李春飛，馮　勇

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厄他培南在老年急性單純性闌尾炎非手術治療中的療效觀察

李春飛，馮勇

目的觀察厄他培南在老年急性單純性闌尾炎非手術治療中的臨床療效。方法2014年3月至2016年3月于我院急診診斷為急性單純性闌尾炎并拒絕急診手術的患者(≥65歲)。采用隨機對照的方法，研究組(35例)應用厄他培南抗炎治療，對照組(35例)應用頭孢+甲硝唑抗炎治療。觀察兩組治療效果。結果老年急性單純性闌尾炎非手術治療有效率為62.9%，治愈率為44.3%。厄他培南組治療有效率為68.6%(治愈率為28.6%)，頭孢+甲硝唑組有效率為57.1%(治愈率為25.7%)，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。厄他培南組及頭孢+甲硝唑組48 h癥狀改善率分別為60.0%及48.6%，近5 d總有效率分別為68.6%、57.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論老年急性單純性闌尾炎非手術療效一般，在確診后建議首選手術治療。針對老年急性單純性闌尾炎，厄他培南與傳統(tǒng)三代頭孢+甲硝唑抗炎方案療效相近，且具有用藥方案簡易、過敏率低、耐藥率低的優(yōu)點，更適合急診用藥。如急診老年急性單純性闌尾炎患者拒絕或不適合手術，可嘗試厄他培南抗炎治療，在治療期間需密切觀察病情變化，48 h未見好轉(zhuǎn)建議急診手術。

急性單純性闌尾炎；老年患者；厄他培南；非手術治療

0　引言

急性闌尾炎為急診常見外科疾病。老年人急性闌尾炎病情進展快，出現(xiàn)壞疽穿孔率高，且急診就診的老年患者拒絕手術或不適合手術的情況較多，因而恰當?shù)姆鞘中g治療尤為關鍵。急性闌尾炎致病菌多為大腸埃希菌及厭氧菌，現(xiàn)臨床多采用三代頭孢+甲硝唑二聯(lián)用藥。頭孢噻肟為第三代半合成頭孢菌素，對革蘭陰性桿菌作用強，療效確切，現(xiàn)多與甲硝唑聯(lián)合應用作為急性闌尾炎的經(jīng)驗性抗炎治療方案。厄他培南為1-β甲基碳青霉烯類抗生素，抗菌譜廣，覆蓋厭氧菌，耐藥率低，對肝腎功能影響小，對高齡患者腸桿菌及厭氧菌引起的感染具有良好的效果[1]。目前尚缺乏對老年急性單純性闌尾炎的抗炎方案的應用評價。本研究旨在評估老年急性單純性闌尾炎非手術治療效果，以及觀察厄他培南對老年單純闌尾炎的臨床抗炎療效。

1　材料與方法

1.1一般資料選取2014年3月至2016年3月于我院急診就診的老年急性單純性闌尾炎并拒絕急診手術患者70例，使用隨機數(shù)字表法分成厄他培南組(觀察組)及頭孢+甲硝唑組(對照組)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基本資料對比(例)

入組標準：年齡≥65歲；腹痛癥狀病程1～3 d內(nèi)；體溫≤37.5℃；右下腹麥氏點壓痛(+)，反跳痛(±)，肌緊張(-)；CT證實闌尾直徑≥0.6 cm，未見闌尾周圍大量滲出或腹腔內(nèi)游離氣體，影像診斷急性闌尾炎；WBC 2.8～22.6×109/L，NE% 41.3%～95.5%。排除標準：腹痛病程>72 h；發(fā)熱寒戰(zhàn)表現(xiàn)，體溫>37.5 ℃；局限性或彌漫性腹膜炎體征；CT影像證實闌尾周圍大量滲出，游離氣體或炎性包裹膿腫形成；存在頭孢或厄他培南藥物過敏者。所有患者經(jīng)充分交代病情后拒絕手術并簽署知情同意書，行系統(tǒng)禁食水、抑酸抗炎等非手術治療。

1.2 治療方法觀察組應用厄他培南(1.0 g每24 小時1次靜脈輸液)抗炎治療。對照組應用三代頭孢+甲硝唑(頭孢噻肟 2.0 g每12 小時1次+甲硝唑1 g每24 小時1次靜脈輸液)。持續(xù)用藥5 d，密切觀察癥狀體征變化，出現(xiàn)體溫升高、腹痛加重等腹膜炎表現(xiàn)時急診剖腹探查。

