性狹窄的程度[5,14]。當(dāng)缺乏缺血客觀證據(jù)特別是中等程度狹窄，應(yīng)進(jìn)行FFR檢查。FFR值在0.8或更低時(shí)已被用來作為決定進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)的閾值。FFR的使用可以減少50%的血運(yùn)重建術(shù)，也可使死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)下降20%[15]。然而，F(xiàn)FR只在少于10%的PCI案例中作為常規(guī)的臨床檢查，注射腺苷誘導(dǎo)達(dá)到血管最大舒張使其在臨床的廣泛應(yīng)用受限。目前，已有非充血替代FFR的研究，如瞬時(shí)無波型比率(iFR)，其在特定的舒張期即無波形期測(cè)量冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端壓力的比值，在此期間靜息阻力是最低的[16]。iFR與FFR相比其總體準(zhǔn)確率為80%[17]。目前有兩個(gè)正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)，在4 500例接受PCI治療的患者，比較iFR和FFR指導(dǎo)PCI對(duì)臨床事件的影響，將為有關(guān)iFR診斷地位的確立提供更多的信息。

冠脈內(nèi)成像技術(shù)，如血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干層析成像(OCT)，可用來評(píng)估斑塊的形態(tài)或者通過優(yōu)化支架的擴(kuò)張和吻合度來提高PCI的效果。在左主干病變時(shí)，血管內(nèi)超聲表現(xiàn)出與FFR較強(qiáng)的相關(guān)性[18]。OCT與FFR的相關(guān)性研究較少。

目前，iFR和OCT在臨床檢查中的常規(guī)使用，尚待臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3　臨床決策

3.1血運(yùn)重建還是藥物治療與單純的藥物治療相比，CABG和PCI對(duì)于緩解心絞痛更有效，在長(zhǎng)期隨訪中這種優(yōu)勢(shì)得到保持[19]。CABG相比藥物治療能提高生存率尚未得到廣泛認(rèn)可。在FAME2試驗(yàn)中，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI治療與藥物治療兩組間的死亡率和心梗發(fā)生率無明顯差異[20]。2013年的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道，與藥物治療比較，PCI的自發(fā)性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更低，并有降低死亡率的傾向[21]。此外，大型網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，使用新一代藥物涂層支架的PCI比藥物治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低[22]。藥物治療是慢性冠心病(包括接受血運(yùn)重建術(shù))患者治療的基礎(chǔ)。

3.2多支冠脈病變患者選擇PCI還是CABG目前有少數(shù)試驗(yàn)比較了多支血管病變的冠心病患者行PCI和外科血運(yùn)重建。在SYNTAX試驗(yàn)中，引入了SYNTAX評(píng)分，將冠狀動(dòng)脈病變解剖上的嚴(yán)重程度分為低(評(píng)分≤22)、中(23～32)、高(>32) 3類。結(jié)果顯示，CABG相對(duì)PCI可減少重復(fù)血運(yùn)重建、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是SYNTAX評(píng)分>32的人群[23]。然而少數(shù)研究和一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)CABG與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[24]。正在進(jìn)行的FAME3試驗(yàn)(NCT02100722)是一項(xiàng)對(duì)多支血管病變的冠心病患者進(jìn)行FFR指導(dǎo)的PCI與CABG相比的非劣效性研究。

左主干病變傳統(tǒng)上是手術(shù)干預(yù)的指征。然而，有研究顯示，對(duì)于具有低、中度解剖復(fù)雜性的患者，CABG和PCI的臨床結(jié)局相當(dāng)[25]。盡管在死亡和心肌梗死方面二者無明顯差異，PCI相比CABG具有更低的卒中風(fēng)險(xiǎn)和更高的靶血管血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)[26]。EXCEL(NCT01205776)和NOBLE(NCT1496651)試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行，將為左主干病變患者選擇新型藥物涂層支架或CAGB提供新的證據(jù)。

3.3新興的侵入性治療生物可吸收支架提供了一個(gè)暫時(shí)的具備傳輸能力的血管支持，代表未來冠脈介入的發(fā)展方向，可能克服永久性金屬支架的局限性[1]。目前有兩種支架已經(jīng)獲得歐洲標(biāo)準(zhǔn)(CE)標(biāo)志的使用權(quán)：依維莫司洗脫支架和novolimus洗脫生物可吸收支架。生物可吸收支架可顯著降低初發(fā)型或惡化型心絞痛的發(fā)生率[27]。金屬鎂基支架能更迅速地被生物降解，正在進(jìn)行臨床研究[28]。

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建雜交術(shù)是結(jié)合手術(shù)和經(jīng)皮治療的一種治療策略，通常借助微創(chuàng)手術(shù)通路吻合左內(nèi)乳動(dòng)脈與左前降支，同時(shí)借助新型藥物涂層支架行PCI治療其他的冠脈病變[1]。對(duì)于特定的多支病變的冠心病患者，雜交手術(shù)治療是可行并且安全的[29]。然而，支持雜交手術(shù)策略的證據(jù)仍然稀缺。

3.4特殊人群血運(yùn)重建策略糖尿病具有系統(tǒng)性內(nèi)皮功能失調(diào)、彌漫而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，這些疾病特征會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)重建后冠脈病變的加速進(jìn)展、以及PCI術(shù)后新生血管內(nèi)膜過度增生，這也是對(duì)于嚴(yán)重多支冠脈血管病變的糖尿病患者優(yōu)先采用CABG的原因[1]。薈萃分析顯示，PCI和CABG在中、低SYNTAX評(píng)分(0～32)患者中具有相近的MACCE風(fēng)險(xiǎn)，但在高SYNTAX評(píng)分組(>32)中，PCI較CABG風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[30]。

