滕成玲，呂德珍，趙　玉

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右美托咪定在頸椎手術(shù)中的脊髓保護作用

滕成玲，呂德珍，趙玉*

目的探討右美托咪定對頸椎手術(shù)患者的脊髓保護作用及其作用機制。方法選擇2012年11月至2014年12月在我院麻醉科擬在全麻輔助下行頸椎手術(shù)的67例患者，記錄炎性指標(biāo)、生命體征、脊髓功能等。隨機分為觀察組(右美托咪定組，35例)和對照組(生理鹽水組，32例)。比較兩組患者的術(shù)中生命體征、術(shù)前及術(shù)后的炎性指標(biāo)、神經(jīng)元損傷相關(guān)指標(biāo)及脊髓神經(jīng)功能。結(jié)果T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(輸注右美托咪定或生理鹽水前)、T4(拔除喉罩后)時，兩組患者的MAP、HR及CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2(右美托咪定負荷量靜注后15 min)、T3(手術(shù)開始后10 min)時，觀察組MAP高于對照組，HR、CVP低于對照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者的炎性指標(biāo)、脊髓功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d時，觀察組TNF-α、IL-6、CRP、GFAP、NSE及MMP-9水平均低于對照組(P<0.05)。術(shù)后7 d時，觀察組患者JOA評分高于對照組(14.9±3.0 vs.14.0±2.1，P<0.05)。結(jié)論右美托咪定能緩解頸椎術(shù)后脊髓繼發(fā)損傷的程度，具有脊髓保護功能。

右美托咪定；頸椎手術(shù)；脊髓；保護作用

0　引言

脊柱病變常導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根的壓迫，出現(xiàn)自主神經(jīng)、軀體感覺運動等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。目前，手術(shù)為主的綜合治療是脊柱病變的主要治療策略，而解除脊髓壓迫、維持其穩(wěn)定性是主要的手術(shù)目標(biāo)[2]。但手術(shù)及麻醉應(yīng)激、缺血再灌注損傷等因素可導(dǎo)致對脊髓的繼發(fā)性損害，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效及患者預(yù)后[3]。右美托咪定是臨床麻醉中應(yīng)用非常廣泛的鎮(zhèn)靜、止痛藥物，具有顯著的心腦等臟器保護作用[4]，但其對患者的脊髓保護作用尚沒有明確報道，本文就此方面開展研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后施行。收集2012年11月至2014年12月在我院麻醉科擬在全麻輔助下行頸椎手術(shù)的患者的相關(guān)資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①18～ 60歲；②近期無α2受體激動劑使用史；③無心律失常、心功能不全等心臟相關(guān)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴四肢功能障礙或殘疾者；②伴有肝腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病者；③伴顱腦創(chuàng)傷、感染、器質(zhì)性病變或精神障礙者；④伴脊髓損傷的中樞神經(jīng)癥狀。患者均簽署研究知情同意書。

1.2研究方法入組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水。術(shù)前0.5 h肌注0.08 mg/kg鹽酸戊已奎醚，入手術(shù)室后監(jiān)測常規(guī)生命體征。面罩吸氧，靜注0.2 mg/kg依托咪酯、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.05 mg/kg咪達唑侖，患者失去意識后予0.6 mg/kg羅庫溴銨靜注，實施全麻、氣管插管，接麻醉機予機械通氣，容量控制模式，設(shè)定參數(shù)：潮氣量8～10 mg/kg，氧濃度60%，流量2 L/min，呼氣末CO235～45 mmHg。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼、異丙酚靶控輸注，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)持續(xù)輸注。

納入78例患者，其中11例患者因依從性、配合性差等因素而剔除出組。其余67例患者根據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為2組。觀察組35例，術(shù)前予0.6 μg/kg右美托咪定(購自四川國瑞藥業(yè)公司) 15 min內(nèi)靜注，隨后以2.0 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，直至手術(shù)結(jié)束。對照組32例，給予相同劑量的生理鹽水輸注。術(shù)中密切觀察血流動力學(xué)參數(shù)、BIS值等指標(biāo)，評估患者的麻醉深度，并調(diào)整藥物。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)中生命體征監(jiān)測：在不同的時間點，包括T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(輸注右美托咪定或生理鹽水前)、T2(右美托咪定負荷量即單次劑量0.6 μg/kg靜注后15 min)、T3(手術(shù)開始后10 min)、T4(拔除喉罩后)，監(jiān)測并記錄患者的生命體征，包括平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)和心率(HR)。

炎性指標(biāo)檢測：術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d時，在空腹下、清晨抽取外周靜脈血，采用ELISA法檢測白介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及血沉(ESR)。

神經(jīng)元損傷相關(guān)指標(biāo)檢測：術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d時，血樣采集與炎性指標(biāo)相同，采用ELISA法檢測GFAP(神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白)、MMP-9(基質(zhì)金屬蛋白酶-9)和NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)，檢測方法嚴(yán)格遵循試劑說明書。

脊髓神經(jīng)功能評估：于術(shù)前、術(shù)后7 d時采用日本矯形科學(xué)學(xué)會(JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)對脊髓神經(jīng)功能進行評價[5]。

2　結(jié)果

2.1臨床資料兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較(例)