1.3療效評價系統(tǒng)抗炎治療5 d后，癥狀體征完全消失，正常進食后無癥狀反復者視為治愈；進食后仍殘留右下腹隱痛，右下腹輕度壓痛，WBC計數(shù)仍未恢復正常者視為顯效；仍存在右下腹痛癥狀，右下腹壓痛反跳痛明顯，不能正常進食者視為有效；用藥期間癥狀加重，腹部體征加重，體溫升高，中轉(zhuǎn)急診手術者視為無效?？傆行?治愈率+顯效率。

1.4統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 17.0軟件進行處理。率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本研究中70例患者非手術治療有效率為62.9%(44/70)。19例患者癥狀完全緩解，進半流食后無腹痛癥狀，右下腹麥氏點無壓痛。25例患者仍有進食后右下腹隱痛，麥氏點壓痛(+)，無反跳痛及肌緊張。13例腹痛明顯，腹脹不能進食，CT證實炎性包裹或膿腫形成。13例治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀體征加重，9例急診探查見闌尾壞疽穿孔，4例放棄治療退院。觀察組中，24 h內(nèi)癥狀體征改善率為48.6%(17/35)，48 h內(nèi)癥狀改善率為60.0%(21/35)，5 d總有效率為68.6%(24/35)。對照組24 h內(nèi)癥狀改善者14例，48 h內(nèi)癥狀改善者17例，5 d總有效率為57.1%(20/35)。見表2、表3。兩組間總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。共21例年齡≥75歲的高齡闌尾炎患者：治愈3例，顯效7例，5例闌尾周圍膿腫形成，6例來診24 h內(nèi)癥狀加重，總有效率47.6%(10/21)。高齡患者中，厄他培南的有效率為58.3%(7/12)，頭孢+甲硝唑的有效率為33.3%(3/9)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2　兩組療效比較(例，%)

表3　兩組24 h、48 h、5 d癥狀改善情況比較(%)

注：經(jīng)用藥后腹痛癥狀明顯減輕，查體壓痛反跳痛范圍及程度較前減小者視為改善。用藥后癥狀體征無明顯變化者不視為癥狀改善

3　討論

急性闌尾炎為急診常見外科急腹癥，自青年到老年均可發(fā)病，老年患者發(fā)病率較低。但因老年人疼痛感覺遲鈍，身體防御機能減退，主訴癥狀往往不典型，病程隱匿，就診不及時，進展快，壞疽穿孔發(fā)生率高，明確診斷后首要建議急診闌尾切除術。近年來，隨著健康意識的提高，急診CT的普及，老年急性單純性闌尾炎的診斷治療較過去及時，預后有所改善。同時，老年患者常伴有心肺功能不全，手術風險較大，急診就診患者及家屬大多拒絕手術探查。急性闌尾炎的急診非手術治療既可為治療手段，也為手術治療創(chuàng)造有利條件。因而，對老年急性單純性闌尾炎非手術治療效果的重新評估具有臨床意義。目前尚缺乏對老年急性單純性闌尾炎抗炎治療策略的系統(tǒng)評估，本研究旨在評估老年急性單純性闌尾炎非手術的治療效果，觀察厄他培南對老年單純性闌尾炎的臨床抗炎療效。

老年人急性闌尾炎具有其特殊性：①老年人疼痛感覺不敏感、腹壁肌肉薄弱，腹痛癥狀主訴不確切，腹部壓痛反跳痛及肌緊張不明顯；②多半有闌尾糞石改變，急性炎癥腫脹時易出現(xiàn)糞石嵌頓，遠端積膿改變；③全身不同程度動脈硬化，闌尾動脈供血障礙，闌尾炎疾病進展迅速，易出現(xiàn)壞疽穿孔[2]。老年人闌尾炎缺乏特異癥狀體征，多表現(xiàn)為不明原因的腹脹、納差、惡心、嘔吐來診，而化驗指標WBC及NE%變化有時并不明顯，易發(fā)生誤診及漏診[2]。CT對于診斷老年急性闌尾炎具有重要意義，可分辨出闌尾的腫脹增粗、回盲部周圍的散在滲出、盆腔積液。因而老年單純性闌尾炎的診斷依賴右下腹麥氏點壓痛(+)，反跳痛(±)，CT提示闌尾增粗改變直徑≥0.6 cm，周圍未見游離氣體或大量滲出。本研究老年急性闌尾炎病情判斷主要依賴腹部體征及進食變化，出現(xiàn)發(fā)熱腹膜炎體征則判斷治療無效，需行急診手術探查。