慢性腎病是另一個(gè)與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)的重要臨床合并癥[31]。晚期慢性腎病患者通常體質(zhì)虛弱，并且受嚴(yán)重合并癥影響，具有高度的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心肌血運(yùn)重建不足[31]。但臨床研究顯示，對(duì)于穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病合并慢性腎病患者行血運(yùn)重建治療可降低死亡率，且CABG可能優(yōu)于PCI[31]。但在慢性腎病患者中仍缺乏比較PCI和CABG的大型隨機(jī)試驗(yàn)。

對(duì)于嚴(yán)重的瓣膜性心臟病患者，如無冠心病，瓣膜置換術(shù)聯(lián)合CABG較單純瓣膜手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。在合并冠心病的情況下，聯(lián)合CABG手術(shù)較單純瓣膜置換可降低圍手術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)，并取得更好的長(zhǎng)期生存獲益[1]。對(duì)于無法手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，推薦經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換[32]。有觀察性研究驗(yàn)證了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣干預(yù)術(shù)前和術(shù)中行PCI的安全性及可行性[32]。有關(guān)探究主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者血運(yùn)重建方式及最佳干預(yù)時(shí)機(jī)的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中(ISRCTN75836930、NCT01586910、NCT01314313)。對(duì)于缺血性二尖瓣反流患者，CABG聯(lián)合二尖瓣修復(fù)較單純CABG并無益處[33]。

最后，對(duì)于需要長(zhǎng)期口服抗凝藥(非維生素K 拮抗劑)的大多數(shù)患者，除非有極高的出血風(fēng)險(xiǎn)，新型藥物涂層支架優(yōu)于金屬裸支架[14]。

3.5心肌血運(yùn)重建后的藥物治療抗血小板治療是心肌血運(yùn)重建術(shù)后患者二級(jí)預(yù)防的主要措施。

CABG術(shù)后使用阿司匹林能改善長(zhǎng)期心血管結(jié)局，包括死亡率、支架通暢率及腦血管事件[1]。相反，CABG術(shù)后P2Y12受體抑制劑的作用并未確認(rèn)[1]。雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT；阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑)較單獨(dú)阿司匹林治療能減少靜脈橋閉塞和30 d死亡率[34]。但DAPT僅限于行非體外循環(huán)CABG術(shù)及采用大隱靜脈移植行血運(yùn)重建的患者[34]。盡管缺乏證據(jù)，國(guó)際指南仍推薦非體外循環(huán)CABG術(shù)后為期1年的DAPT[35]。

DAPT對(duì)于PCI術(shù)后支架相關(guān)及原發(fā)性冠狀動(dòng)脈血栓并發(fā)癥的防治具有明確的作用[14]。對(duì)于置入新型藥物涂層支架的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，歐洲指南推薦術(shù)后3～6個(gè)月強(qiáng)制性DAPT，而美國(guó)指南則推薦12個(gè)月。但最佳的PCI術(shù)后DAPT時(shí)間仍然存在廣泛爭(zhēng)議[36-37]。延長(zhǎng)DAPT時(shí)間(≥12個(gè)月vs.<12個(gè)月)可降低動(dòng)脈硬化性栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，但增加臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)和可能的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[36-38]。

4　結(jié)論

抗心肌缺血的治療應(yīng)以患者為中心，以改善生活質(zhì)量為前提。藥物治療可通過減少心絞痛的發(fā)作來減少心肌缺血對(duì)患者的影響。因抗心肌缺血藥物具有不同的作用機(jī)制，治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床合并癥和心功能制定個(gè)體化治療方案，聯(lián)合不同的抗心肌缺血藥物，可產(chǎn)生協(xié)同作用并減少不良反應(yīng)，故應(yīng)采用合理的聯(lián)合治療。對(duì)于具有心絞痛癥狀相關(guān)的大面積心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，血運(yùn)重建術(shù)可帶來更多的獲益。冠脈功能性評(píng)價(jià)FFR和病變嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)SYNTAX評(píng)分，對(duì)指導(dǎo)血運(yùn)重建具有重要臨床價(jià)值。無論是否行血運(yùn)重建術(shù)，藥物治療在改善穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者心血管預(yù)后方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，因此，抗缺血藥物治療仍然是基礎(chǔ)的治療方式。個(gè)體化藥物治療策略和血運(yùn)重建方式的選擇應(yīng)由專門的心臟團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科的醫(yī)生共同制定。

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New ideas of anti-myocardial ischemia in the treatment of stable coronary artery disease

HOU Yu-chen,GUO Xu,JIANG Kun,ZHANG Da-qing*

(Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Anti-myocardial ischemia therapy is important to the stable coronary artery disease.Drug therapy and myocardial revascularization are two main approaches to relieving myocardial ischemia.Drug therapy has been demonstrated to reduce the occurrence of angina and improve patients′ life quality and prognosis.Combination of anti-myocardial ischemia drugs with various pharmacological mechanisms can produce synergistic effects and reduce side effects,so the individualized strategy for the patients with stable coronary heart diseases should be established.Patients with large areas of ischemic myocardium related to angina symptoms can benefit from myocardial revascularization.In this paper,the mechanisms and clinical evidences of various treatment modalities are introduced in detail to provide basis for individualized therapy.

Stable coronary artery disease;Anti-myocardial ischemia;Medication;Myocardial revascularization

2016-01-07

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004

國(guó)家自然科學(xué)基金(81200199)

10.14053/j.cnki.ppcr.201608029