2.2兩組患者各時間點生命體征比較由表2可見，在T0、T1、T4時，兩組患者的MAP、HR及CVP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在T2、T3時，觀察組患者的MAP高于對照組，HR、CVP低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者各項炎性指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)后1 d、3 d時，觀察組TNF-α、IL-6及CRP水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后脊柱功能比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)元損傷相關(guān)指標(biāo)(包括GFAP、NSE、MMP-9)比較見表4。結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后1 d、3 d時，觀察組患者的GFAP、NSE、MMP-9水平均低于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組患者術(shù)前JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(11.6±3.4 vs.11.8±4.0，P>0.05)，而術(shù)后7 d時，觀察組患者JOA評分高于對照組(14.9±3.0 vs.14.0±2.1，P<0.05)。

表2　兩組患者各時間點生命體征比較

注：*與對照組比較，P<0.05

表3　兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性指標(biāo)比較

注：*與對照組比較，P<0.05

表4　兩組患者術(shù)前、術(shù)后脊柱功能相關(guān)指標(biāo)比較(ng/mL)

注：*與對照組比較，P<0.05

3　討論

脊髓繼發(fā)性損傷是頸椎手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，其繼發(fā)性損傷的明確病理機制尚未明確，可能的發(fā)病機制包括術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)元凋亡、鈣內(nèi)流、氨基酸毒性、脊髓微循環(huán)障礙、氧自由基積聚致脂質(zhì)過氧化等因素[6]。右美托咪定是一種新型的特異性及選擇性較高的α2受體激動劑，主要作用于脊髓、腦受體[7]，本研究主要探討其在頸椎手術(shù)中對脊髓的保護作用。

本研究結(jié)果顯示，T0、T1、T4時，兩組術(shù)中生命體征包括MAP、CVP及HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而T2、T3時，兩組各項指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組比較，觀察組患者的MAP、CVP及HR在手術(shù)過程中均比較穩(wěn)定，提示右美托咪定在維持血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定中有積極的意義。術(shù)前、術(shù)后的炎性指標(biāo)比較結(jié)果顯示，在術(shù)后1 d、3 d時，觀察組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平低于對照組，提示右美托咪定能夠顯著抑制患者機體的炎癥反應(yīng)[8]。

目前，已有研究表明，GFAP、MMP-9及NSE是反映中樞神經(jīng)功能損傷的重要和有效的指標(biāo)[9]。其中GFAP是星形膠質(zhì)細胞的標(biāo)志性蛋白，其與髓鞘形成、星形細胞的形態(tài)、功能的維持、血腦屏障完整性的維持、細胞黏附、骨架重組等均有重要關(guān)系，且其能夠通過血脊髓屏障，能夠間接反映腦、脊髓的損傷程度[10]。MMP-9對于血脊髓、血腦屏障完整性的維持有重要意義，在脊髓的繼發(fā)性損傷中發(fā)揮重要作用。研究證實，脊髓損傷時，MMP-9水平明顯升高，且其升高幅度與脊髓損傷的程度呈正相關(guān)[11]。NSE是一種糖酵解過程中的關(guān)鍵酶，為神經(jīng)內(nèi)分泌細胞和神經(jīng)元特有。大量研究已證實，NSE的升高與神經(jīng)系統(tǒng)損傷呈正相關(guān)，且提示預(yù)后不良[12]。本研究比較了兩組患者GFAP、MMP-9及NSE水平，結(jié)果顯示，術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在術(shù)后1 d、3 d時觀察組低于對照組，提示觀察組患者的術(shù)后脊髓損傷程度小于對照組，而術(shù)后7 d的JOA評分結(jié)果同樣證實了上述觀點。結(jié)果表明，右美托咪定能夠在一定程度上緩解術(shù)后脊髓繼發(fā)損傷的程度，其保護機制可能與右美托咪定減輕炎癥反應(yīng)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有關(guān)，但右美托咪定的確切脊髓保護作用及機制還有待進一步的研究探討。

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Analysis of spinal protection of dexmedetomidine during cervical surgery

TENG Cheng-ling,Lü De-zhen,ZHAO Yu*

(Department of Anesthesiology,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,China)

ObjectiveTo discuss the spinal protection of dexmedetomidine for patients with cervical surgery and its mechanisms.MethodsTotally 67 patients undergoing cervical spine surgery under general anesthesia in our hospital from November 2012 to December 2014 were randomly divided into two groups,patients in observation group(n=35) were given dexmedetomidine before the operation,and patients in control group (n=32) received the same amount of normal saline. The intraoperative vital signs,inflammatory indexes,neuron damage correlated indexes and spinal nerve function before and after operation in the two groups were compared. ResultsThere was no significant difference in the levels of MAP,HR and CVP at T0(before anesthesia induction),T1(before the infusion of dexmedetomidine or normal saline) and T4(after removal laryngeal mask) between the two groups (P>0.05);the MAP in observation group was higher than that of control group at T2(15 min after infusion of loading dexmedetomidine) and T3(10 min after the beginning of operation),and the levels of HR and CVP were lower. No significant difference was observed in the inflammatory indexes and spinal cord function between the two groups preoperatively (P>0.05);the levels of TNF-α,IL-6,CRP,GFAP,NSE and MMP-9 in observation group were lower than those of control group at 1 d and 3 d after the surgery (P<0.05). The JOA score in observation group was higher than that of control group at 7 d after the surgery (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine can alleviate the degree of secondary spinal cord injury after cervical surgery and protect the spinal cord function.

Dexmedetomidine;Cervical surgery;Spinal cord;Protection effect

2015-12-15

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，南京 210002

10.14053/j.cnki.ppcr.201608012