有報道,對于成人急性單純性闌尾炎，非手術治療有效率在80%以上[3-5]。急性闌尾炎的非手術治療包括經(jīng)驗性抗菌藥物抗炎治療，以及禁食水、抗炎、抑酸、補液等支持治療，系統(tǒng)應用抗菌藥物治療為非手術治療的核心。多個細菌培養(yǎng)結果表明，急性闌尾炎致病菌多為大腸埃希菌，其次為厭氧菌[6-7]。針對該致病菌引起的抗炎治療方案，過去采用氨芐西林+氨基糖苷+甲硝唑三聯(lián)用藥方案，但因氨基糖苷類藥物的腎毒性，現(xiàn)多為三代頭孢+甲硝唑二聯(lián)用藥所替代，成為臨床腹腔內(nèi)感染的常用抗炎治療方案。三代頭孢+甲硝唑方案為臨床急性闌尾炎一線經(jīng)驗性抗炎治療方式，療效確切[6]。頭孢噻肟為第三代半合成頭孢菌素，抗菌譜覆蓋大腸埃希菌、奇異變形桿菌、克雷伯菌等革蘭陰性桿菌，作用強，療效確切，在臨床中應用廣泛，但其對厭氧菌的抗菌效果較弱，因而針對腹腔感染，經(jīng)常需與甲硝唑聯(lián)合應用。有報道，對于成人急性單純性闌尾炎，頭孢噻肟+甲硝唑抗炎治療與手術治療相比，長期隨訪的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異[6-8]。厄他培南為1-β甲基碳青霉烯類抗生素，抗菌譜廣，覆蓋厭氧菌，對包括產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在內(nèi)的腸桿菌屬具有高度的抗菌活性，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，耐藥率低，肝腎功能影響小，對高齡患者腸桿菌及厭氧菌引起的感染具有良好的效果[1]。Liu等[9-10]研究表明，厄他培南針對大腸埃希菌與厭氧菌的療效及安全性與三代頭孢+甲硝唑相同，其耐藥率更低，適合用于治療復雜腹腔內(nèi)感染。Salminen等[11-12]研究顯示，對于成人急性單純性闌尾炎，使用厄他培南系統(tǒng)抗炎治療的有效率并不低于手術。本研究結果顯示，厄他培南對老年急性單純性闌尾炎的5 d治愈率(28.6%)及總有效率(68.6%)低于上述文獻報道，考慮與老年急性單純性闌尾炎患者身體狀態(tài)較差、免疫力低、感染進展快、易化膿壞疽穿孔等特殊的病理生理特點相關。因此，針對老年急性單純性闌尾炎，仍然建議確診后首選急診闌尾切除術。如患者因為伴發(fā)的疾病較多且狀態(tài)差而不能耐受手術，或患者家屬拒絕接受手術，則可在充分交代病情的情況下暫行非手術治療。

本研究顯示，厄他培南組與頭孢+甲硝唑組療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果表明，對于老年單純性闌尾炎患者，厄他培南的抗炎效果與三代頭孢+甲硝唑效果相近。從年齡≥75歲的高齡患者治療過程來看，厄他培南抗炎效果(有效率58.3%)可能優(yōu)于頭孢+甲硝唑(有效率33.3%)，但因病例數(shù)有限，需進一步研究。相較于頭孢+甲硝唑用藥方案，厄他培南具有如下優(yōu)點：①厄他培南單聯(lián)用藥方案在用藥頻次及方式上更簡易，日1次靜點單聯(lián)用藥在患者的依從性方面可能優(yōu)于三代頭孢+甲硝唑二聯(lián)用藥，適合于急診工作；②碳青霉烯類抗生素過敏人群較小，頭孢過敏人群可在厄他培南試敏陰性的情況下應用；③厄他培南腹腔感染致病菌耐藥率低于三代頭孢+甲硝唑[9]。因而，對于急診就診的老年急性單純性闌尾炎患者，特別是有頭孢菌素過敏史以及入院前應用頭孢菌素抗炎效果不佳者，推薦應用厄他培南進行抗炎治療。

另外，本研究結果發(fā)現(xiàn)，抗炎治療48 h的改善率接近5 d有效率；抗炎治療無效的13例患者中，有10例在24 h內(nèi)病情加重，3例在24～48 h內(nèi)出現(xiàn)病情變化。因而對于急診入院患者，用藥48 h癥狀未見明顯改善者，及時進行剖腹探查可能有助于減少壞疽穿孔及闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究關注急診治療結束前的短期療效。除了中轉(zhuǎn)手術的患者外，5 d非手術治療顯效及有效的患者仍有癥狀反復，需進一步治療。即使短期內(nèi)治愈的患者在1～6個月內(nèi)仍有癥狀復發(fā)的可能[3,13]。因此，對老年急性單純性闌尾炎非手術治療的目的在于避免急診手術，降低手術風險。在炎癥感染控制，一般狀態(tài)恢復后，再尋求手術治療機會。

綜上所述，對于老年特別是年齡≥75歲的高齡急性闌尾炎患者，仍建議首選手術治療。對于拒絕手術或由于身體條件不能耐受手術、病程相對較短、無壞疽穿孔征象的單純性闌尾炎患者，特別是既往有頭孢過敏史或短期應用三代頭孢+甲硝唑抗炎效果不佳的患者，建議應用厄他培南抗炎治療。治療過程中需密切觀察患者癥狀體征的變化，如48 h內(nèi)癥狀未見好轉(zhuǎn)，建議充分交代病情后手術探查。

[1]劉宏博,吳小街.厄他培南治療36例高齡患者腸桿菌科細菌感染[J].中國新藥與臨床雜志,2013,(5):416-418.

[2]柏榮波.老年闌尾炎60例臨床特點分析[J].中國誤診學雜志,2010,(27):6725.

[3]Rocha LL,Rossi FM,Pessoa CM,et al.Antibiotics alone versus appendectomy to treat uncomplicated acute appendicitis in adults:what do meta-analyses say [J].World J Emerg Surg,2015,10:51.

[4]Liu K,Fogg L.Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis:a systematic review and meta-analysis[J].Surgery,2011,150(4):673-683.

[5]Varadhan KK,Neal KR,Lobo DN.Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis:meta-analysis of randomised controlled trials[J].BMJ,2012,344:e2156.

[6]趙軼國,印建中.應用抗生素治療急性單純性闌尾炎的策略及其價值[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2014,(5):715-719.

[7]徐勝勇,于學忠,李毅,等.抗生素和急性闌尾炎預后相關性分析[J].臨床急診雜志,2014,(5):245-248.

[9]Liu PY,Shi ZY,Tung KC,et al.Antimicrobial resistance to cefotaxime and ertapenem in Enterobacteriaceae:the effects of altering clinical breakpoints[J].J Infect Dev Ctries,2014,8(3):289-296.

[10]Bai N,Sun C,Wang J,et al.Ertapenem versus ceftriaxone for the treatment of complicated infections:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Chin Med J (Engl),2014,127(6):1118-1125.

[11]Salminen P,Paajanen H,Rautio T,et al.Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis:the APPAC randomized clinical trial[J].JAMA,2015,313(23):2340-2348.

[12]Paajanen H,Gr?nroos JM,Rautio T,et al.A prospective randomized controlled multicenter trial comparing antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis (APPAC trial)[J].BMC Surg,2013,13:3.

[13]Sallinen V,Tikkinen KA.Antibiotics or appendectomy for acute non-perforated appendicitis-how to interpret the evidence[J].Scand J Surg,2016,105(1):3-4.

Clinical observation on the effect of ertapenem in non-operation therapy for uncomplicated acute appendicitis in elderly patients

LI Chun-fei,FENG Yong

(Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of ertapenem in the non-operative therapy for elderly patients with uncomplicated acute appendicitis.MethodsSeventy elderly patients with uncomplicated acute appendicitis who refused the appendectomy in emergency department of our hospital from March 2014 to March 2016 were randomly divided into two groups.Patients in observation group (n=35) were treated with ertapenem,while patients in control group (n=35) were treated with ceftizoxime and metronidazole.The clinical efficacy of the two groups was evaluated and compared.ResultsThe effective rate of elderly patients with uncomplicated acute appendicitis was 62.9% with the curative rate was 44.3%.The total effective rates of observation group and control groups were 68.6% and 57.1%,and the curative rates were 28.6% and 25.7%,there was no significant difference between the two groups (P>0.05); the total effective rates within 5 d were 68.6% and 57.1%,and the symptom improvement rates were 48.6% and 40.0%,there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionThe clinical efficacy of non-operative treatment for uncomplicated acute appendicitis in elderly patients is lower than appendectomy which is recommended for elderly patients in emergency department.Ertapenem has similar efficacy as ceftizoxime and metronidazole in the treatment of elderly patients with uncomplicated acute appendicitis with the advantage of simpler medication region,lower allergy and tolerance rates.If the elderly patient with uncomplicated acute appendicitis is not suitable for surgery,ertapenem therapy could be used.The patients should accept appendicitis if the condition are not improved within 48 h.

Uncomplicated acute appendicitis;Elderly patient;Ertapenem;Non-operative therapy

2016-02-04

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第十一普通外科病房，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201608018